Анкета
Уважаемые мамы! помогите пожалуйста это анкета для Диплом
Имя и пол ребенка:
1. Знаете ли Вы что такое "Атопический дерматит":
а. да
б. нет
2. Укажите возраст вашего ребенка:
а. до 1-года
б. 1-2 года в. 2-3 года г. старше 3лет
3. Имеется ли в семье наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниями:
а. да
б. нет
4. Употребляли ли Вы во время беременности продукты, содержащие аллергены (яйца, клубнику, землянику, лимон, шоколад, апельсины и тд.)
а. да
б. нет
5.До какого возраста кормите (ли) грудью:
а. не кормила
б. продолжаю кормить
в. до 1-3 мес.
г. до 3-6 мес
д. до 6-12 мес
е. дольше года
6.Как часто обращаетесь в поликлинику:
а. больше раза в месяц
б. меньше раза в месяц
в. больше раза в пол года
г. меньше раза в пол года
д. больше раза в год
е. меньше раза в год
7.Ведете ли вы "пищевой дневник":
а. да
б. нет
в. не знаю что это такое
8.В каком возрасте появились признаки Атопического дерматита:
а. до мес.
б. 1-3 мес.
в. 3-6 мес.
г. 6-12 мес.
д 1-2 года
е 2-3 года
9. Где появились первые признаки Атопического дерматита:
а. на лице
б. на голове
в. складках кожи
г. на туловище
д. на конечностях
10. Как проявились признаки Атопического дерматита
а. покраснение
б. шелушение
в. сыпь
г. гнейс ( шелушение на голове)
11. Были ли признаки АтД при грудном вскармливании:
а. да
б. нет
12. Давали ли ребенку лекарственные препараты без назначения врача:
а. да
б. нет
13. Соблюдаете ли вы особенности ухода за ребенком:
а. да
б. нет
14. Выявлен ли аллерген:
а. да
б. нет
15. имеются ли сопутствующие заболевания:
а. да (какое (ие)?)
б. нет
16. Имеется ли в семье ребенка больные аллергическими заболеваниями (мать, отец, бабушка, дедушка и т. д):
а) да
б) нет
17. Течение беременности:
а) без особенностей
б) на фоне гестоза
в) хронического заболевания
г) на фоне аллергического заболевания
д) острой вирусной инфекции
18. Наличие эпизодов острой аллергической реакции во время беременности:
а) да
б) нет
19. Курение во время беременности:
а) да
б) нет
20. С какого возраста ребенку введен первый прикорм (написать)
21. Сколько раз в год ребенок болеет простудными заболеваниями (написать)
22. Есть ли у ребенка аллергическая реакция на такие продукты, как кофе, какао, шоколад, цитрусовые, клубнику, конфеты, соки заводского производства, лимонад, молоко или молочные продукты, яйца, орехи. (подчеркните вариант ответа)
23. В квартире, где находится ребенок, есть ковры, мягкие игрушки, аквариум с рыбками, домашние животные. (подчеркнуть)
24. Курят ли у Вас в квартире при ребенке:
а) да
б) нет
25. Бывают ли обострения в весенне-летний период связанные с цветением растений:
а) да
б) нет
СПАСИБО ЗА ПОМОЩЬ!!!
