О нейрокоррекции дошкольников с "псевдоаутизмом"

Статья 1 Нейропсихологический статус детей 3-5 лет с дисфункциями мезодиэнцефальных структур головного мозга

Статья 2 Принципы нейропсихологической коррекции развития детей 3-5 лет с дисфункциями промежуточного мозга

Выжимки из работ:

СТАТЬЯ №1 О ПРИЧИНАХ

"Аннотация: в статье обсуждается переход нейропсихологии детского возраста к работе с детьми дошкольного (3-5 лет) возраста. ....особенности нейропсихологического обследования детей с дисфункциями мезодиэнцефальных структур мозга. Показано, что у этой категории детей часто отмечаются задержки речевого и общего психического развития, компенсаторное усиление активности среднего мозга (нетормозимый ориентировочный рефлекс, ритмичные аутостимулирующие движения)

...Переход к работе с такими детьми сопряжен с рядом совершенно новых методических трудностей: во-первых, к настоящему моменту существенную часть выборки составляют «безречевые» дети со сниженной или вовсе отсутствующей интенцией к взаимодействию со взрослыми (аутоподобная симптоматика); во-вторых, обследование даже по адаптированному к возрасту протоколу (см. работы Ж.М. Глозман с соавт. [3]) нередко наталкивается на массивную неврологическую симптоматику, мешающую выполнению даже простых психомоторных проб...

А именно структуры ствола и промежуточного мозга и составляют «мишень» наиболее распространенных патологических воздействий пре- и перинатального возраста (инфекционно- токсических, гипоксических, микротравматических - в т.ч. при кесаревом сечении и иных процедурах родовспоможения)

...

Поэтому признанным фактом является преимущественное поражение подкорковых структур при гипоксии/аноксии у детей новорожденных, младенческого и раннего возраста...

...

Таким образом, на основе анализа литературных данных, был выработан контур работы с безречевыми детьми, не имеющими общих нарушений координации движений и первичной сенсорной интеграции (свойственно дисфункциям заднего мозга) и нарушений общего мышечного/ висцерального/ психического тонуса (частотно при дисфункциях среднего мозга).

Первое - это углубленный опрос родителей, нацеленный именно на выявление симптомов, связанных с поражением мезодиэнцефальной зоны мозга ребенка:

а) особенности биологических влечений (еда, питье - количественно и качественно, т.е. по видам продуктов - в нашем опыте нередко эта группа детей имела влечение к белковой пище и отказ/ равнодушие к углеводам);

б) особенности биологических ритмов (сон, дефекация, голод и жажда);

в) контроль ребенка над висцеральными функциями (для целевой группы характерна задержка формирования механизмов контроля мочеиспускания и дефекации в виде «невнимания» к этим процессам)

; г) предпочитаемые игрушки и игровые действия (часто - действия, связанные с извлечением звуков; яркая раскраска игрушек) и отношения к игрушкам (устойчивая привязанность или забывание по мере их выхода из зрительного поля ребенка);

д) наличие патологии последнего триместра беременности, родов и первого года жизни (особенно - токсико-гипоксические воздействия);

е) наличие генетических (и эпигенетических, т.е. связанных с прижизненной модификацией работы генома) отягощений со стороны родителей (избыточный вес, проблемы концентрации внимания, субдепрессивные состояния и т.д.);

ж) отношение ребенка со своим телом (а также - отражением в зеркале) - чувствительность к боли, вариабельность эмоций (для вовлечения структур промежуточного мозга в патологию характерна поляризация эмоций на + и -, без «обертонов»);

з) наличие коммуникативной интенции по отношению к другим детям (чаще или снижена, или специфична - направлена на узкий круг знакомых).

...

Следует учитывать и тот факт, что спонтанные компенсаторные перестройки у детей исследуемой группы часто идут по пути усиления функций среднего и заднего мозга - появляются и становятся частотными «поза лягушки», ритмические аутостимулирующие движения, патологически усиливается ориентировочный рефлекс на звук/видимое движение (его обеспечивают передние и задние бугры четверохолмия).

Таким образом, основу синдрома дисфункции (или задержки созревания) мезодиэнцефальных структур составляют как неврологические симптомы (синкинезии пальцев, трудности соотнесения зрительного поля «большого» и «малого», искажение биологических влечений и прочие, описанные выше), так и сугубо нейропсихологические - задержка речевого (малое число слов, несущих только номинативную, а не регулирующую функцию, отсутствие ориентировки на речь взрослого как регулятор поведения) и общего психического развития (наглядно-образного - по обобщению и исключению лишнего, и наглядно-действенного, изучаемого через игру, мышления), а также трудности «усвоения социальных стереотипов» в виде символического праксиса.

Отметим, что, согласно Н.К. Корсаковой и Л.И. Московичюте [5], на уровне промежуточного мозга отмечается выраженная латерализация функций - так (и это подтверждается в практике авторов статьи), поражение базальных ганглиев справа приводит в большей степени к снижению общего психического и мышечного тонуса, слева - нарушениям избирательной активации познавательных процессов; справа в большей мере локализованы болевые и висцеральные ощущения, слева - восприятие эмоций и их мимическое отреагирование; справа - оптико-пространственная ориентировка, слева - речевая ориентировка. Учет этих фактов позволяет более тонко дифференцировать нейропсихологический статус детей 3-5 лет и разрабатывать адресные методы медико-психолого-педагогической помощи.

СТАТЬЯ №2 О КОРРЕКЦИИ

Аннотация: среди обращений родителей детей 3-7 лет к нейропсихологам существенную долю занимают жалобы на «плохую память», эмоциональную неустойчивость и нежелание ребенка заниматься. Опыт показывает, что большая часть этих проблем связана с нарушениями в работе промежуточного мозга и базальных ганглиев.

Следуя теории рекапитуляции, дошкольное детство (3-7 лет) можно назвать периодом «главенства» промежуточного мозга в развитии психики.

Соответственно, как первичные его поражения в силу травм, инфекций и др. вредностей, так и вторичная дисфункция в силу «стволового» или дисгенетического синдрома [1] становятся особенно заметны.

В проведенном ранее клинико-нейропсихологическом исследовании [2] показано, что при дисфункциях диэнцефального уровня у дошкольников отмечаются:

а) нарушения символического праксиса;

б) неразличение 1,2 и 5 пальцев

; в) обилие синкинезий (как указанных пальцев внутри кисти с одной стороны тела, так и с контрлатеральной рукой);

г) специфические трудности речевого развития, задержка формирования обобщающей функции речи и грамматических конструкций;

д) предпочтение «большого» пространства (передвижения по комнате) ориентировке в «малом» пространстве стола;

е) искажение эмоциональной реакции в виде неадекватного по силе отклика, со специфической мимикой (живая до уровня линии глаз).

Особое внимание в синдроме привлекает частое компенсаторное усиление функций среднего мозга (ориентировочный рефлекс становится неугасимым [3], много стереотипных ритмических движений и т.д.) при редком «обходе пораженного звена сверху», т.к. корковые компоненты психики крайне чувствительны к таламическим дисфункциям (это показано и относительно взрослых [4])...

Функциональное значение промежуточного мозга - интеграция коркового этапа переработки информации: когда должны работать межкорковые связи, допустим, задне-лобных отделов левого полушария с височными, уровень таламуса избирательно активирует обе зоны. Соответственно, детям с дисфункциями этого уровня нужна не коррекция конкретных навыков или отдельных ВПФ, а всей структуры когнитивной деятельности.

Такой ребенок не может «сложить» то, что хорошо выделил в разных модальностях, в единый образ. Поэтому необходимо дать ему общую схему деятельности при решении разных познавательных задач.

Отметим, что методы сенсорной интеграции в случаях диэнцефальных дисфункций не показаны, т.к. они скорее адекватны проблемам уровня среднего мозга, на котором происходит «первичная» межмодальная интеграция, по совпадению приходящих стимулов во времени.

Ведь в методе Джин Айрес используется дезобъективированная стимуляция, не привязанная к предметной основе деятельности. А промежуточный мозг вовлечен в формирование единого, но еще не означенного (т.е. доречевого) перцепторного образа на основе разномодальной информации.

В классической клинической нейропсихологии взрослых картина таламических нарушений именуется «псевдолобный синдром» [5]: расторможенные эмоции, импульсивное поведение, неспецифические нарушения памяти и мышления.

У детей 3-7 лет с диэнцефальными проблемами одним из нередких симптомов является интонационное уплощение речи с флуктуациями четкости речи при относительно нормальной структуре высказываний (простые короткие предложения). Вообще, флуктуации и скачки психического состояния, сочетающего ошибки импульсивного и персевераторного типа отличительный признак диэнцефального (или «псевдолобного») синдрома.

Для коррекции данного состояния применим метод программированного восстановительного обучения Л.С. Цветковой [6], с разбиением всей деятельности на этапы. Каждый этап должен соответствовать по структуре действию (в терминах А.Н. Леонтьева), иметь единство цели.

Ход коррекционного обучения в общем выглядит так.

Во-первых, создается единая схема деятельности.

Начало действия - проверка.

Середина - проверка.

Окончание - проверка.

Каждое действие рассматривается как трехзвенное, это нормально для возраста 4-6 лет, когда отмечается пик промежуточно-мозговых дисфункций.

Далее, эта схема обязательно включает наглядную «ориентировочную основу действия». Скажем, для взрослых с динамической афазией, у Л.С. Цветковой [7] разработан «метод фишек», с вынесением вовне структуры речи. Каждой операции (произнесение слова) соответствует «фишка» (клочок бумаги, монетка, спичка и т.д.).

Вот для вопроса «Как тебя зовут?» три «фишки», и для ответа «Меня зовут Иван» - тоже. Для работа с детьми эта схема может быть реализована, например, в виде листа картона, на который наклеена первая, вторая, третья операция, три прямоугольничка, желательно с различными текстурами материала (бархатная бумага, гладкая, виниловая).

Можно эту схему создавать и при помощи определенных музыкальных отрывков, они гораздо легче позволяют вводить в занятие эмоции (грусть, веселье, страх и т.д.), что является необоходимым т.к. к уровню промежуточного мозга и базальных ганглиев относится лимбическая система, ответственная за порождение эмоциональных состояний.

Когда алгоритм деятельности «навязывается» снаружи, со стороны психолога, детям так или иначе приходится интегрировать разные модальности восприятия .

Это объединение должно идти за счет предметов и их слов-наименований, в терминах лурьевской нейропсихологии как «коррекция сверху вниз», от коры мозга к базальным ганглиям. Например, используются предметы-обманки: берем пластиковую игрушку, которая должна быть гладкой, например яблоко, наполовину оклеиваем бархатной бумагой в цвет. Одна половинка «правильная», вторая - нет, но визуально они одинаковые. Очень важным представляется тот факт, что «диэнцефальные» дети допускают импульсивные ошибки только в определенных ситуациях, с повышенным темпом деятельности, с повышенной эмоциональной нагрузкой, со сложными инструкциями.

. Обращает внимание, что эмоциональный фон таких детей может быть неадекватен ситуации по силе реакции, при верном отражении знака эмоции. Как уже отмечалась, в структуре диэнцефального синдрома часта постоянная «нетормозимая» поисковая активность и лабильность эмоций. В таких случаях можно использовать, во-первых, ритмизацию деятельности (от стука в ладоши до музыкальных отрывков), во-вторых, ограничение числа объектов в поле восприятия, в-третьих, увеличение «немых» пауз между подачей инструкции и стимулирующими действиями психолога

. Вообще, увеличение латентных периодов ответа означает, что энграмма, след памяти, слабая. Поэтому в процесс восприятия и соотнесения с памятью вмешивается произвольный «лобный» контроль, позволяющий восстановить недостающее звено.

Порой слабость ультракратковременной памяти (она же сенсорное хранилище, фиксация информации до 0.5 сек.) у диэнцефальных детей настолько выражена, что они «выхватывают» отдельные припомненные, говорят: «Это?» и, получив отрицание психолога, продолжают перебор вариантов.

Поэтому в коррекционной работе главное найти что-то, о чем ребенку будет интересно общаться и играть. То, что не нужно заучивать за счет «постпроизвольного» внимания. То, что дает положительные эмоции и предметный контекст. Если дошкольникам условно-нормативного развития обучение должно предоставлять и интерес, и простор для творчества, то для детей с патологиями развития возможности креативно выйти из задачи должны быть очень дозированы, иначе никакого продуктивного взаимодействия в триаде «ребенок-предмет-взрослый» не будет.

Для этой категории детей следует чередовать 10-15 минут жестко структурированной когнитивной деятельности и «физкультминутки», повышающие тонус, продолжительностью 5-7 минут. После двух-трех циклов предоставляем возможность свободного (ничем не занятого) отдыха, позволяющего усвоить полученную информацию. Немаловажен и выбор подкрепления, удерживающего ребенка в деятельности.

Так, если наградой становится сама деятельность (например, в занятие включены некие очень привлекательные игрушки) это развивает мотивацию, связанную с переднелобной корой. Использование же биологических подкреплений, например, частое в АВА-терапии аутистического спектра расстройств пищевого, опирается на первичную систему мотивации, обеспечиваемую и без того дисфункциональным промежуточным мозгом, что снижает эффективность.

а) квантификация деятельности и вынесение ее структуры вовне;

б) ограничение предметной нагрузки на восприятие;

в) предоставление увеличенного времени на реакцию ребенка;

г) ритмизация деятельности;

д) опора на эмоционально- позитивную, мотивирующую ребенка деятельность.

...