Какое значение имеет бережная работа с менструальным циклом.
Когда речь заходит о трудностях с зачатием, разговор довольно быстро начинает вращаться вокруг цифр. АМГ, количество антральных фолликулов на УЗИ, ФСГ, количество полученных ооцитов, процент оплодотворения, число бластоцист. И если какая-то из этих цифр оказывается ниже ожидаемой, женщина очень легко попадает в пространство, где главным становится слово «успеть». Успеть сделать ещё один анализ, успеть начать стимуляцию, успеть получить побольше яйцеклеток, успеть заморозить эмбрионы, пока, как ей объясняют, «ещё есть что брать».
Я хорошо знаю это состояние не только из опыта других женщин. В моей собственной репродуктивной истории тоже был момент, когда, исходя из результатов обследований, мне сказали, что пора торопиться и всерьёз рассматривать ЭКО. Именно тогда я стала гораздо глубже разбираться сначала в том, что вообще означает так называемый овариальный резерв, а затем — в том, что происходит с самим циклом задолго до того, как женщина оказывается в кабинете репродуктолога и получает первый укол гонадотропинов.
Из этой работы вырос довольно простой вопрос. Если конечная цель заключается не в том, чтобы получить на пункции красивую цифру — десять, двенадцать или пятнадцать ооцитов, — а в том, чтобы в итоге появился ребёнок, почему так много внимания уделяется количеству фолликулов во время нескольких дней стимуляции и зачастую гораздо меньше — тому, что происходило с репродуктивной системой женщины в месяцы, а иногда и годы до неё? Этот вопрос легко понять неправильно. Я совершенно не хочу сказать, что стимуляция яичников бессмысленна или что женщине достаточно «наладить цикл», чтобы гарантированно решить трудности с зачатием. При этом и ЭКО не решает гарантировано трудности с зачатием. Но мой вопрос в другом: не слишком ли быстро мы иногда переходим к воздействию на яичники, не попытавшись сначала понять систему, частью которой они являются?
При этом сама логика стимуляции имеет вполне понятное статистическое основание: чем больше ооцитов удаётся получить в определённых пределах, тем выше вероятность того, что среди них окажется тот, который сможет пройти весь путь от оплодотворения до развивающегося эмбриона и рождения ребёнка. Именно поэтому контролируемая стимуляция и существует как метод. Она позволяет поддержать рост нескольких фолликулов из одной доступной когорты вместо того, чтобы, как обычно происходит в естественном цикле, один стал доминантным, а остальные подверглись атрезии. Но увеличение количества и изменение качества — совсем не одно и то же. Это различие становится особенно заметным тогда, когда женщина проходит стимуляцию и впервые видит лабораторную сторону человеческой репродукции. Было получено, например, двенадцать ооцитов. Но зрелыми оказались девять. Оплодотворились шесть. До стадии бластоцисты дошли две. Иногда — ни одной. Иногда бластоцисты есть, но после генетического тестирования среди них не оказывается эуплоидных. Иногда переносится прекрасный по морфологии эмбрион, но беременность не наступает или не завершается рождением ребёнка.
То, что в естественном цикле почти полностью скрыто от нашего взгляда, в ЭКО становится видимым буквально по дням. И именно поэтому я бы очень осторожно относилась к выражению «получили десять хороших яйцеклеток». Мы можем получить десять ооцитов. Но их зрелость, способность нормально оплодотвориться и продолжить развитие, сформировать бластоцисту, имплантироваться и в конечном итоге привести к рождению ребёнка — это уже совершенно другой вопрос.
Отдельный вопрос — может ли сам режим стимуляции влиять на характеристики получаемых ооцитов и эмбрионов. Некоторые более ранние исследования давали основания его задавать, однако современные данные не позволяют свести эту связь к простой формуле «больше гонадотропинов — хуже яйцеклетки». Поэтому в этой статье я не буду приписывать стимуляции ухудшение их «качества». Для такого вывода оснований недостаточно.
Для меня, однако, ещё интереснее другое. Сама стимуляция начинается довольно поздно в истории того фолликула, содержимое которого через несколько дней окажется на конце пункционной иглы. Когда женщина начинает стимуляцию, может возникнуть ощущение, будто именно сейчас её яичники приступают к производству тех десяти или пятнадцати яйцеклеток, которые затем будут получены при пункции. Но биологически это не так.
Фолликулогенез — очень длительный процесс. Яйцеклетка не начинает свою историю вместе с протоколом ЭКО. Фолликул, из которого она будет получена, проходит длительный путь развития задолго до начала стимуляции. По классическим морфометрическим моделям человеческого фолликулогенеза, после выхода покоящегося фолликула в фазу роста требуется несколько месяцев, чтобы он достиг преантральной стадии размером около 0,15 мм. И даже после этого ему требуется ещё примерно 70 дней, чтобы вырасти приблизительно до 2 мм — стадии, на которой фолликул только приближается к той части своего развития, где его дальнейший рост становится всё более чувствительным к циклическим изменениям ФСГ. В более ранних морфометрических моделях Gougeon путь от преантрального фолликула размером около 0,15 мм до предовуляторной стадии оценивался примерно в 85 дней.
И даже эта оценка охватывает далеко не всю историю фолликула. Именно поэтому мне не нравится популярная фраза о том, что «яйцеклетка созревает за 90 дней». Она создаёт слишком простую и почти механическую картину. Как будто можно отсчитать три месяца, принять определённый набор добавок и получить совершенно новую яйцеклетку другого качества. Но это не так. И уж точно этот самый фолликул, из которого будет получен ооцит в конкретном цикле, имеет гораздо более длинную биологическую историю, чем десять или двенадцать дней стимуляции.
Часть 3. Количество - это стратегия вероятности. Мне кажется, именно здесь особенно важно повторить, что на самом деле делает стимуляция. Она не создаёт десять совершенно новых яйцеклеток вместо одной. Во время естественного цикла в росте уже находится группа фолликулов. Из доступной антральной когорты обычно формируется доминантный фолликул, который продолжает рост при изменении уровня ФСГ, тогда как остальные останавливаются и подвергаются атрезии. Экзогенный ФСГ позволяет поддержать рост большего числа фолликулов этой когорты. Поэтому сама идея получить десять ооцитов вместо одного вовсе не является физиологическим абсурдом. Наоборот, она использует ту популяцию фолликулов, которая уже существует. Но логика этой стратегии именно вероятностная.
Если не каждый ооцит окажется зрелым, не каждый зрелый оплодотворится, не каждый эмбрион станет бластоцистой и не каждая бластоциста приведёт к рождению ребёнка, получение большего количества исходных клеток увеличивает вероятность пройти последовательные этапы отбора. Но это совсем не то же самое, что улучшить внутреннюю компетентность каждой из этих клеток. И потому мне кажется таким важным различать две задачи: увеличить число доступных ооцитов и понять, существуют ли изменяемые факторы, которые могут иметь значение для репродуктивной функции конкретной женщины.
Иногда очевидного изменяемого физиологического фактора мы просто не находим. А иногда предел проходит там, где заканчиваются возможности наших измерений. У женщины, казалось бы, регулярная овуляция, нет очевидного нарушения цикла, достаточное питание, нет энергетического дефицита, фонового стресса, мужской фактор исследован в том числе - и всё равно ребёнок не рождается. Тогда медицина действительно сталкивается с пределами того, что можно объяснить анализами.
И вот здесь мне становится особенно интересно то, что анализами измерить невозможно. Не потому, что за каждой необъяснимой репродуктивной трудностью обязательно должна скрываться психологическая травма. И тем более не потому, что женщине нужно найти в себе очередную «непроработанную проблему», чтобы наконец заслужить беременность. Но признать физиологию - ещё не значит сказать всё о женщине. Репродуктивная система не существует в вакууме, отдельно от мозга и нервной системы, от прожитого опыта, отношений, памяти, представлений о себе и собственного ощущения безопасности.
Именно поэтому в своей работе с менструальным циклом я всё чаще возвращаюсь не только к вопросу о том, как женщина менструирует сегодня, но и к гораздо более раннему вопросу: как вообще началась её собственная история менструации? Каким было её менархе? Ждала ли она первой менструации как естественного перехода в новую часть своей жизни - или кровь появилась внезапно и принесла испуг, стыд, ощущение, что теперь с телом происходит что-то неприятное, что нужно скрывать? Что сказала ей тогда мама? Было ли вообще кому объяснить происходящее? Звучали ли вокруг неё слова «грязно», «нечисто», «терпи», «теперь можешь забеременеть - будь осторожна»? Стало ли взрослеющее женское тело чем-то, чему можно доверять, или с самого начала оно оказалось источником опасности, боли, неудобства и необходимости постоянного контроля?
А дальше к этой первой истории могли присоединяться другие. Болезненные менструации, которые предлагалось просто терпеть или из месяца в месяц снимать обезболивающими, не особенно задаваясь вопросом, почему девушке/ женщине настолько больно. Первый гинекологический осмотр. Страх беременности. Нежелательная беременность или её прерывание. Потеря. Тяжёлый опыт родов. Слова врачей о «плохих яичниках», «стареющих яйцеклетках» или теле, которое «не справляется». Опыт длительного лечения бесплодия, когда каждый новый цикл постепенно перестаёт быть частью собственной жизни и превращается в очередной медицинский отчёт: сколько фолликулов, какой эндометрий, была ли овуляция, получилось или опять нет.
Всё это не даёт нам права провести прямую стрелку: эта история произошла - поэтому беременность не наступает. Такой причинности мы установить не можем. Но мне кажется столь же странным предполагать, что многолетняя история отношений женщины с собственным циклом вообще не заслуживает внимания только потому, что её невозможно увидеть в медицинских анализах.
Именно из этого выросла большая часть моей работы, которую я называю «Возвращение к женской цикличности». Для меня это вовсе не означает научиться радоваться каждому кровотечению или убедить себя, что менструация прекрасна. Это скорее возвращение к собственной репродуктивной истории и возможность наконец заметить, какие отношения с женским телом складывались годами: где в них появился страх, где стыд и недоверие. В какой момент тело впервые стало чем-то, что необходимо исправлять и контролировать, а менструация превратилась из естественного телесного процесса в ежемесячное доказательство того, что «со мной опять что-то не так».
Иногда в этой работе мы возвращаемся к самому менархе. Иногда - к семейным представлениям о женском теле, беременности и родах. Иногда - к первому медицинскому опыту. Иногда обнаруживается репродуктивная потеря, которой когда-то практически не было позволено стать потерей. Иногда женщина впервые замечает, насколько вся её репродуктивная жизнь оказалась построена вокруг контроля над телом: сначала не забеременеть, затем забеременеть вовремя, затем овулировать правильно, иметь «правильный» АМГ, нужное количество фолликулов и хороший эндометрий.
И здесь бережная работа с циклом становится для меня чем-то гораздо большим, чем попытка добиться определённой длины лютеальной фазы и оптимальной овуляции. Она становится возможностью снова почувствовать то, что много лет рассматривалось преимущественно через показатели и диагнозы. Потому что невозможно по-настоящему исследовать отношения женщины со своим циклом, оставив за дверью историю того, как она вообще научилась относиться к своему женскому телу.