Н.В. Зиновьева, Н.В. Давыдова, А.Ю. Щербина, А.П. Продеус, А.Г. Румянцев. 1ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского, 2ФГУ ФНКЦ Детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава 3РГМУ, Москва

Инфекции уха, горла, носа, а также бронхолёгочные инфекции составляют основной перечень заболеваний в детском возрасте. Острые заболевания респираторного тракта (ОРЗ) могут вызывать более 300 различных микроорганизмов, специфическую защиту от которых человек приобретает в течение всей жизни.
В отечественной медицине детей с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей принято объединять в группу диспансерного наблюдения «часто болеющих детей» (ЧБД). Критерием постановки данного «диагноза», кстати, отсутствующего в Международной классификации болезней, является количество перенесённых ребёнком в год инфекционных заболеваний. По данным некоторых публикаций, уровень заболеваемости ОРЗ у детей дошкольного и школьного возраста не должен превышать 4-6 раз в год. К сожалению, нам не удалось найти литературных данных, подтверждающих обоснованность таких критериев «патологии», а также статистически достоверных исследований, говорящих о наличии тех или иных отклонений у детей, переносящих более 4 ОРВИ в год. Напротив, данные ВОЗ свидетельствуют о том, что частота ОРВИ 8 раз в год является нормальным показателем для детей дошкольного и младшего школьного возраста, посещающих детские учреждения.

Причинами более частых по сравнению со взрослыми заболеваний детей раннего возраста могут являться как анатомо-физиологические особенности респираторного тракта (мукоцилиарной и сурфактантной системы, особенности строения бронхов), так и транзиторные возрастные особенности иммунной системы данной группы пациентов. Большую роль играет также увеличение контактов детей между собой и со взрослыми. Однако безусловно, что помимо физиологических особенностей, анатомические дефекты органов и систем, а также врождённая или приобретённая патология, в т. ч. и иммунной системы, также могут влиять на частоту инфекционной заболеваемости детей. Таким образом, «диагноз» ЧБД, получивший такое широкой распространение в медицинской педиатрической практике, особенно среди участковых педиатров, опасен тем, что в эту группу могут попадать как практически здоровые дети, так и дети с серьёзными хроническими заболеваниями. В первом случае ребёнок подвергается необоснованным диагностическим вмешательствам и получает эмпирическую «иммуномодулирующую» терапию, во втором - не получает необходимой патогенетической терапии в связи с отсутствием адекватного диагноза.
Чем же руководствоваться педиатрам при выборе тактики ведения так называемых ЧБД?
В попытке ответить на этот вопрос нами было проведено исследование группы «часто болеющих детей».
Нетяжело протекающие, но рецидивирующие вирусные и бактериальные инфекции респираторного тракта характерны для подгруппы первичных иммунодефицитных состояний [7]. Речь идёт о так называемых малых В-клеточных дефектах иммунной системы. В эту группу входят селективный дефицит IgA, дефицит субклассов IgG, дефект специфического антителообразования, диагноз которых ставится на основании критериев, установленных Европейским обществом по иммунодефицитным состояниям [8].

Материалы и методы
В исследование было включено 90 человек в возрасте от года до 15 лет, направленных из районных поликлиник с диагнозом «часто болеющий ребёнок». Родители предъявляли жалобы на частые острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), рецидивирующие бактериальные инфекции, такие как гнойные синуситы, отиты, ангины, пневмонии и др.
Для клинико-лабораторного анализа мы условно распределили детей по группам в соответствии с клиническими проявлениями:

• I группа - дети с изолированными рецидивирующими вирусными инфекциями верхних дыхательных путей - 56 чел. В группу вошли дети с повторными вирусными инфекциями дыхательных путей и ЛОР-органов и с давностью заболевания более года;
• II группа - дети с сочетанием рецидивирующих вирусных инфекций верхних дыхательных путей и рецидивирующих бактериальных (два и более в год) инфекций с давностью заболевания более года - 26 чел.;
• III группа - дети с преобладанием рецидивирующих бактериальных инфекций (два и более в год) либо с перенесённой тяжелой или затяжной бактериальной инфекцией - 8 чел.

В исследование не были включены дети с изолированным рецидивирующим фурункулёзом, пациенты с рецидивирующими инфекциями одной локализации, связанными с анатомическими дефектами того или иного органа, в т. ч. дети с рецидивирующими инфекциями мочеполовой системы.
Диагноз «первичный иммунодефицит» устанавливался согласно критериям Европейского общества по иммунодефицитным состояниям. Диагноз «бронхиальная астма» устанавливался согласно критериям, предложенным Научно-практической программой по бронхиальной астме Союза педиатров России.
Исследование проводилось по единому плану, включающему анализ данных анамнеза (дебют клинических проявлений, частота, характер заболеваний); анализ клинических симптомов на момент обследования и в динамике, получаемой терапии; стандартное (комплексное) инструментальное и лабораторное обследование пациентов.
Всем пациентам проводилось комплексное иммунологическое обследование. Содержание иммуноглобулинов A, G, M, E в сыворотке определялось методом нефелометрии на нефелометре BN 100 (Dade Bering, ФРГ) с использованием набора Dade Behring согласно инструкции производителя. Содержание субклассов IgG в сыворотке определялось методом нефелометрии на нефелометре BN 100 (Dade Bering, ФРГ) с использованием наборов и согласно инструкции производителя. Фенотипирование лимфоцитов проводилось методом проточной цитометрии на приборе FacsScan (Becton Dickenson, США) с использованием флюоресцентно-меченных моноклональных антител. Исследование уровня специфических IgG антител к вирусу кори проводилось с помощью твёрдофазного иммуноферментного анализа с использованием реагентов фирмы (HUMAN GmbH, ФРГ). Митогенный ответ оценивался путём определения маркера ранней активации лимфоцитов (CD69) методом проточной цитометрии на приборе FacsScan (Becton Dickenson, США) после стимуляции лимфоцитов в цельной крови ФГА.

Результаты
В I группе детей с рецидивирующими вирусными инфекциями респираторного тракта (56 чел.) в процессе исследования была выявлена большая частота ранее не диагностированной бронхиальной астмы (БА). Дети с впервые диагностированной БА составили 22 человека (40 %). У 15 детей (68 %) с диагностированной БА иммунологические показатели были в пределах нормы. У остальных 7 пациентов (32 %) отмечались так называемые малые формы иммунодефицитов (транзиторная гипогаммаглобулинемия детского возраста, селективный IgA дефицит, дефицит специфического антителообразования).
Остальные дети (34 чел.) I группы распределились следующим образом: 13 чел. имели рецидивирующие инфекции более 8 раз в год, 21 чел. - менее 8 раз в год. Данное разделение основывалось на положении ВОЗ, что здоровые дети младшего возраста, как правило, переносят до 8 ОРВИ в год.
У большинства детей (71 %) с частотой ОРВИ менее 8 раз в год не определялось нарушений в иммунном статусе. Остальные дети в этой подгруппе распределились следующим образом: в 19 % (4 чел.) случаев имела место «транзиторная гипогаммаглобулинемия детского возраста», у 5 % детей (1 чел.) был выявлен «селективный дефицит IgA» и у 5 % (1 чел.) - дефицит IgG2 субкласса (табл. 1).
Среди детей, болеющих изолированными вирусными инфекциями респираторного тракта чаще ожидаемого, т. е. более 8 раз в год, также в большинстве (62 %) случаев не выявлялись иммунологические дефекты либо определялись транзиторные нарушения иммунной системы (табл. 2).
Группу II составили пациенты, имеющие в анамнезе сочетание частых вирусных (8 и более) и бактериальных (два и более в год) инфекций, - 27 человек. Показатели иммунного статуса у данных больных были различными и в большинстве случаев имели отклонения от нормы. Однако и в этой группе у 23 % обследованных была выявлена не диагностированная ранее БА.
Среди детей с сочетанием рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций частота встречаемости различных дефектов иммунной системы составила 74 %, при этом преобладал дефицит субклассов IgG (IgG1 и IgG3). Нормальные показатели иммунной системы были выявлены лишь в 26 % случаях (табл. 3).
Дети с рецидивирующими (два и более в год), тяжёлыми, затяжными бактериальными инфекциями составили III группу больных (8 чел.). Как и во II группе, среди пациентов этой группы в большинстве случаев иммунологические показатели не соответствовали возрастной норме. У 6 детей были обнаружены дефекты иммунного статуса (агаммаглобулинемия, дефицит IgG3, IgG1, IgG4 субклассов) (табл. 4).
Нами были сопоставлены клинические симптомы пациентов с данными иммунологического обследования. По данным анамнеза жизни пациентов, входящих в наше исследование, были обобщены все инфекционные заболевания, которые у них встречались (табл. 5).
Из проведённого анализа следует, что такие инфекционные проявления, как рецидивирующие гнойные отиты, стоматиты, инфекции кожных покровов, а также повторные (более двух) пневмонии, коррелируют с дефектами иммунной системы. Данной категории больных необходимо полное иммунологическое обследование для выявления дефекта и назначения адекватной терапии. Рецидивирующие катаральные отиты, острые бронхиты, перенесённая один раз пневмония при отсутствии других тяжёлых инфекционных заболеваний редко являются признаками иммунных нарушений и не являются достаточным основанием для развёрнутого иммунологического обследования ребёнка (табл. 6).

Обсуждение и выводы
Данное исследование показало, что среди детей, наблюдающихся с так называемым диагнозом «часто болеющие дети», гораздо чаще, чем в общей популяции, имеет место гиподиагностика БА. Среди детей, пришедших на приём иммунолога с направляющим диагнозом районных поликлиник ЧБД, у 40 % пациентов с изолированными рецидивирующими вирусными инфекциями и у 23 % пациентов с сочетанием рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций была диагностирована БА. Особенностью течения астмы у данной возрастной группы является преобладание воспаления, отёка слизистой бронхов, гиперсекреции слизи над бронхообструкцией, что обуславливает своеобразную клиническую картину «влажной астмы» в этом возрасте, меньшую остроту и большую продолжительность приступов. Так, по данным авторов Научно-практической программы по бронхиальной астме, БА у детей младшего возраста может протекать под маской рецидивирующих бронхитов, что нередко является причиной неверной постановки диагноза.
Проведённое исследование также показало, что не столько частота, сколько характер рецидивирующих инфекций ВДП позволяет предположить наличие дефектов иммунной системы на долабораторном этапе.
Так, по данным иммунологического обследования, среди детей с изолированными рецидивирующими вирусными инфекциями (8 и более в год) в большинстве случаев иммунологических изменений выявлено не было либо выявлялись транзиторные нарушения иммунной системы.
Среди детей с сочетанием рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций были выявлены пациенты с первичными иммунодефицитными состояниями. При этом в большинстве случаев это были так называемые малые В-клеточные дефекты иммунной системы (селективный дефицит IgA, дефицит субклассов IgG, селективный дефицит специфических антител, транзиторная гипогаммаглобулинемия детского возраста). Однако встречались среди них и пациенты с тяжелыми иммунодефицитными состояниями, такими как агаммаглобулинемия, гиперIgM синдром. Детям же с рецидивирующими гнойными отитами, стоматитами, инфекциями кожных покровов и пациентам, перенесшим несколько (более двух) пневмоний, показано иммунологическое обследование для исключения серьёзной иммунологической патологии.
Таким образом, вышесказанное можно суммировать в виде следующих выводов:

1. Использование термина «часто болеющие дети» как диагноза является необоснованным.
2. Детям с рецидивирующими инфекциями респираторного тракта необходимо в первую очередь исключать диагноз БА.
3. Изолированные вирусные инфекции ВДП не являются достаточным показанием для иммунологического обследования детей.
4. Показанием для направления к иммунологу является сочетание рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций либо наличие тяжелых, затяжных бактериальных инфекций.
5. Для верификации диагноза «первичное иммунодефицитное состояние» необходимо клинико-лабораторное обследование в условиях специализированного иммунологического подразделения.

Рекомендуемая литература
1. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста (справочник). М., 2000. 89 с.
2. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты, пути оздоровления. Саратов,1986. 89 с.
3. Report of a WHO scientific group. Primary Immunodeficiency Diseases. Blackwell Science Ltd, Clinical and Experimental Immunology. 1997, 109, Suppl.1:1-28.
4. Armstrong D., Cohen J. Infection diseases // Mosby.1999, 4:2.11-2.12
5. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Длительно и часто болеющие дети // РМЖ. 2002. Т. 10. № 3 С. 125.
6. Союз педиатров России. Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа. М., 2004. С. 21-22.
7. Stiehm E.R. Immunologic disorders in infants and children. 4th edition. W.B.Saunders company.1996, 321-324.
8. Conley M.E., Notarangelo L.D., Etzioni A. Diagnostic criteria for primary immunodeficiencies // Clinical Immunology 1999, 93, 3:190-197.
9. Харьянова Н.Е. Влияние полиоксидония и миелопида на формирование поствакцинального иммунитета у часто и длительно болеющих детей / Автореф. дисс. М., 2000.

Журнал «Трудный пациент» / №2-2007 /

Надежда