Преждевременные роды

Идеальным считается рождение малыша на 39 ‒ 40 неделе. Однако в 70% случаев младенцы рождаются в период от 34 до 37 недель, 15% — в 28 ‒ 31, а 5% — в 28 недель. В статье поговорим о патологии: кто в зоне риска, какие угрозы для мамы и малыша несут ранние роды и как доносить кроху до безопасного срока.

Что такое преждевременные роды

Досрочным считают появление на свет малыша весом более 0,5 кг с 22 по 37 неделю. По статистике по всему миру недоношенными рождается 15 млн деток.

В нашей стране до 2012 года регистрировали младенцев, которые появились на свет на сроке 28 недель, а всех рожденных ранее — спустя неделю. Развитие акушерства позволило выхаживать критично недоношенных деток и повысило статистику их выживаемости.

Кто в группе риска

Любая женщина в положении может родить раньше времени. У некоторых будущих мам шансы преждевременных родов выше. В зону риска входят беременные:

• моложе 17 и старше 35 лет;
• вынашивают более одного плода;
• имеют особенности строения матки или ее шейки;
• употребляют вредные вещества — наркотики, спиртное, курят;
• имеют тяжелые физические нагрузки;
• имеют опыт преждевременных родов;
• работают на вредном производстве;
• подвергаются сексуальному, эмоциональному насилию, стрессам, психическим нагрузкам.

В зоне риска будущие мамы, которые не стали на учет в период вынашивания или игнорируют УЗИ, скрининги, лабораторные исследования.

Угроза ранних преждевременных родов чаще встречаются при диагнозах: сахарный диабет, анемия, гипертония, мочеполовые инфекции, гипотиреоз, проблемы с весом до зачатия (дефицит или ожирение), тромбофилия, влагалищные кровотечения. Есть риск и при зачатии путем ЭКО, при врожденных пороках развития плода.

Если женщина ранее рожала дитя досрочно, шансы преждевременных родов сохраняются и при последующих беременностях. То же касается и веса крохи: если первенец появился на свет с дефицитом массы тела, то и его брат или сестра может быть маловесным.

Факторы риска

Врачи указывают на ряд факторов, которые имеют место задолго до зачатия дитя. К ним относятся:

1. Гинекологические заболевания, перенесенные в детском или подростковом возрасте;
2. Раннее начало интимной жизни;
3. Наследственный фактор;
4. Патологии предыдущей беременности: гестоз, фетоплацентарная недостаточность, преждевременные роды;
5. Чрезмерное растяжение матки при многоплодной беременности, многоводии;
6. Угроза выкидыша на ранних сроках.

Еще один фактор риска — хирургическое вмешательство или травмы органов брюшной полости в период вынашивания.

Опасность преждевременных родов на разных сроках

Появление дитя на свет раньше времени имеет много негативных последствий для него. Это зависит от триместра, в каком завершилась беременность.

Самое тяжелое последствие — смерть младенца. При ранних преждевременных родах в период 22 ‒ 24 недели угроза самая высокая — погибает до 80% младенцев. Это происходит на фоне внутричерепного кровоизлияния 3 ‒ 4 степени, сердечно-легочной недостаточности, внутриутробной инфекции плода.

Среди рожденных в период 25 ‒ 26 недель погибает 40% младенцев, в 27 ‒ 28 — около 20%, в 29 ‒ 32 — не более 10%, а в 33 ‒ 34 — в опасности 2% новорожденных.

Современная медицина способна обеспечить недоношенному младенцу уход и спасти ему жизнь. Но гарантировать полноценную здоровую жизнь не может никто. Такому ребенку впоследствии могут поставить неутешительные диагнозы: ДЦП, умственная отсталость, ретинопатию недоношенных. Он может страдать всю жизнь от проблем с пищеварительной и дыхательной системами, нарушением зрения, слуха, задержкой психического и физического развития. Диагнозы подразумевают инвалидизацию.

Для роженицы преждевременные роды обычно не опасны. Без сопутствующих патологий организму мамы без разницы, на каком сроке рождается дитя. Имеются только психологические проблемы: стресс, страх и переживания за малыша. Маме лучше настроиться, что ее дитя при сильной недоношенности заберут в палату интенсивной терапии для выхаживания, поэтому увидит она его не сразу.

Новоиспеченная мама нуждается в реабилитации. Терапию назначают, в зависимости от причины патологии: комплекс витаминов, антиоксиданты, гормоны.

Чем опасны преждевременные роды

Младенцы незрелые: их тело покрыто большим количеством сыровидной смазки, наблюдается дефицит подкожной жировой клетчатки, мало волосиков на голове и пушка на теле, хрящики на ушах и носике мягкие, ноготки не заходят за кончики пальцев, пупочек расположен ближе к лобку.

У малышей дефицит массы тела. В зависимости от веса крохи, различают 4 степени недоношенности: при 1 степени младенец весит от 2500 до 2001 г, 2-й — от 2000 до 1500 г, 3-й — от 1500 до 1001 г, 4-й — 1000 г и ниже.

Не завершено развитие половых органов: яички у мальчиков не опущены в мошонку, а у девочек большие половые губы не закрывают малые и клитор.

У деток незрелые легкие. Они не могут адекватно дышать — часто им нужна помощь. Крик слабый. Имеются проблемы и с пищеварением. Организм не может усвоить все компоненты из маминого молока.

Внеутробная жизнь для деток становится сильным стрессом. Справиться с ним трудно. Они плохо противостоят инфекциям, быстро теряют тепло, терморегуляция нарушена. Подвержены кровоизлияниям на фоне хрупких сосудов. Особенно опасны кровоизлияния в шейный отдел спинного мозга и желудочки головного мозга.

Среди осложнений преждевременных родов — внутричерепные кровоизлияния, асфиксия, задержки внутриутробного развития.

Виды преждевременных родов

Принято несколько классификаций. Рассмотрим их.

1. По сроку: критично ранние — до 28 недели, существенно ранние — на сроке от 28 до 32 недель, умеренно ранние или поздние — на сроке от 32 до 37 недель;
2. По механизму наступления: индуцированные и спонтанные. Индуцированные вызывают искусственно по медпоказаниям. Встречаются в 40% случаев. Спонтанные в 60% случаев начинаются со схваток, в 40% — с разрыва плодных оболочек;
3. По характеру протекания: спонтанные, с регулярной родовой деятельностью, без нее и искусственно спровоцированные. В 80% случаев преждевременные роды начинаются спонтанно. При этом плодный пузырь может быть целым — и тогда схватки регулярные, нарастают. Или могут излиться околоплодные воды, родовая активность хаотичная. По медицинским показаниям роды на раннем сроке могут вызвать искусственно. Например, при опасности жизни матери, внутриутробной гибели плода или пороках, которые несовместимы с жизнью;
4. По симптомам: угрожающие, начинающиеся и начавшиеся. При угрожающих ранних преждевременных родах болит низ живота и поясница, повышается тонус. Ее шейка остается без изменений, наружный зев закрыт. При начинающемся процессе появляются боли в нижней части живота. Могут начаться регулярные схватки. Шейка сглаживается или укорачивается. Главный симптом начавшихся преждевременных родов — регулярная родовая деятельность. Шейка открывается на 2 ‒ 3 см, происходит это быстро.

У 40% рожениц отходят воды, 35% родили стремительно и быстро. Активная фаза длится меньше, чем при появлении младенца в срок. Схватки монотонные, продолжительные и болезненные, паузы между ними небольшие.

Причины преждевременных родов

Врачи указывают на основные причины патологии:

1. Ранняя активность эндокринной системы плода;
2. Инфекции и воспалительные процессы — уреаплазмоз, микоплазмоз, пиелонефрит, бактериальный вагиноз. Они провоцируют выработку простагландинов. Гормоны воздействуют на маточную мускулатуру — вызывают схватки и преждевременные роды;
3. Плацентарные кровотечения. Они возникают при неправильном предлежании или отслойке. Ситуация серьезная, есть угроза жизни матери. Поэтому при предлежании показана госпитализация;
4. Слабость шейки. В 20% случаев приводит к преждевременным родам. Сюда относятся и такие факторы: перерыв между текущим и предыдущим вынашиванием — менее 2-х лет, женщина ожидает 4 ребенка и более;
5. Истмико-цервикальная недостаточность. Шейка раскрывается сама — происходит выкидыш или преждевременные роды. Возможно раскрытие механическим путем — при выскабливании после выкидыша, ЭКО, аборта;
6. Патологии со стороны малыша — внутриутробное инфицирование, пороки развития внутренних органов.

Хронические недуги, стоматологические проблемы, перенесенная ангина, состояние здоровья в период вынашивания, генетический фактор — все это общие причины раннего родоразрешения. Иногда ее невозможно определить. Хотя это важно для разработки эффективных средств профилактики патологии.

Симптомы преждевременных родов

Перечислим признаки, по которым вы можете заподозрить, что малыш торопится появиться на свет раньше времени.

Спазмы над лобком. Они похожи на боль при месячных.

Боль, давление и дискомфорт в области гениталий, бедер, таза. В области поясницы возникает тупая боль.

Ощущение пресса, давления в спине.

Диарея, спазмы и боль в кишечнике.

Выделения из влагалища — они усиливаются. Могут быть водянистыми, розовыми, коричневыми, кровянистыми.

Схватки разной степени интенсивности. Прикоснитесь к животу кончиками пальцев — почувствуете сжатие и расслабление матки. Насчитали более 4 схваток за 60 минут? Вызывайте скорую помощь — вам нужен срочный осмотр акушера.

Опасность представляют и такие симптомы: внезапное нарушение зрения, вспышки и «мушки» перед глазами, непрекращающаяся мигрень, отек лица или рук, температура 38º С и выше, болезненное мочеиспускание, травма живота, снижение активности плода в 3 триместре (менее 10 движений за 12 часов).

Любые из перечисленных симптомов свидетельствуют о риске преждевременных родов. Обратитесь за медицинской помощью.

Диагностика преждевременных родов

Включает несколько этапов.

Трансвагинальное УЗИ. Измеряют длину шейки, определяют фибронектин плода — своего рода «биологический клей», который связывает плодный мешок со слизистой матки.

Гинекологический осмотр. Позволяет оценить степень раскрытия шейки, ее длину.

Экспресс-тест для определения фосфорилированного протеина-1. Тест определяет возможность преждевременных родов. В дальнейшем это позволяет предотвратить ятрогенные осложнения.

При диагностике оценивают 2 параметра:

1. Регулярность схваток;
2. Изменения шейки — укорочение и сглаживание. Информативный метод. Например, при длине шейки 3 см риск преждевременных родов в ближайшую неделю составляет 1%. Пациентку не оформляют в стационар, опасность ей и плоду не грозит.

Дифференциальная диагностика

Ее цель — правильно поставить диагноз. Раннее рождение крохи сопровождается спазмами внизу живота, диареей, болями в области поясницы. Эти же симптомы характерны для других состояний: аппендицита, колита, цистита, пиелонефрита.

При жалобе на боль в низу живота пациентку осматривают на предмет состоятельности рубца после предыдущего кесарева сечения, например. При повышении температуры — исключают грипп, ангину, вирусную инфекцию.

Постановка диагноза

Преждевременные роды констатируют, опираясь на клиническую картину. Врачи руководствуются такими маркерами.

Первый — длина шейки — менее 2 ‒ 2,5 см.

Второй — определение фосфорилированного протеина-1.

Третий — регулярность схваток. За 20 минут их должно быть минимум 4.

Четвертый — изменения шейки в динамике.

Пятый — оценка степени зрелости шейки. Определяют по уровню ПСИФР-1 в цервикальном канале.

Обычно процесс начинается стремительно, внезапно и интенсивно.

Лечение при преждевременных родах

Цель — снизить тонус миометрия, уменьшить маточные сокращения. Это достигают путем блокирования окситоциновых рецепторов — именно гормон окситоцин запускает процесс рождения.

Такими антагонистами окситоциновых рецепторов являются токолитики. Один из современных представителей этой группы препаратов — атозибан.

Средство эффективно, но имеет противопоказания. Запрещено проводить лечение беременным на сроке менее 24 и более 33 недель, при маточном кровотечении, задержке роста, дистрессе или внутриутробной гибели плода, тяжелой форме преэклампсии, при разрыве плодной оболочки после 30 недели, предлежании плаценты или ее отслойке.

5 этапов ведения преждевременных родов

Этап первый — прогнозирование их наступления. Зависит от ситуации: процесс начинается, начался или речь идет о его угрозе.

Этап второй — профилактика респираторного дистресс синдрома у дитя. Врачи стимулируют созревание легких. Применяют средства из группы глюкокортикоидов.

Этап третий — пролонгирование беременности. Врачи стараются отсрочить преждевременные роды — дать время легким малыша и плаценте созреть. Для этого применяют токолитики — они угнетают сократительную деятельность матки. Обычно проводят профилактику — проводят токолиз до схваток. При начавшихся терапия малоэффективна. Продолжительность лечения — максимум 48 часов.

Этап четвертый — подготовка к рождению недоношенного младенца. Роженицу переводят в стационар более высокого уровня. Физиология преждевременных родов не отличается от рождения дитя в срок. Но от врачей требуется пристальное внимание для минимизации осложнений для мамы и крохи.

Этап пятый — профилактика инфекций и их осложнений. В зоне риска — роженицы, у которых отошли воды. Если пациентка рожает на сроке до 34 недели, ей могут проколоть курсом дексаметазон. Он ускоряет созревание плаценты и внутренних органов крохи, снижает риск осложнений.

Последовательность действий акушера

При оформлении пациентки с преждевременными родами врач знакомится с обменной картой, изучает общий, гинекологический и инфекционный анамнез, результаты обследований. Выясняет жалобы и оценивает состояние роженицы. Осматривает ее, измеряет частоту пульса и дыхания, температуру, давление, окружность живота и высоту стояния матки.

Уточняет данные о плоде: шевелениях, измеряет ЧСС посредством аускультации — прослушивания сердца через живот мамы через прибор. Для оценки состояния крохи врач выполняет кардиотокографию. Аппарат регистрирует частоту сердечных сокращений.

Проводится УЗИ для оценки состояния дитя и органов мамы.

Проводится гинекологический осмотр: при целых плодных оболочках — наружный, при их разрыве — внутренний. Это необходимо для определения положения и позиции ребенка, оценки степени раскрытия.

Проводят лабораторное обследование. Берут мазок из влагалища: посев на β-гемолитический стрептококк, бакпосев, берут кровь и мочу на общий анализ.

По результатам обследования акушер подтверждает или опровергает преждевременные роды, их стадию.

Будущую маму информируют о ее состоянии, прогнозах для дитя. При малейшей возможности стараются пролонгировать беременность. Если дитя готово появиться на свет в ближайшее время, врач определяет тактику помощи, согласовывает с роженицей вопрос обезболивания.

При отсутствии показаний к кесареву сечению рожают естественным путем. Это оптимальный способ — он менее травматичен для младенца. Щадящий подход — то, что необходимо слабенькому новорожденному.

Правила помощи при преждевременных родах

Роженице оказывают непрерывную психологическую поддержку. Описывают сложившуюся акушерскую ситуацию.

При головном предлежании рожают естественным путем.

При тазовом — учитывают клинические показания. Кесарево сечение — не единственно эффективный метод в этом случае. Прогнозы для недоношенного дитя операция не улучшает, а на организм мамы дополнительную нагрузку оказывает: повышает инфицирование, заболеваемость, осложнения.

При ножном предлежании делают только кесарево сечение.

С аккуратностью подбирают обезболивание. Избегают опиаты — они угнетают дыхательный центр, что опасно для недоношенного крохи.

При рождении малыша до 34 недели запрещена вакуумная аспирация. Она повышает риск неонатальной заболеваемости. Дозированно проводят эпизиотомию, выходные щипцы для рождения головки и эпидуральную анестезию.

Пуповину пережимают минимум через 1 минуту после появления малютки на свет. Такая тактика уменьшает частоту внутрижелудочковых кровоизлияний при недоношенной беременности до 37 недель гестации.

Контролируют состояние крохи. КТГ делают каждый час по 40 минут, аускультацию — периодически.

Общие рекомендации по профилактике

О ней нужно задуматься с первого триместра. Хотите доносить малыша — придерживайтесь советов гинекологов.

1. Заботьтесь о себе. Отдыхайте, избегайте нервных перегрузок. Спите минимум 7 часов;
2. Хорошо кушайте. Употребляйте богатую витаминами пищу, исключите из рациона фастфуд, жирные, жареные, острые и соленые блюда. Откажитесь от кофе и крепкого чая;
3. Соблюдайте питьевой режим. Старайтесь не испытывать жажду — пейте воду каждые 2 часа. Не хотите — не заставляйте себя;
4. Исключите физические нагрузки. Активные тренировки, тяжелый труд, генеральная уборка в одиночку — табу для беременной женщины. Старайтесь не выходить на улицу в гололед — можете упасть, будете напрягать мышцы — это может повысить тонус и спровоцировать преждевременные роды;
5. Соблюдайте личную гигиену. Подмывайтесь после дефекации. Всегда мойтесь и вытирайтесь спереди — назад. Так вы не занесете бактерии из кишки во влагалище. Инфекции — провокаторы преждевременных родов;
6. Ведите здоровый образ жизни. Алкоголь, сигареты — табу. Курящие беременные предрасположены к преждевременным родам. Принимаете на постоянной основе препараты — скажите об этом гинекологу. Гуляйте на свежем воздухе. Отмените активные тренировки в пользу неспешных прогулок в парке;
7. Встаньте на учет в женскую консультацию в первом триместре — в 6 ‒ 8 недель. Посещайте гинеколога, слушайте его, сдавайте анализы, проходите УЗИ, скрининги;
8. Будьте аккуратнее с сексом. В первом триместре лучше максимально ограничить или воздерживаться от него — зародыш должен закрепиться. При предлежании плаценты и других патологиях гинеколог может запретить вам интимные контакты — прислушайтесь к нему;
9. Научитесь понимать свое тело. Во 2-ом триместре начинайте прислушиваться к малышу: его движениям, активности. Фиксируйте любые изменения, странные и неприятные ощущения — и говорите о них врачу. При острой боли, схватках, спазмах, крови срочно вызывайте скорую помощь — это могут быть преждевременные роды;
10. Соблюдайте постельный режим. Гинеколог может посоветовать вам покой. Например, при повышенных маточных сокращениях, тонусе;
11. Отдыхайте каждый час. Сядьте в кресло, поднимите ноги вверх. Это расслабит мышцы, устранит отеки;
12. Запомните признаки преждевременных родов. В случае их угрозы вы не пропустите момент и обратитесь к врачу. Возможно, процесс можно приостановить с помощью лекарственных средств. Лечение минимизирует осложнения у недоношенного ребенка.

Профилактика преждевременных родов

Она делится на 2 этапа: до зачатия и после.

Профилактические мероприятия до зачатия

Их целесообразно проводить мамам из зоны риска. Гинеколог ограничивает внутриматочные манипуляции, например выскабливание. При ЭКО регулируют количество эмбрионов для переноса с учетом возраста будущей мамы и ее здоровья. Информируют о возможности преждевременных родов при зачатии посредством репродуктивных технологий.

Показана гидратация — усиленный питьевой режим. Он улучшает фетоплацентарный кровоток и снижает риск преждевременных родов.

Устраняют инфекции. Это целесообразно сделать на этапе планирования, поскольку лечение антибиотиками при вынашивании вредит плоду.

Рекомендуется повременить с зачатием дитя вскоре после рождения старшего братика или сестрички. Организм мамочки должен оправиться от предыдущей беременности. На это ему требуется минимум 2 года. За это время матка вернется в прежнее состояние, восстановятся силы, запасы витаминов и резервы организма.

Назначают при предрасположенности к преждевременным родам витаминные комплексы для планирующих и будущих мам. Полезны богатые белком биологические добавки. Они укрепляют иммунитет, улучшают кровообращение, защищают беременную от инфекций — а значит, и дитя.

Вторичная профилактика раннего родоразрешения

При угрозе преждевременных родов состояние беременной контролируют на критических сроках: со 2 по 12 и с 18 по 22 недели. В эти периоды лучше пребывать в стационаре перинатального центра. Врачи назначают препараты для сохранения и пролонгирования беременности.

Терапию подбирают в индивидуальном порядке.

При короткой шейке от 1 до 2,5 см — назначают свечи прогестерона вагинально. Гормон показан и при предыдущих преждевременных родах. Такая тактика снижает их риск на 35%. Речь идет о натуральном гормоне. Он эффективный и безопасный. Назначают его в первом триместре. Синтетический гормон вреден: может спровоцировать гестационный сахарный диабет.

При угрозе раннего рождения крохи — на шейку накладывают швы. Будущей маме вне зоны риска в этой ситуации швы могут не накладывать.

Еще один вариант — установка на шейку пессария.

Эти способы уменьшают статистику преждевременных родов. Но на частоту смертности новорожденных не влияют.

При вынашивании двойни — могут наложить циркулярные или П-образные швы. В большинстве случаев такая тактика при короткой шейке при многоплодной беременности может спровоцировать преждевременные роды. Вагинальный прогестерон не назначают.

При инфекциях (например, бактериурии, гонококке, сифилисе, β-гемолитического стрептококке, бактериальном вагинозе, хламидиях) — назначают антибактериальную профилактику. В зависимости от диагноза, могут назначить пенициллин, ампициллин, метронидазол, эритромицин, цефтриаксон, джозамицин.

Выводы

Преждевременные роды — один из страхов многих будущих мам. От этого не застрахован никто. Но вы можете минимизировать риски. Соблюдайте рекомендации гинеколога, берегите себя, прислушивайтесь к своему организму, не отказывайтесь от сохранения в стационаре перинатального центра.

Не думайте о плохом. Современная медицина успешно выхаживает недоношенных деток, снижает риски осложнений и последствий.