Информационное письмо от общества акушеров-гинекологов по итогам последних методических рекомендаций и материалам Национального конгресса «Дискуссионные вопросы современного акушерства» Санкт-Петербург 1-3 июня 2011 г
Калининград июль 2011
Целью данного письма является расширение
знаний врачей акушеров-гинекологов о наследственных
нарушениях в системе гемостаза при беременности.
Состояние системы гемостаза зависит от хрупкого динамического равновесия процесса коогуляции и фибринолитической системы. Беременность приводит к существенным изменениям гемостаза. В целом при беременности двукратно усиливается коагуляционный потенциал и в напряженном состоянии пребывает антикоогуляционная защита.
При этом может существовать предрасположенность к тромбозу, которая обозначается термином тромбофилия. Условно тромбофилию подразделяют на наследственную и приобретенную. К приобретенным формам относят антифосфолипидный синдром. Наследственная тромбофилия генетически обусловлена. Носительство генетических дефектов в системе свертывания крови и фибринолиза значительно повышает риск тромбоза. Беременность это своеобразный экзамен на наличие скрытой или приобретенной тромбофилии и способной реализоваться не только в форме тромбоза, но и типичных акушерских осложнений (Макацариа А.Д.).
Открытие антифосфолипидного синдрома (АФС) в 1987г. и целого ряда генетических дефектов системы гемостаза, предрасполагающим к разнообразным тромботическим осложнениям: мутация фактора V Лейден, мутация протромбина G20210А, мутация метилентетрагидрофолатредуктазы (МTHFR C677T), полиморфизм гена активатора плазминогена(РАI-1 4G\5G), полиморфизм тромбоцитарных рецепторов, как основных причин наследственных и приобретенных форм тромбофилических состояний привело к пересмотру патогенеза многих акушерских осложнений, включая синдром потери плода (СПП), задержку внутриутробного роста плода (СРЗП) и антенатальную гибель плода, преэклямпсию, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты и др.(А.Д.Макацариа, 2008г).
Современные результаты медико-биологических исследований последних лет заставляют переосмысливать практические моменты при ведении беременных. Уже сегодня должны выявляться мутации (полиморфизм) генов, кодирующих компоненты плазменного звена гемостаза, компоненты тромбоцитарных мембран, компоненты определяющие функцию эндотелия. Скрининг таких дефектов поможет на раннем этапе выявить группу риска и внести соответствующие коррективы в тактику ведения пациенток.
Настало время обследовать женщин на наследственные тромбофилии. В первую очередь это должны быть женщины, принимающие контрацептивы, женщины, которым предстоит обширная операция (принимая во внимание высокий процент кесарева сечения в современном акушерстве), женщин у которых были потери беременностей или осложнения в их течении.
В первую очередь это касается системы свертывания крови, дефекты в которой могут долго себя не проявлять и возникать только при беременности. Выявление этих мутаций помогает предотвращать развитие заболеваний и их осложнений. Врач должен понимать результаты генетического анализа, на основании которого назначается патогенетически обоснованное лечение.
В связи с этим практикующему врачу акушеру-гинекологу необходимы знания о клиническом значении выявления полиморфизма в следующих генах свертывающей системы крови .
1. Ген протромбина-PRT
2. Ген V фактора -FV
3. Ген фибриногена – FGB
4. Ген ингибитора активатора плазминогена - PAI-1
5. Ген тромбоцитарного рецептора фибриногена – GPIII a
6. Ген интегрина альфа- 2 -GPIa
7. Ген тромбоцитарного рецептора фибриногена - GPIb
8. Ген метилентентетрагидрофолатредуктазы - МТНFR
Протромбин синтезируется в печени и является главным фактором в каскадном процессе свертывания крови. В ходе ферментативного расщепления протромбина образуется тромбин – первая стадия образования кровяного сгустка. Мутация гена протромбина (G20210А) характеризуется заменой нуклеотида гуанина (G) нуклеотидом аденин (А) в позиции 20210. Эта мутация повышает уровень протромбина в крови в полтора-два раза. Увеличение уровня активности протромбина приводит к 5 кратному увеличению риска развития венозного тромбоза. Мутация наследуется по аутосомно-доминантному типу. Это означает, что тромбофилия возникает даже у гетерозиготного носителя измененного гена (G\A). Мутация в гене протромбина встречается примерно у 2-5% здорового населения, у 7-8% женщин с потерей плодов во время беременности и у женщин перенесших преждевременную отслойку плаценты. А при сочетании с другими мутациями, особенно с Лейденской мутацией V фактора, риск тромбоза повышается почти в 100 раз.
Фактор V – коагуляционный- является белковым кофактором при образовании тромбина из протромбина. Мутация гена называется Лейденской ( по имени города в Нидерландах, в котором была выявлена эта семейная патология). Мутация гена приводит к замене аминокислоты Arg на Gln в позиции 506. Это точечная мутация гена, кодирующего фактор V свертывания крови, придает устойчивость активной форме фактора V к расщепляющему действию специализированного регулирующего фермента, С-белка. Последний уже не может препятствовать образованию активной протромбиназы, которая и запускает каскадный процесс тромбообразования. Распространенность мутации 2-6%. Наличие мутации увеличивает риск венозной тромбоэмболии в 7 раз у гетерозигот и в 80 раз у гомозигот.
Риск развития увеличивается при сочетании с мутацией Т полиморфизма С677Т гена метилтетрафолатредуктазы. Особенно опасно наличие мутации Лейдена у женщин, использующих гормональную контрацепцию и, следовательно, целесообразно ее определение перед их назначением.
У женщин с лейденской мутацией фактора V повышается риск развития осложнений беременности: привычное невынашивание беременности, задержка развития плода, развитие гестоза
Совсем недавно опубликованы данные о частом сочетании мутации гена v фактора и гена протромбина. Для сочетания этих форм характерны очень ранние тромбозы в возрасте 20-25 лет с увеличением частоты тромбоэмболических осложнений при беременности и после родов.
Группы риска по Лейденской мутации
1. Родственники лиц, имевших случаи венозного тромбоза в раннем и молодом возрасте
2. Молодые люди с перенесенным возвратным венозным тромбозом
3. Пациенты с первыми проявлениями венозного тромбоза в возрасте 50 или моложе
4. Молодые люди, перенесшие венозный тромбоз необычной локализации, например, тромбоз брыжеечной вены
5. Беременные женщины, имевшие случаи венозного тромбоза
6. Женщины с привычным невынашиванием беременности
Фибриноген FGB – основной компонент тромбов. Мутация фибриногена G455A сопровождается повышенной производительностью (экспрессией) гена, что приводит к повышенному уровню фибриногена в крови и увеличивает вероятность образования тромбов в 2-4 раза. Распространенность такой мутации составляет 5-10%
Ингибитор активатора плазминогена 1 типа - РАI -1 является компонентом фибринолитической системы крови и играет важную роль в стабилизации фибрина, ремоделировании сосудов, клеточной миграции, РАI связывается с тканевым активатором плазминогена и ингибирует активность плазминогена, что снижает фибринолиз. Мутация 4G - в промоторной области увеличивает транскрипцию гена и в результате концентрация ингибитора в плазме на 25% больше
В популяции нормальных генотипов 5G/5G- 24%., 4G/5G- 50%, мутации-4G/4G-26%.
Повышение РАI увеличивает риск коронарного синдрома и инфаркта миокарда.
У женщин с генотипом 4G/4G повышен риск осложнений беременности, поскольку угнетен фибринолиз, который играет важную роль в формировании системы мать-плацента-плод. У мужчин в 5 раз повышается риск коронарного тромбоза, при патологии коронарных сосудов генотип 4G/4G ассоциирован с развитием внезапной смерти.
Тромбоцитарные гены: Ген интегрин альфа-2, ген тромбоцитарного рецептора фибриногена GPIIIа, ген тромбоцитарного рецептора фибриногена GPI
Интегрин aльфа-2,- это сложный белок гликопротеин GPIa является основным рецептором коллагена на тромбоцитах и участвует в первичном и вторичном гемостазе. Частота мутации альфа 2-интегрина (C807Т)-30-54% и является фактором риска тромбозов, инфаркта и инсульта .Норма С/С, гетерозигота С/Т, мутантная гомозигота Т/Т.
Гликопротеин GPIIIa входит в состав комплекса рецептора фибриногена на поверхности тромбоцитов, который взаимодействует с фибриногеном и фактором Виллебрандта, в результате происходит агрегация тромбоцитов. Норма GPIIIa –1a/1a. Гетерозигота GPIIIa –1a/1b. Мутантная гомозигота GPIIIa –1b/1b.
Гликопротеин GPIb также является геном тромбоцитарного рецептора фибриногена. Норма – A1 /A1. Гетерозигота – A1 /A2. Мутантная гомозигота – A2 /A2.
Мутации тромбоцитарных генов приводят к изменению иммуногенных свойств, вызывают аутоиммунный ответ и повышают свертывамость крови.
Фермент метилентетрагидрофолат-редуктаза ( МTHFR) играет ключевую роль в метаболизме фолиевой кислоты и синтеза ДНК, обеспечивая превращение аминокислоты гомоцистеин в метионин. Снижение уровня активности фермента МTHFR приводит к накоплению гомоцистеина в плазме и отложению гомоцистеина на эндотелии сосудов.
В этом гена клиническое значение имеют 2 мутации С6777 Т и А1298С
Мутация 5,10-метилентетрагидрофолат-редуктазы (( МTHFR) – С 677 Т
Норма обозначается как С677С, гетерозигота – С677Т, мутантная гомозигота - Т677Т
У гетерозигот - активность фермента снижена на 30%, у гомозигот - на 70%.
Частота встречаемости Т-аллеля 30-40% в популяции.
При мутации 5,10-метилентетрагидрофолат-редуктазы (( МTHFR) – С 677 Т обязательно определение гомоцистеина, во время беременности следует проводить постоянный контроль уровня гомоцистеина, т.к. в условиях гипергомоцистеинемии высок риск патологии беременности.
Клиническое значение мутации ( МTHFR):
- Гипергомоцистеинемия –одна из причин эндотелиальной дисфункции беременных, проявляющейся поздним токсикозом и др.осложнениями - отслойка плаценты, задержка роста плода.
- Формирование врожденных пороков развития нервной системы.
- Прямое токсическое действие гомоцистеина на НС плода.
- Высокий риск незаращения нервной трубки плода при ТТ-генотипе.
- При сочетании с мутацией ф.V- риск венозных тромбозов увеличивается в десятки раз.
В первоочередном порядке рекомендуетсмя обследовать на врожденные тромбофилии женщин из групп риска:
- перед назначением гормональных контрацептивов,
- с отягощенным тромботическим анамнезом
- с антифосфолипидным синдромом,
- с гипермоцистеинемией,
- перед стимуляцией овуляции или ЭКО,
- с сопутствующей экстрагенитальной патологией: варикозная болезнь, ожирение, сахарный диабет, роевматизм, протезы сосудов и клапанов сердца,
- беременных с отягощенным акушерск-гинекологическим анамнезом,
- беременные старше 35 лет.
Оценка риска тромбофилий
Часто встречаются мутации сразу в нескольких генах у одной пациентки, это так называемая, мультигенная форма тромбофилии.
Для оценки степени риска предложена таблица (М.С.Зайнулина, В.С.Баранов и соавт. 2009г.
Оценка риска тромбофилического полиморфизма
гомозигота гетерозигота Мутация FVЛейден 4 3 Мутация протромбина G 20210A 4 3 Полиморфизм в гене фибриногена 1 0 Полиморфизм в гене 4G\5G РАI-1 2 1 Полиморфизм в гене метилентетрагидрофолат-редуктазы МТГФР С677Т 3 2 Полиморфизм GP IIIa1565 T\C 2 1 Полиморфизм GPIa 807C\T 2 1 4 балла и выше - высокий риск 2-3 балла умеренный риск
При высокой степени риска показана специфическая профилактика, которая состоит в назначении противотромботических препаратов.