Какое значение имеет бережная работа с менструальным циклом.
Когда речь заходит о трудностях с зачатием, разговор довольно быстро начинает вращаться вокруг цифр. АМГ, количество антральных фолликулов на УЗИ, ФСГ, количество полученных ооцитов, процент оплодотворения, число бластоцист. И если какая-то из этих цифр оказывается ниже ожидаемой, женщина очень легко попадает в пространство, где главным становится слово «успеть». Успеть сделать ещё один анализ, успеть начать стимуляцию, успеть получить побольше яйцеклеток, успеть заморозить эмбрионы, пока, как ей объясняют, «ещё есть что брать».
Я хорошо знаю это состояние не только из опыта других женщин. В моей собственной репродуктивной истории тоже был момент, когда, исходя из результатов обследований, мне сказали, что пора торопиться и всерьёз рассматривать ЭКО. Именно тогда я стала гораздо глубже разбираться сначала в том, что вообще означает так называемый овариальный резерв, а затем — в том, что происходит с самим циклом задолго до того, как женщина оказывается в кабинете репродуктолога и получает первый укол гонадотропинов.
Из этой работы вырос довольно простой вопрос. Если конечная цель заключается не в том, чтобы получить на пункции красивую цифру — десять, двенадцать или пятнадцать ооцитов, — а в том, чтобы в итоге появился ребёнок, почему так много внимания уделяется количеству фолликулов во время нескольких дней стимуляции и зачастую гораздо меньше — тому, что происходило с репродуктивной системой женщины в месяцы, а иногда и годы до неё? Этот вопрос легко понять неправильно. Я совершенно не хочу сказать, что стимуляция яичников бессмысленна или что женщине достаточно «наладить цикл», чтобы гарантированно решить трудности с зачатием. При этом и ЭКО не решает гарантировано трудности с зачатием. Но мой вопрос в другом: не слишком ли быстро мы иногда переходим к воздействию на яичники, не попытавшись сначала понять систему, частью которой они являются?
При этом сама логика стимуляции имеет вполне понятное статистическое основание: чем больше ооцитов удаётся получить в определённых пределах, тем выше вероятность того, что среди них окажется тот, который сможет пройти весь путь от оплодотворения до развивающегося эмбриона и рождения ребёнка. Именно поэтому контролируемая стимуляция и существует как метод. Она позволяет поддержать рост нескольких фолликулов из одной доступной когорты вместо того, чтобы, как обычно происходит в естественном цикле, один стал доминантным, а остальные подверглись атрезии. Но увеличение количества и изменение качества — совсем не одно и то же. Это различие становится особенно заметным тогда, когда женщина проходит стимуляцию и впервые видит лабораторную сторону человеческой репродукции. Было получено, например, двенадцать ооцитов. Но зрелыми оказались девять. Оплодотворились шесть. До стадии бластоцисты дошли две. Иногда — ни одной. Иногда бластоцисты есть, но после генетического тестирования среди них не оказывается эуплоидных. Иногда переносится прекрасный по морфологии эмбрион, но беременность не наступает или не завершается рождением ребёнка.
То, что в естественном цикле почти полностью скрыто от нашего взгляда, в ЭКО становится видимым буквально по дням. И именно поэтому я бы очень осторожно относилась к выражению «получили десять хороших яйцеклеток». Мы можем получить десять ооцитов. Но их зрелость, способность нормально оплодотвориться и продолжить развитие, сформировать бластоцисту, имплантироваться и в конечном итоге привести к рождению ребёнка — это уже совершенно другой вопрос.
Отдельный вопрос — может ли сам режим стимуляции влиять на характеристики получаемых ооцитов и эмбрионов. Некоторые более ранние исследования давали основания его задавать, однако современные данные не позволяют свести эту связь к простой формуле «больше гонадотропинов — хуже яйцеклетки». Поэтому в этой статье я не буду приписывать стимуляции ухудшение их «качества». Для такого вывода оснований недостаточно.
Для меня, однако, ещё интереснее другое. Сама стимуляция начинается довольно поздно в истории того фолликула, содержимое которого через несколько дней окажется на конце пункционной иглы. Когда женщина начинает стимуляцию, может возникнуть ощущение, будто именно сейчас её яичники приступают к производству тех десяти или пятнадцати яйцеклеток, которые затем будут получены при пункции. Но биологически это не так.
Фолликулогенез — очень длительный процесс. Яйцеклетка не начинает свою историю вместе с протоколом ЭКО. Фолликул, из которого она будет получена, проходит длительный путь развития задолго до начала стимуляции. По классическим морфометрическим моделям человеческого фолликулогенеза, после выхода покоящегося фолликула в фазу роста требуется несколько месяцев, чтобы он достиг преантральной стадии размером около 0,15 мм. И даже после этого ему требуется ещё примерно 70 дней, чтобы вырасти приблизительно до 2 мм — стадии, на которой фолликул только приближается к той части своего развития, где его дальнейший рост становится всё более чувствительным к циклическим изменениям ФСГ. В более ранних морфометрических моделях Gougeon путь от преантрального фолликула размером около 0,15 мм до предовуляторной стадии оценивался примерно в 85 дней.
И даже эта оценка охватывает далеко не всю историю фолликула. Именно поэтому мне не нравится популярная фраза о том, что «яйцеклетка созревает за 90 дней». Она создаёт слишком простую и почти механическую картину. Как будто можно отсчитать три месяца, принять определённый набор добавок и получить совершенно новую яйцеклетку другого качества. Но это не так. И уж точно этот самый фолликул, из которого будет получен ооцит в конкретном цикле, имеет гораздо более длинную биологическую историю, чем десять или двенадцать дней стимуляции.
Часть 5. И именно поэтому я бы не стала обещать женщине, что работа с циклом сделает её яйцеклетки «качественными» или приведёт гарантированно к рождению ребёнка. Но я точно так же не стала бы путать технологическую возможность получить, рассмотреть, культивировать и генетически исследовать эмбрион со способностью полностью предсказать его биологическую судьбу.
Знание о собственном цикле даёт нам информацию о системе, внутри которой происходит весь этот процесс. Для меня этого уже достаточно, чтобы перестать относиться к нему как к чему-то второстепенному.
Что тогда значит «подготовиться к зачатию»?
Наверное, не купить три месяца дорогих банок с обещанием улучшить яйцеклетки. И не пытаться любой ценой довести цикл до идеальной длины лютеальной фазы. И не объявлять ЭКО поражением организма. Подготовиться - это прежде всего разобраться, что известно именно о Вашей репродуктивной системе, а что просто было выведено из статистической таблицы.
А дальше решение остаётся за самой женщиной. Мне гораздо важнее другое: чтобы оно принималось из более глубокого понимания собственной репродуктивной истории, возможностей своего тела и границ тех технологий, которые ей предлагают, а не из ощущения, что отдельные части тела дефективны и имеют некий заранее определённый срок годности, который можно вычислить просто по количеству прожитых лет. Мне кажется, это принципиально разное внутреннее положение. Потому что технология действительно умеет многое. Но она не отменяет всей биологии, которая была до неё.
Потому что яичник - не отдельный орган, который можно включить на десять дней повышенной мощности и рассматривать вне всего остального организма. Фолликул имеет свою историю. Цикл имеет свою историю. Женщина имеет свою историю.
И, возможно, прежде чем пытаться получить из этой истории как можно больше клеток, стоит сначала попробовать её прочитать.
Список источников исследований могу прислать по запросу. Не разрешают публиковать ссылки.