Нужен образец заполненной выписки из амбулаторной карты для ЭКО

Добрый день! Репродуктолог дал направление на ЭКО, сказал, что нужно взять форму 27 у гинеколога (заполненную гинекологом по месту жительства) и к нему. Гинеколог дала чистую форму, а заполнять сказала самой. Кто заполнял, боюсь, что неправильно заполню. Киньте, пожалуйста, образец заполненной выписки из амбулаторной карты. Спасибо. 🌸