Главному Врачу
Родильного дома №___
г. Москвы
Ф.И.О. врача
от Ф.И.О. матери
и Ф.И.О. отца
Заявление
Мы, Ф.И.О. матери (зарегистрированная по адресу: /адрес регистрации/) и Ф.И.О. отца (зарегистрированный по адресу: /адрес регистрации/), на основании действующего законодательства Российской Федерации:
- ст. 32 (о согласии на медицинское вмешательство) и ст. 33 (о праве на отказ от медицинского вмешательства) "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" от 22 июля 1993 г. № 5487-1;
- ст. 5 (о праве на отказ от вакцинации) и ст. 11 (о проведении вакцинации с согласия родителей несовершеннолетних) федерального закона РФ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ;
- ст. 7, ч. 3 (об оказании противотуберкулёзной помощи несовершеннолетним только с согласия их законных представителей) федерального закона "О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации" от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ,
заявляем об отказе от всех профилактических прививок (включая: против гепатита В, туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции, кори, паротита, краснухи) и туберкулиновых проб нашему ребенку.
Ф.И.О. матери /подпись/ "___" __________ 2009 г.
Ф.И.О. отца /подпись/ "___" __________ 2009 г.
