Нефропатия беременных
04-11-2008 01:22:46
Нефропатия беременных (nephropathia gravidarum). Болезни почек и мочевыводящих путей
Нефропатия беременных — одна из форм поздних токсикозов беременности, в основе которой лежат дистрофические поражения почечных капилляров, сопровождающиеся, как правило, развитием выраженного нефротического синдрома, артериальной гипертонии и, нередко, эклампсии. Частота пефроиатии при беременности в среднем составляет 1 процент.
В понятие пефропатии беременных включается наиболее часто наблюдающийся при этой форме синдром — протеииурия, отеки, гипертония, олигурия. Нефропатия чаще бывает в первой половине беременности, у молодых (до 20 лег) первородящих женщин и у женщин старше 30 лет.
Повторное развитые пефропатии при повторных беременностях имеет место в 25-50 процентах случаев.
Заболевание всегда связано с беременностью. Чаще болеют беременные двойней или при наличии мпоговодия. Некоторое значение имеет наследственная предрасположенность. Появлению пефропатии беременных способствуют ожирение, пороки сердца, токсоилазмоз, сахарный диабет. В развитии заболевания играют определенную роль избыточное гормональное влияние плаценты и сенсибилизация организма плацентарным белком. Развитие при пефропатии беременных артериальной гипертонии и нарушений водно-солевого обмена обусловлено нарушением гипофизарио-иадночечниковой регуляции. Имеет значение повышение функций гипофиза и избыточная выработка альдостероиа в надпочечниках.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Почки увеличены в размерах, капсула легко снимается. Корковое вещество на вид мутное и тусклое. Имеются дегенеративные изменения почечных клубочков и канальцев. При гистологическом исследовании обнаруживается утолщение базалыюй мембраны, набухание эпителиальных клеток капилляров клубочков. Изменения в канальцах близки к таковым при липоидном нефрозе.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При первичной пефропатии признаки заболевания появляются после 24 педель беременности, при вторичной — раньше.
Клиническая картина проявляется тем или иным сочетанием трех основных симптомов — отеки, гипертония, протеииурия. Часто выражены не три, а два или один из указанных симптомов. Следует отметить, что у здоровых женщин во второй половине беременности наблюдается гипотония, поэтому при цифрах артериального давления ш/ж мм рт.ст. всегда следует подозревать пефропатию.
В течение заболевания можно выделить три стадии:
I стадия — простая пефропатия;
II стадия — нредэклампсия;
III стадия — эклампсия.
Жалобы больных разнообразны и определяются стадией и тяжестью заболевания. В легких случаях жалобы могут отсутствовать.
Чаще беспокоят головные боли, слабость, головокружение, одышка (иногда бывает ранним симптомом пефропатии беременных), диснеп-
сические явления, метеоризм, боли в пояснице, учащенное мочеиспускание, ухудшение зрения, мелькание в глазах.
Отеки — наиболее характерный признак, отмечающийся у большинства больных. Они появляются па VII-VIII месяце беременности и локализуются вначале на нижних конечностях, наружных половых органах, затем распространяются на туловище и лицо. Полостных отеков обычно не отмечается. Небольшие отеки могут остаться незамеченными и выявляются лишь при систематическом контроле веса беременной — его увеличение более чем на 600 г в неделю во второй половине беременности свидетельствует о задержке жидкости в организме.
Повышение артериального давления в начале заболевания незначительное (не выше ж/|00 мм рт.ст.), в дальнейшем достигает более высоких (200/|40 мм рт.ст. и выше) и стабильных цифр, особенно во время приступа эклампсии. Резкое повышение артериального давления, как правило, предшествует развитию эклампсии.
Кроме отеков и гипертонии, у больных могут появиться признаки сердечной недостаточности в виде сердечной астмы. Границы сердца умеренно расширены, печень увеличена, отмечается тенденция к бра-дикардии.
При исследовании глазного дна обнаруживается картина ангио-спастического ретинита, иногда — стойкая атрофия зрительного нерва. Появление выраженных изменений на глазном дне является показанием к прерыванию беременности.
Исследование мочи выявляет протеинурию (5-10 промилле и больше), обусловленную повышенной проницаемостью капилляров клубочков. Количество мочи уменьшено, ее относительная плотность высокая или нормальная. Моча содержит небольшое количества разного вида цилиндров, изредка —единичные эритроциты. Умеренно нарушается фильтрационпо-реабсорбционная функция почек. Концентра-ционная функция ночек не нарушена.
В крови обнаруживают гипопротеинемию, диспротеипемию, повышенное содержание лииоиротеинов, холестерина, сахара, а также ускорение СОЭ и умеренную гипохромиую анемию. Азотемии, как правило, не бывает. Содержание остаточного азота повышается лишь при резко выраженной олигурии. При неукротимой рвоте возникает кетоз с ацетонурией.
Эклампсия протекает в виде судорожных припадков. Она возникает в 1,5 процентах случаев пефропатии беременных. Эклампсии обычно предшествует преэкламнсия, характеризующаяся всеми симптомами злокачественной гипертонии (головная боль, изменения глазного дна, массивные отеки, сердечная недостаточность, высокая нро-теинурия).
Для эклампсии характерны приступы тонических, а затем клони-ческих судорог. В современных условиях нередко судорожный припадок возникает при сравнительно невысоком артериальном давлении и при небольшой выраженности симптомов преэклампсии. Для приступа эклампсии характерна определенная последовательность развития судорог. Вначале возникают мелкие фибриллярные сокращения мышц лица, переходящие на верхние конечности. Затем (через 15-30 секунд) развиваются тонические судороги мышц всей скелетной мускулатуры. Нарушается или отсутствует дыхание, больная теряет сознание. Зрачки расширены. Отмечается прогрессирующий цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Стадия тонических судорог длится 10-20 секунд и сменяется клоническими судорогами мышц туловища, верхних и нижних конечностей (длительность 1-1,5 минуты). В эту стадию появляется нерегулярное, хриплое дыхание, изо рта выделяется пена, нередко окрашенная кровью из-за прикусы-ваиия языка. После прекращения клонических судорог больная впадает в эклампсическую кому.
Во время судорожного припадка могут возникнуть асфиксия, прикусывание языка, ушибы и переломы. После окончания судорог могут развиться асиирационная пневмония и печеночно-почечная недостаточность. Больная может умереть во время судорожного припадка или после его окончания от кровоизлияния в мозг, асфиксии, отека легких. Плод нередко погибает от острой гипоксии.
ДИАГНОЗ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Диагноз нефропатии беременных устанавливают при наличии хотя бы двух симптомов из вышеописанной "триады" (отеки, гипертония, протеинурия) при отсутствии в анамнезе заболеваний почек и гипертонии. Нефроиатию беременных следует дифференцировать с гипертонической болезнью, острым и хроническим диффузным гломеруло-нефритом, пиелонефритом. Гипертоническая болезнь и нефриты, как правило, выявляются в первые месяцы беременности, а пефропатия беременных — во второй ее половине.
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Симптомы нефропатии, раз появившись, сохраняются до родов. Заболевание чаще заканчивается полным выздоровлением, но может перейти в хроническую патологию, протекающую но типу гломерулоиефрита или гипертонической болезни, нередко злокачественного течения. На высоте заболевания может наступить смерть, особенно при часто повторяющихся судорожных припадках (status eclampticus). Причиной летального исхода при этом могут явиться кровоизлияние в мозг, сердечная или почечная недостаточность.
Прогноз при наличии нефропатии всегда достаточно серьезен как для матери, так и для плода.
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Профилактика нефропатии беременных проводится в женских консультациях, где устанавливается медицинское наблюдение и тщательное обследование всех беременных. Независимо от наличия или отсутствия жалоб у всех беременных необходимо осуществлять контроль массы тела и величины артериального давления, а также систематически проводить специальные исследования мочи. Это обеспечивает выявление нефропатии в ранние периоды и дает возможность предупредить развитие тяжелых осложнений.
В профилактике нефропатии беременных определенную роль играет соблюдение диетических рекомендаций (ограничение приема поваренной соли, полноценное, витаминизированное питание) и поддержание соответствующего режима жизни.
При появлениях признаков нефропатии показано стационарное лечение с соблюдением постельного режима. Больным ограничивают прием поваренной соли (до 1,5-2 г в сутки) и жидкости (до 1 литра). Количество белка, жиров и углеводов — нормальные. При отеках можно рекомендовать фруктовые (1,5 кг яблок и 100 г сахара) или сахарно-творожные (200 г сахара и 500 г творога) дни.
Медикаментозное лечение по сути является симптоматическим и сводится к борьбе с основными проявлениями заболевания —отеками, гипертонией, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Показано назначение седативиых средств (бромиды, валериана). С целью повышения диуреза используют весь арсенал современных диуретических средств в обычных дозах (гипотиазид, урегит, лазикс, аль-дактои, верошнирон и др.). Ртутные мочегонные противопоказаны. Для борьбы с гипертонией назначают препараты раувольфии (резерпин, раунатин и др.), инъекции дибазола, папаверина, сульфата магния и другие гипотензивные препараты. По показаниям назначают сердечные средства.
Если, несмотря на проводимое лечение, симптомы токсикоза нарастают, необходимо прерывание беременности. Оно показано в предэкламптической стадии — при наличии больших отеков в сочетании с высоким уровнем кровяного давления и значительными изменениями глазного дна. При эклампсии необходимы экстренные меры. Для уменьшения нервпорефлекторных влияний рекомендуется поместить больную с эклампсией в отдельную затемненную комнату и устранить всякий шум. Назначают наркотики и снотворные (дропери-дол, хлоралгидрат, люминал, аминазин и др.), а также средства, снижающие артериальное давление и уменьшающие отек головного мозга (инъекции сернокислой магнезии, папаверина, дибазола и др.). Во время судорожного припадка для предупреждения прикусывания языка и облегчения дыхания между задними коренными зубами больной вводят рукоятку ложки, обернутую несколькими слоями марли. После окончания припадка следует очистить полость рта и носа от слизи.
Форсированный диурез достигается внутривенным введением эуфиллина с глюкозой, маннитола, лазикса.
Проводится дезинтоксикационная терапия (глюкозо-новокаино-вая и поляризующая смесь, плазма крови, гемодез, реополиглюкин). При метаболическом ацидозе внутривенно вводят 5-процептный раствор гидрокарбоната натрия.
Для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы назначают инъекции кордиамина и коргликона.
Профилактику и лечение гипоксии плода осуществляют путем повторных внутривенных введений 2-процентного раствора сигетина с глюкозой, аскорбиновой кислотой и кокарбоксилазой. Систематически проводят ингаляции кислорода.
После улучшения состояния больной проводится родоразреше-ние.
Донецк