В связи с переходом с января месяца 2012 года на учет новорожденных с 22 недели гестации и массой тела 500 гр, проводит серию телемостов совместно с ведущими специалистами Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии имени В.И. Кулакова по проблеме преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек. Ниже перечислены краткие заметки по очередному телемосту 24.11.11. Мы постарались остановиться в основном на тех моментах, которые были не затронуты на прошлом телемосте.
Краткие выводы
«Тактика ведения угрожающих преждевременных родов с позиций доказательной медицины». Читала руководитель отделения патологии беременности, д.м.н., профессор Ходжаева З.С.
· Среди общего количества преждевременных родов лишь 20-30% индуцированы по тем или иным показаниям, все остальные развиваются спонтанно. Из них лишь половина протекают при целом плодном пузыре. В остальных случаях – это ДИВ при отсутствии регулярной родовой деятельности.
· При отсутствии признаков кровотечения и подтекания, укорочение шейки матки до 25 мм и менее на сроке 20-30 недель является фактором риска развития преждевременных родов (исследуется бимануально и при помощи УЗИ).
· 62% беременных, обратившихся в стационар по поводу болей в низу живота не имеют отношения к состояниям угрожающим беременности, поэтому необходимо проводить тщательный дифференциальный диагноз с патологией органов брюшной полости, заболеваниями почек и мочевыводящих путей. Исключить некроз узла миомы матки, несостоятельность рубца, ПОНРП и т.д.
· Прогностической ценностью обладают диагностические тесты на выявление фетального фибронектина (его нет на территории России). Actim-Partus (тест на определение зрелости шейки матки) – его отрицательный результат позволяет судить о том, что угроза преждевременных родов отсутствует в ближайшее время.
· Неэффективно назначение антибиотиков с целью профилактики при целом плодном пузыре при нормальных лабораторных показателях клинического анализа крови, инфекционного скрининга (мазок, бакпосев из цервикального канала на микрофлору и чувствительность к антибиотикам).
· Ведение угрожающих родов на сроке 34-37 недель при интактном пузыре: - лечебный токолиз, коррекция гемостазиологических показателей (по показаниям).
· Диагностика преждевременных родов с разрывом пузыря: – на определение подтекания околоплодных вод. Механизм его действия основан на определении гликопротеина ПАМГ-1 во влагалищном отделяемом, синтезируемого децидуальными оболочками. Его концентрация в АЖ составляет 2000-25000 ng/mL, тогда как базальная концентрация во влагалище всего 0.05-0.2 ng/mL. Тест реагирует уже на следы белка 5 ng/mL и обладает чувствительностью 99% и специфичностью 87-100%. Позволяет диагностировать даже высокие боковые разрывы при отсутствии явных признаков подтекания и спустя 12 часов. Влагалищное исследование не рекомендуется, осмотр в зеркалах, ОАК, ОАМ, УЗИ, УЗД, КТГ (начиная с 32-33 недели), контроль качества и количества выделений.
· Нецелесообразно сохранять беременность до 22 нед при разрыве плодного пузыря из-за высокого риска септических осложнений и нежизнеспособности плода. При отказе матери от стимуляции выкидыша, необходимо ее документированное подтверждение.
· Родоразрешение на ранних сроках при разрыве плодного пузыря проводится при регулярных схватках, прогрессировании инфекционных проявлений, агидрамнионе. КС – является методом выбора. Желательно проведение истмико-корпорального разреза и извлечения плода в оболочках.
· Токолиз не влияет на частоту преждевременных родов и перинатальную смертность плода, но позволяет выиграть время для проведения профилактики РДС у плода и перевода беременной в перинатальный центр, таким образом, косвенно способствуя подготовке недоношенного к рождению.
· Токолитики первой линии – гинипрал и партусистен. Наиболее изучены эффекты на организмы матери и плода, применяются в ситуациях за исключением заболеваний ССС, гипертироидизма, сахарного диабета и гипертензии.
· Токолитики второй линии: нифедипин и сульфат магния. Нифедипин оказывает более мягкое воздействие, чем β2-адреномиметики, но исходя из того, что в России как токолитик он не зарегистрирован, необходимо заручиться письменным согласием женщины при его назначении.
· Сульфат магния не является эффективным токолитиком и обычно не назначается при активной родовой деятельности (раскрытие более 5-6 см). Однако отмечено, что его использование в родах снижает риск развития тяжелых форм ДЦП у преждевременно родившихся детей.
· Перспективный токолитик – индометацин. Ингибиторы циклооксигеназы очень эффективны и не вызывают побочных эффектов при использовании менее 48 часов до 32 недель.
· Токолитические препараты назначаются в режиме монотерапии.
· При постановке диагноза начавшихся преждевременных родов антибиотикотерапия обязательна, как минимум за 4 ч. до родоразрешения, и в следующих случаях: бактериальный вагиноз, хламидиоз, гонококковая инфекция, бессимтомная бактериурия и наличие стрептококков группы В.
· Преждевременные роды не являются абсолютным показанием к КС, следует ориентироваться на срок беременности, однако до 32 недель КС при признаках нарушения состояния плода является более предпочтительным методом родоразрешения для плода в плане постнатального развития.
Преждевременный разрыв плодных оболочек. Читал руководитель родильного отделения, д.м.н., профессор Баев О.Р.
· Беременная с подозрением на ДИВ со сроком до 34 недель с прогнозируемой массой плода до 2500гр надлежит госпитализации в стационар третьего уровня.
· Перед решением вопроса о тактике ведения беременной, прежде всего, необходимо на 100% быть уверенными в наличии разрыва плодного пузыря, что часто бывает очень сложно при отсутствии массивного излития и наличии воспалительного процесса. В этом случае традиционные методы диагностики дают до 20% ложноположительных результатов. Среди перечня существующих тестов, самыми информативными себя зарекомендовали ПСИФР-1 и ПАМГ-1 ). Чувствительность ПСИФР-1 составляет 74-97% , тогда как чувствительность теста Амнишур® – 97-100% и по точности приравнивается к амниоцентезу с индигокармином. Более того, классические методы диагностики уже через час после излития неинформативны, а вышеуказанный тест еще 12 часов после разрыва способен выявлять следы белка. На его результат не влияют примеси крови, спермы и наличие инфекционного процесса.
· До 34 недель рекомендуется выжидательная тактика за исключением следующих состояний: хориоамнионит, эклампсия, преэклампсия, отслойка плаценты, кровотечение, декомпенсированные состояния плода или матери, резко выраженный олигогидрамнион (амниотический индекс менее 3см) в течение 3 дней.
· Если по шкале Бишопа шейка незрелая, нельзя приступать к стимуляции окситоцином. Рекомендуется однократное введение мифепристона. Через 6 часов проверяется состояние шейки матки – при отсутствии эффекта, мифепристон повторить и проверить состояние шейки еще через 6 часов. Если эффекта нет, оптимальный выбор - КС.
· Если есть признаки инфекционного заболевания, имеющего системный характер – повышение температуры тела, тахикардия, нарастающий лейкоцитоз, соответствующие местные проявления (характерные выделения, боль, гиперемия и пр), т. е. выставляется диагноз хориоамнионит или пиелонефрит, пневмония или другие активные очаги экстрагенитальной локализации, то следует воздержаться от профилактики РДС глюкокортикоидами, а также мероприятий, направленных на пролонгирование беременности.
· Лейкоцитоз до 18 тыс. с легким нейтрофильным сдвигом, обнаруживаемый изолированно, т е без других признаков инфекционного заболевания, является основанием для продолжения наблюдения с ежедневным контролем.
Горно-Алтайск