справка из детской поликлиники для свидетельства о рождении

Как я поняла, если роды были домашними, и справки из РД, естественно, нет, то для получения свидетельства о рождении должны выдать справку в детской поликлинике, куда прикрепили новорожденного, о том, что он там наблюдается.

Вопрос: как выглядит эта справка, какие сведения в ней указываются? Есть ли в ней графа "место рождения"?