Андрей Харитонов. Мифы и легенды гастроэнтерологии

Решила разбавить чтение об ОРВИ книжкой по гастроэнтерологии, ибо накопилось очень много вопросов и непонимания, а в ленте как раз попалась рекомендация книги по теме.

Вопросов меньше не стало, но книжку читать было очень интересно :)

Стоит отметить, что автор - не детский врач, и пишет о взрослых.

Слог лёгкий, объяснения более чем понятные. Книга не претендует на фундаментальный труд по гастроэнтерологии, прочитав который, всё в голове разложится по полочкам, но то, что затронуто, объясняет интересно и доступно. Правда, по окончании прочтения есть вариант, что в голове засядет один главный вопрос - доктор, а что же мне можно есть вообще? хотя док выступает за тезис, что есть можно почти всё, но в разумных пределах, далее по тексту мелькают упоминания сбалансированного и здорового питания, меньше соли, меньше жареного, убрать красное мясо... Кому-то жиры нужны, а кому-то наоборот... И невольно начинаешь побаиваться еды ) Мне очень сложно каким-то образом выстроить сбалансированное питание для всех членов семьи, парочка из которых еще и на аглютеновой диете )

В общем, не могу сказать, что получила ответы на все свои вопросы, но целью автора и не было стремление пациентов к самолечению. Есть, например, глава о глютене, но в ней нет конкретного критерия постановки диагноза, описания скрининга и т.д. Но я думаю, что так и было задумано.

В целом - я бы рекомендовала прочесть абсолютно всем, хотя бы для вхождения в тему. Хотелось бы нечто подобное почитать по той же неврологии, например, или по кардиологии (знаю про Тук-тук сердце, читала, но там зарубежный автор, а это всё же не то). Да по всем системам интересно было бы получить какой-то базовый уровень знаний, раз в школе этому не учат. Это пригодилось бы в жизни абсолютно всем.

Набросала себе краткий конспект, чтобы по прошествии времени можно было освежить знания.

Андрей Харитонов. Мифы и легенды гастроэнтерологии

Гастрит не болит.

Современная гастроэнтерология считает хронический гастрит болезнью, протекающей бессимптомно.

Болезнь выявляется случайно или целенаправленно, если пациенту выполняют гастроскопию … и берут биопсию из слизистой оболочки желудка.

Биопсия - это забор образцов-кусочков для дальнейшего исследования.

Слизистая оболочка желудка не имеет нервных окончаний, воспринимающих боль.

…если у вас повторяющиеся длительное время однотипные симптомы - боль и жжение в эпигастрии натощак или после еды, тяжесть \ переполнение и чувство раннего насыщения после небольших или умеренных объемов пищи, а к ним тошнота, отрыжка - и нормальная картина на гастроскопии, то высока вероятность, что причина боли - функциональная диспепсия.

Факторы риска: перенесенный острый гастроэнтерит, тревожное расстройство, женский пол, вредные привычки (алкоголь, курение).

Механизмы развития ФД:

- нарушенная работа мышц желудка и проблемы эвакуации пищи и жидкости из него в двенадцатиперстную кишку (у большинства замедлена, у некоторых - слишком скорая)

- повышенная чувствительность (висцеральная гиперчувствительность) нервов желудка к различного вида раздражителям - к растяжению пищей и жидкостью, к воздействия соляной кислоты\желчи, к температурным перепадам. В результате чего сигналы из просвета желудка начинают ощущаться как сильные и парадоксально болевые

Нервные окончания в желудке есть. но они расположены глубже, чем слизистая оболочка. Именно эти нервы воспринимаю сигналы.

ЦНС у пациента с ФД более тревожна и склонна неверно идентифицировать и обрабатывать сигналы из желудка. В момент усиления тревоги, при стрессе желудочные симптомы могут усилиться. А в день, когда головной мозг не выспался, желудок становится более чувствительным.

Без ФД даже у мегатревожного пациента желудок вряд ли будет болеть. Но если болезнь уже развилась, то тревога, депрессия, острый стресс - значимые триггеры повторного выявления симптомов.

Помощь пациентам с ФД:

1. 1. объяснение причины болей
2. 2. выявление триггеров обострений и попытка с ними справиться (острый стресс, депрессия, тревожное расстройство, нарушение сна)
3. 3. изменение образа жизни: регулярная физическая активность. сбалансированное питание, отказ от вредных привычек
4. 4. лечение: подбор препаратов (снижение кислотопродукции в желудке, регуляция моторики, антидепрессанты)

Антидепрессанты назначаются при ФД для того, чтобы снизить повышенную чувствительность нервов в желудке. Когда у пациента к тому же тревожное расстройство или депрессия, то АД помогут и в этом направлении.

Нужно ли есть суп?

Супы как обязательный компонент здорового рациона не включены ни в одни международные рекомендации по питанию. Если в вашем рационе пищевые волокна обеспечиваются другими блюдами, если вы пьёте достаточно жидкости в течение дня, никаких преимуществ супа для вас нет. Никакой пользы для желудка от супов нет. Также, как нет вреда.

Соляная кислота синтезируется особыми клетками желудка, которые называются париетальными, или обкладочными. Она нужна для активации некоторых пищеварительных ферментов, она денатурирует пищевой белок, обладает способностью уничтожать патогенные бактерии и участвует в регуляции опорожнения желудка.

Поскольку желудочный сок и так представляет собой крайне низкопроцентный раствор соляной кислоты, нет никаких оснований запрещать запивать пищу водой или другими напитками.

Болит желудок при запивании - не запивайте. Нет неприятных симптомов - пейте на здоровье.

Супы, особенно протертые или супы-пюре, обладая более гомогенной консистенцией, эвакуируются из желудка медленнее.

От торопливой еды с плохим пережёвыванием пищи, от пропуска приемов пищи желудок не испортится. Не разовьются ни язва, ни гастрит.

Но если так будут есть некоторые пациенты с уже развившейся патологией желудка, они могут отметить усиление симптомов болезни.

О лечебных диетах: как не чувствовать себя нарушителем

Эти диеты не лечат.

Обычные по размеры порции еды растягивают желудок здорового человека, а того ничего не беспокоит. Для пациента с ФД такое растяжение может аукнуться болью. Он вынужден уменьшать размеры порций - иногда подобный подход помогает.

Подобный подход к «лечению» не более чем избегающее поведение.

Что делать? Добиться ремиссии болезни с помощью лекарств и иных методов лечения. А вот когда лечение плохо помогает, ограничение размера порций поможет поддержать качество жизни на приемлемом уровне.

Здоровый желудок крайне редко реагирует симптомами на еду, и эта негативная реакция обычно кратковременна (например, после перенесенного острого гастроэнтерита). Если раз за разом в ответ на определенные продукты появляются симптомы. это повод обратиться к врачу и оценить здоровье желудка.

То же самое касается тех, у кого чувство голода проявляется болями или нытьем в области желудка: здоровый желудок натощак не болит.

Какие продукты могут вызвать появление или усиление желудочных симптомов?

1. жирная пища (жиры стимулируют выработку холецистокинина, который замедляет опорожнение желудка)
2. острая пища (капсаицин может усилить симптомы диспепсии, правда, только в первое время)
3. кофе (может усиливать секрецию соляной кислоты)
4. молоко, пшеница, лук, чеснок, алкоголь и тд - могут быть триггерами, но могут и не быть

«Вы думаете, что страдаете от заболевания? нет, вы страдаете недостаточно, вот вам диета!»

Известно, что внешне непривлекательная еда может усилить симптомы диспепсии даже у здоровых людей.

В настоящее время неизвестны продукты, которые оказывают прямое повреждающее действие на слизистую оболочку желудка с образованием эрозий и язв. Исключение составляет этанол в крепких алкогольных напитках. Или уксусная эссенция.

Все остальные продукты и напитки - даже если они вызывают боль и тяжесть - не вредят желудку, поэтому не стоит их бояться.

Атрофия не приговор.

Атрофический гастрит - это не предрак и встречается он часто. Большинство пациентов с атрофией до рака желудка не дойдут никогда.

Говорить об атрофии без гистологического подтверждения рано.

В чем разница между гастритом и гастропатией? Гастрит (острый или хронический) - это воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка, которые выявляются после микроспорирования взятого из желудка образца ткани. Без биопсии из желудка о гастрите пациент никогда не узнает. При гастрите в ходе гистологического исследования кусочков из слизистой оболочки желудка выявляются клетки, отвечающие за воспаление. При гастропатии данные клетки также могут присутствовать, но в незначительном количестве, а на первый план выходят другие (невоспалительные) изменения. То есть гастропатия - это не воспаление.

Эрозивная гастропатия гистологически выглядит как дефекты слизистой оболочки в виде эрозий. Они могут быть на фоне хронического воспаления, но часто встречаются и без него.

Какие причины хронического гастрита существуют? Забудем о том, что гастрит может быть вызван едой всухомятку, кусочничеством, пропуском завтрака. Нельзя посадить желудок и вызвать гастрит какими-то продуктами, особенно в случае эпизодического их употребления.

Основная причина хронического гастрита - это бактерия Helicobacter pylori.

У части из них длительное, годами существующее хроническое воспаление в желудке может привести к атрофии желез: их станет мало, и они заместятся «неработающей» тканью. Возникнет атрофический гастрит.

Атрофия в желудке не является предраковым состоянием, но может к нему привести, если процесс будет прогрессировать. Что нужно сделать? убрать фактор прогрессии, то есть хеликобактер.

Хеликобактер - частая причина развития гастрита. Но не единственная. Нередкой причиной хронического гастрита является аутоиммунный гастрит. Еще есть гастрит из-за заброса желчи в желудок (патологического, а не нормального), вирусные, паразитарные и другие редкие виды гастритов.

Три шага в борьбе с атрофией:

1. минимизация или отказ от употребления алкоголя
2. отказ от курения табака
3. больше овощей, фруктов, злаков и меньше красного мяса; редко использовать продукты переработки красного мяса и ограничить соль

Атрофия в слизистой желудка редко бывает однофакторным заболеванием и уж точно не возникнет от употребления тех или иных продуктов. Компоненты пищи могут замедлять или стимулировать уже возникшие процессы.

Эпидемия хронического панкреатита.

Признаки, которые НЕ говорят о панкреатите:

1. Красные капли на коже - симптом Тужилина. Сосудистые образования кожи, которые не связаны ни с какой патологией внутренних органов.
2. Налёт на языке. Никаких секретов и тайных взаимосвязей с болезнями внутренних органов.
3. Симптом «манной крупы» (россыпь мелких белых образований на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки). В большинстве случае мы имеем дело с минимальными изменениями слизистой оболочки 12перствной кишки, отражающими накопление в ее лимфатических сосудах тех жиров, которые всосались из пищи накануне процедуры.
4. Диффузные изменения поджелудочной железы на УЗИ органов брюшной полости. Есть вариант нормы.

Хронический панкреатит - это патология поджелудочной железы, которая характеризуется хроническим воспалением, исчезновением нормально функционирующей ткани органа и замещением её неактивной фиброзной тканью. В результате у пациента снижается продукция собственных ферментов поджелудочной железы, а иногда и синтез гормона инсулина.

Когда количество пищеварительных ферментов ПЖ снижается до критического минимума, начинаются проблемы со стулом: пациента беспокоит жирный жидкий стул, который называется стеаторея.

Помимо нарушений стула отмечаются вздутие живота, повышенное газообразование, снижение массы тела. Еще могут пострадать витамины А, Д, Е и К - они жирорастворимые, а значит, при стеаторее всасываются плохо. Недостаток инсулина приводит к развитию сахарного диабета.

Наконец, боль в животе. То, что в большей степени беспокоит пациента с хроническим панкреатитом, - боль. Не все случаи боли есть хронический панкреатит, как и не у всех пациентов с хроническим панкреатитом болит живот.

Типичная локализация боли при патологии ПЖ - эпигастрий. Боль в эпигастрии может распространяться под правое и левое рёбра, однако изолированная боль в левом подреберье - точно не хронический панкреатит.

Как болит ПЖ при хроническом панкреатите? Два варианта болей:

1. болит сильно в течение нескольких дней, а дальше - длительные периоды без болей
2. болит постоянно, 24\7. При этом фоновая боль может усилиться после приема пищи.

Хронический панкреатит вылечить нельзя. задача врача - остановить прогрессирование болезни, обезболить пациента и скорректировать нарушения стула, а также возникшие дефициты питательных веществ.

1. диета №5 по Певзнеру не нужна
2. не надо бояться еды (кроме алкоголя)
3. питаемся сбалансированно, разнообразно, без значимого ограничения питательных веществ

Скорее всего, придется ограничить разовый размер порций, разделив на 5-6 приемов пищи. Это позволит уменьшить боли в животе у тех пациентов, которые отмечают их усиление после еды. Тем же, кто такой связи не видит, уменьшать размеры порции обычно не требуется.

Снижение поступления ферментов ПЖ в кишечник нужно доказать анализами, оно встречается довольно редко, соответственно, и назначение ферментных препаратов должно быть нечастым.

Натощак ПЖ вырабатывает небольшое кол-во ферментов, которые поступают в тонкую кишку. Эта выработка минимальна во время сна. Через несколько несколько минут после приема пищи ПЖ реагирует резким увеличением синтеза ферментов - амилазы (расщепляет углеводы), липазы (расщепляет жиры) и протеазы (расщепляет белки). Пик выработки максимален в течение часа после приема пищи, несколько снижаясь, но продолжая оставаться высоким еще 3-4 часа.

Именно кол-во липазы выносят в название лекарства. Именно от нехватки фермента, расщепляющего жиры, возникают нарушения стула при хроническом панкреатите. И почти вся липаза организма в норме синтезируется ПЖ. Врачи прежде всего стараются восполнить нехватку липазы, а уже потом - других ферментов (они также продуцируются железами кишечника и их нехватка при хроническом панкреатите не так заметна).

Здоровая ПЖ крайне редко требует назначения ферментных препаратов. Внекоторых органах отрицательная связь действительно существует -дали фермент или гормон в таблетках - синтез фермента \ гормона этим органом оказался подавлен. Но в ПЖ такого эффекта не наблюдается. И сколько бы вы ни давали ферментов в капсулах, никакой атрофии не будет.

Хронический панкреатит - тот случай, когда врач полностью запрещает пациенту употребление алкоголя и табакокурения.

Кто раздражен сильнее: кишечник или гастроэнтеролог?

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - это болезнь толстой кишки, при которой отмечаются явления висцеральной гиперчувствительности и нарушения моторной функции кишечника.

Проявления:

1. Боль в животе. Могут быть сильные и слабые, ежедневные или нет, но беспокоят как минимум раз в неделю. Может быть в разных отделах кишечника, иногда меняет свое местоположение. Продолжительность как минимум три месяца.
2. Нарушения стула по консистенции. Разные вариации - от жидкого до плотного или оформленного, которые порой сменяют друг друга. Бывает, что стул почти всегда в норме.
3. Изменение частоты стула.
4. Боль в животе может усиливаться или утихать после дефекации

Современные клин.рекомендации предлагают исключить целиакию пациентам, имеющим симптомы СРК с диареей.

СРК - многофакторное заболевание: перенесенная кишечная инфекция, женский пол, тревожное расстройство, депрессия, западный тип питания, наследственная предрасположенность.

Почему болит живот? повышается чувствительность нервной системы кишечника к тому, что происходит в просвете кишки.

СРК - хроническая болезнь. Это не значит, что симптомы должны быть постоянными. Это значит. что симптомы могут беспокоить пациента на протяжении жизни: редко, иногда, часто.

СРК - позитивный диагноз, он не приводит ни к чему серьезному.

Задача врача - не обесценивать ощущения, а улучшить качество жизни больного. При СРК мы лечим симптомы, а не ищем причину, т. к. причины нет.

Вместо поиска причин лучше поискать триггеры заболевания, т е те факторы, которые могут привести к обострению СРК или поддерживать имеющиеся симптомы - тревожное расстройство или депрессия, острый стресс, нарушение сна.

Всем пациентам с СРК следует рекомендовать регулярные физические упражнения. Помимо эвакуации газов из кишечника физ. упражнения способствуют нормализации стула, а также несколько снижают остроту стрессовых реакций и выраженность тревоги.

Еще можно модифицировать питание. Диеты по Певзнеру вообще не должны использоваться при СРК - могут ухудшить симптомы болезни. Ограничение овощей и фруктов может усугубить запоры. Рекомендации варить или готовить на пару приводят к перемещению из некоторых продуктов в жидкую часть блюда водорастворимых и одновременно газообразующих углеводов, таких как фруктаны и галактаны. Газы сильнее растягивают кишку, и боли в животе могут стать сильнее.

Помогает ведение пищевого дневника, который нередко позволяет выявить какой-либо продукт-провокатор.

Назначение запретительных диет просто исходя из диагноза, не очень оправдано.

Лицам со склонностью к запорам по возможности следует добавить в свой рацион продукты - источники пищевых волокон (500 гр овощей, фруктов и ягод в сутки). Если непереносимость - восполнение за счёт добавок (псиллиум).

В среднем 2 киви в день значительно улучшают характеристики и частоту стула у лиц с запором.

Фудмап-диета (исключение углеводов-провокаторов газообразования).

Когда глютен - зло

Целиакия - заболевание тонкой кишки, при котором возникает нарушение всасывания питательных веществ из-за токсического действия глютена.

Это болезнь, при которой на фоне употребления глютена развивается воспаление тонкой кишки у генетически предрасположенных лиц.

Не до конца расщеплённые компоненты глютена оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку тонкой кишки с развитием воспаления и атрофии. Атрофия приводит к тому, что питательные вещества (белки, жиры, углеводы, микро- и макроэлементы) не всасываются. Пациенты теряют вес, развиваются дефицитные состояния, у них бывают кожные проявления и другие симптомы. Целиакию порой неверно называют аллергией на глютен. Это не аллергическая реакция, а иммунное воспаление в тонкой кишке.

Может возникнуть в любом возрасте - от детского до пожилого.

Типичная клиническая картина с частым стулом и потерей массы тела по современным данным встречается реже, чем малосимптомный и бессимптомный варианты целиакии.

Симптомы пациента могут быть нетипичным проявлением целиакии: вздутие живота, запор.

Железо- и B12-дефицитные анемии без явной причины, остеопороз у молодого человека, невынашивание беременности - могут быть симптомами.

В процессе постановки диагноза используются специфичные для той болезни антитела и данные гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Основное лечение целиакии - диета.

Есть такая интересная болезнь - повышенная чувствительность к глютену, не связанная с целиакией. Считается, что диагноз можно установить, если у человека есть симптоматика в ответ на употребление продуктов с глютеном, но при этом исключена аллергия на белок пшеницы и целиакия.

Здоровому человеку диета без глютена не полезна, а иногда может и навредить. продукты без глютена содержат на 50%меньше белка, дефицитны по кальцию, железу, пищевым волокнам.

Легальный дисбактериоз кишечника

Анализ кала на дисбиоз\ дисбактериоз к адекватной оценке того, каков состав кишечной микробиоты, отношения не имеет:

• В разных отделах пищеварительной трубки различное количество микроорганизмов.
• Отделы кишечника различаются между собой по бактериальному составу.

В традиционном посеве кала на дисбактериоз \ дисбиоз всего 20 разновидностей бактерий. А согласно современным данным в нашем кишечнике ПОКА выявлено несколько тысяч видов микроорганизмов.

Почти никогда кишечная микробиота .. в рутинной практике не должна тестироваться.

Иногда гастроэнтерологи занимаются тестированием и лечением непатогенных микроорганизмов.

СИБР (синдром избыточного бактериального роста) - один из «легальных» дисбактериозов, который можно оценить и вылечить.

СИБР - это патологическое состояние, которое характеризуется повышением количества тонкокишечных бактерий с развитие диарейного синдрома и нарушением всасывания некоторых питательных веществ.

Считается, что при увеличении количества микроорганизмов более 10^3 в одном мл содержимого тонкой кишки - не норма. Данное состояние и называется СИБР.

СИБР - и не болезнь вовсе - это синдром, то есть набор симптомов. Описано много различных жалоб, которые встречаются при СИБР, но наиболее частыми из них являются неустойчивый стул и вздутие живота.

Что приводит к формированию СИБР?

• снижение функции соляной кислоты в желудке на фоне атрофического или аутоиммунного гастритов, а также вследствие длительного применения препаратов, снижающих продукцию соляной кислоты (Н2-гистаминблокаторов и ИПП). Для справки: у большинства людей кислотность в желудке повышена.
• нарушение моторики желудка и \ или тонкой кишки при синдроме раздраженного кишечника, сахарном диабете, склеродермии, целиакии, болезни Крона и т. д.
• анатомические нарушение - последствия оперативных вмешательств, дивертикулы тонкой кишки и тд
• применение антибиотиков, НПВП, стероидных гормонов и тд
• хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ
• пожилой (с 60 лет) и старческий возраст увеличивает риск

Независимо от причины в случае развития СИБР происходит расщепление углеводов пищи избыточно растущими бактериями тонкой кишки (в норме этот процесс идет в толстой кишке) с образованием газов. Могут снижаться содержание и активность тонкокишечных ферментов, возникают недостаточное расщепление питательных веществ, нарушение их всасывания и увеличение жидкой части кишечного содержимого с развитием диареи. В тяжёлых случаях СИБР из-за нарушения всасывания в тонкой кишке развивается дефицит некоторых микро- и макроэлементов, а также витаминов.

В связи с тем, что СИБР связан с увеличением количества бактерий в тонкой кишке, исследование анализа кала на дисбактериоз бесполезно.

В настоящее время большинство рекомендация предлагает использовать для диагностики СИБР водородный дыхательный тест с лактулозой или глюкозой.

Чем лечить СИБР? это всегда вторичное состояние, при котором надо лечить основное заболевание (СРК, целиакию, болезнь Крона и тд). По возможности исключить прием ненужных препаратов (ИПП без показаний).

Лечение СИБР начинается с антибиотиков. Во всем мире терапией первой линии являются невсасывающиеся антибиотики, действующие только в просвете кишки. При неэффективности первой линии лечения можно использовать системные антибиотики.

Попытки вылечить СИБР про-, пре-, мета- и синбиотиками закончатся безуспешно, хотя часть пациентов могут отметить временное улучшение или даже исчезновение симптомов. Пока принимают эти капсулы с бактериями.

Диетотерапия с ограничением продуктов, богатых ферментируемыми углеводами (фудмап диета), может быть эффективна для некоторых пациентов (очень низкий доказательный уровень). Аглютеновая диета в лечении СИБР бесполезна. Лучше соблюдать принципы рационального питания.

СИБР потенциально излечим полностью, однако это не всегда возможно, даже если искупаться в целой ванне антибиотиков.

Что мы можем сделать для бактерий? Питаться разнообразно и сбалансированно, не забывая про пищевые источники клетчатки. именно клетчатка является основным поставщиком энергии для нормальной кишечной микробиоты. Она поддерживает микробное разнообразие в кишечнике, что является важным условием сохранения здоровья кишечника.

Дисбиоз кишечника реально существует, однако современная гастроэнтерология еще не может его определять быстро и дешево у большинства пациентов. так же, как не знает, что означают те или иные изменения в кишечной микробиоте.

Терминальный илеит и простой колит

Колит - это воспаление толстой кишки, в которое чаще всего вовлекается внутренний слой - слизистая оболочка. Иногда процесс идет глубже - в подслизистый слой, реже воспаление распространяется на мышечный и серозный слои толстой кишки. Колит обычно проявляется учащением стула с более жидкой консистенцией, иногда в нем есть слизь и кровь. При вовлечении более глубоких слоев толстой кишки возникает боль в животе. Если воспаление ограничивается только слизистой оболочкой, боли нет: в слизистой отсутствуют нервные окончания.

Причин у колитов множество. Чаще всего это инфекционный процесс (бактерии, вирус и даже простейшие), прием некоторых лекарственных препаратов (например, обезболивающих), иммуноопосредованные заболевания (язвенный колит, болезнь Крона и микроскопический колит) и др.

Мы должны установить нозологическую принадлежность колита, то есть облечь найденное воспаление в толстой кишке в конкретный диагноз.

Часто диагноз колит необоснованно ставится лицам с СРК.

Хеликобактер Пилори никаких изменений в толстой кишке не вызывает.

Колит не возникает из-за патологии желчного пузыря или избыточного поступления желчи в толстую кишку.

Нарушение всасывания молочного сахара лактозы в тонкой кишке тоже не приводит к возникновению колита.

У здоровых людей и пациентов с другими заболеваниями глютен в рационе не повышает продукцию воспалительный молекул в кишечнике.

Большинству пациентов с колитами рекомендуется следовать принципам здорового питания, которые могут быть скорректированы с учетом индивидуальной переносимости продуктов.

Прямое повреждение пищей, при котором развивается значимое воспаление с симптомами и эрозиями \ язвами в толстой кишке наблюдается лишь при некоторых заболеваниях. И чаще всего эти заболевания имеют аллергическую природу.

Единичные отклонения от привычного рациона допустимы, и это нормально.

Один из распространенных в современном мире стилей питания, который носит название «западная диета» или «западный тип питания» (если привычный рацион состоит в основном из колбасы, сосисок, макарон и картофельного пюре, если в нем мало овощей, фруктов, ягод, если он беден пищевыми волокнами и богат насыщенными жирами и рафинированными продуктами с избытком соли). Такой рацион, если ему следовать длительное время, может привести к воспалению в кишечнике.

Доказано, что у приверженцев западной диеты повышается количество воспалительных молекул в слизистой оболочке кишки - в науке это называется малоактивным воспалением. Подобный рацион может изменить и микробный состав кишечника, приводя к развитию дисбактериоза \ дисбиоза. В совокупности такие изменения повышают риск развития различных заболеваний.

Вредной еды не существует, есть не очень полезные стили питания.

Как можно этого самого малоактивного воспаления в кишечнике избежать? Питаться разнообразно и сбалансированно, на регулярной основе включая в рацион питания источники клетчатки \ пищевых волокон из овощей, фруктов, ягод и цельнозерновых злаков, ограничив потребление насыщенных жиров, добавленного сахара, продуктов переработки красного мяса (колбасы, сосиски и т.д.). Важно также ограничить такой вид кулинарной обработки. как жарение. Считается, что окисленные жирные кислоты, которые образуются в процессе жарки, могут вызвать увеличение количества воспалительных молекул в слизистой оболочке кишечника.

Терминальный илеит - это не диагноз, а «адрес» проблемы и её описание. Терминальный илеит дословно переводится с латыни как «воспаление конечного отдела подвздошной кишки», без указания его причины.

Не все случаи терминального илеита есть болезнь Крона. не все случаи терминального илеита вообще выльются в какую-то болезнь. Порой нужно остановиться, подумать и понаблюдать.

Желчный пузырь: ненавижу и всё же люблю

Статины крайне редко повреждают печень, и это не повод отказываться от них еще до начала лечения.

Желчный пузырь представляет собой небольшой полый орган, размером и формой напоминающий грушу. Это часть желчевыводящей (билиарной) системы, также известной как желчевыводящие пути. Желчевыводящая система включает желчные протоки в печени и вне её, а также желчный пузырь. ЖП призван временно хранить и концентрировать желчь.

Изогнутый ЖП не болит, не вызывает тошноту, горечь во рту и не требует лечения.

Осадок в ЖП - билиарный сладж. Чаще всего выявляется в ЖП при выполнении УЗИ и представляет собой мелкие твердые частицы, либо замазкообразную желчь. Возникает билиарный сладж как вследствие изменения состава желчи, так и из-за изменения сократительной способности ЖП.

Этапы формирования билиарного сладжа: перенасыщение желчи холестерином, осаждение холестерина с образованием его кристаллов, агрегация кристаллов в микроскопические камушки и их дальнейший рост. Сперва эти камни мягкие, а в дальнейшем могут стать твёрдыми. Важным фактором является и сократительная способность ЖП, ведь при ее снижении из-за неполного опорожнения органа создаются лучшие условия для образования сладжа. Более того, слишком насыщенная холестерином желчь сама по себе негативно влияет на способность ЖП к нормальному сокращению.

Не всякий осадок в ЖР есть патология и не все случаи билиарного сладжа требуют лечения.

Европейская ассоциация по изучению болезней печени в своих рекомендациях по ЖКБ вообще не считает билиарный сладж причиной камнеобразования, а подчеркивает более важную роль застоя желчи. Под застоем желчи подразумевается создание условий, при которых пузырь опорожняется плохо и редко.

Что меняем? Во-первых, питание. Показано, что регулярный прием пищи способствует своевременному опорожнению желчного пузыря, препятствуя застою желчи.

В случае с билиарным сладжем важно, чтобы в рационе присутствовали жиры и белки. именно эти компоненты пищи стимулируют выработку гормона холецистокинина, который заставляет пузырь хорошо сокращаться. А вот углеводистая пища на сокращение пузыря влияет мало.

Жиры есть можно и нужно, это значимый компонент здорового рациона. А адекватное потребление клетчатки является еще одним способом профилактики застоя желчи и образования осадка.

Помимо изменения питания неплохо было бы увеличить физическую активность. Необходима непрерывная физическая активность, а не то, что вы насуетили в течение дня. Как минимум 30 минут непрерывной умеренной физической активности в день как минимум пять дней в неделю.

Нормальный отток желчи за счёт полноценного и регулярного опорожнения желчного пузыря - важный этап предотвращения и коррекции билиарного сладжа и в ряде случаев - образования камней в ЖП.

Чем регулируется сокращение пузыря? Нервами и гормонами. Основной гормон, регулирующий сокращение ЖП - это холецистокинин, который вырабатывается клетками тонкой кишки в ответ на поступление туда жиров и аминокислот.

Если ко всему этому добавить регулярный прием пищи, адекватное количество клетчатки в рационе и физическую активность, станет очевидно, что наш организм в налаживании оттока желчи через горячую воду абсолютно не нуждается.

Не надо также проводить с целью «налаживания желчеоттока» тюбажи, как с зондированием, так и вслепую. Они совершенно бесполезны.

К желчегонным относят средства. которые или стимулируют образование желчи или вызывают сокращение желчного пузыря. Современная гастроэнтерология их не использует.

А что использует? Это препараты желчных кислот, которые меняют состав желчи, делая её более однородной и менее литогенной (менее камнеобразующей). Это препараты урсодезоксихолевой или хенодезоксихолевой кислот, которые помимо прочих показаний часто используются для предотвращения и лечения ЖКБ и в определенных (не всех) случаях могут применяться при билиарном сладже.

Не надо гнать желчь. Но можно использовать различные способы, чтобы сделать её более однородной: заниматься спортом, снижая массу тела, сбалансированно питаясь и иногда используя современные лекарственные средства.

ДЖВП - редкий диагноз, который ставится только на основании типичных жалоб и отсутствии находок при обследовании ЖП, которые могли бы эти жалобы объяснить.

Типичные признаки боли:

• боль, как правило, довольно интенсивная и локализуется либо в правом подреберье, либо по центру (в эпигастрии);
• боль обычно быстро нарастает, достигая определенного уровня, и длится несколько часов, а потом может также быстро затихнуть;
• боль может отдавать в правую лопатку, часто сочетается с тошнотой и даже рвотой;
• боль может разбудить пациента ночью и нередко поступает именно так;
• боль мало меняется от положения тела или после стула.

Факторы риска каменобразования: избыточная масса тела и ожирение, нарушение жирового обмена, нарушение углеводного обмена, особенности питания, нарушение опорожнения ЖП.

Кроме того:

1. быстрое снижение массы тела (>1,5 кг \нед)
2. длительное голодание или полное парентеральное питание
3. применение некоторых лекарственных препаратов

Желчный пузырь не удаляется только потому, что в нём нашли камень или камни.

Иногда камень просыпается с развитием типичных симптомов желчной колики или при воспалении ЖП на фоне ЖКБ - врачи называют это острым холециститом. Вот тут стоит подумать об операции. Иногда при развитии острого холецистита поднимается температура тела: в этой ситуации нужно как можно скорее оказаться в приемном покое больницы.

Бессимптомные камни (конкременты) чаще всего не требуют удаления пузыря. Может быть, попробовать их растворить? Такая опция лечения возможна, но не для всех и не всегда.

Для растворения используют препараты урсодезоксихолевой или хенодезоксихолевой кислот.

Повторное появление камней у пациентов после успешного растворения не редкость.

Для лечения камней ЖП не рекомендовано рутинное применение препаратов желчных кислот.

В большинстве случаев оснований для приема лекарств с целью предотвращения камнеобразования в протоках нет (НЕ ВО ВСЕХ!).

ЖКБ с симптомами в виде колики или острого холецистита повышает риск развития острого панкреатита.

Рацион для пациентов после холецистэктомии:

• питаться часто небольшими порциями (5-6 рд)
• ограничить напитки с кофеином
• ограничить острую пищу
• ограничить очень сладкую пищу
• ограничить молочные продукты при плохой переносимости
• постепенно (не резко!) увеличить содержание пищевых волокон \ клетчатки в рационе
• ограничить продукты с высоким содержанием жиров
• отдавать предпочтение продуктам с ненасыщенными жирами, а насыщенные жиры использовать минимально.

Насыщенные жиры обычно содержатся в продуктах животного происхождения, а также в кокосовом масле и масле какао-бобов. Ненасыщенные жиры содержатся. например, в рыбе, растительном масле, орехах, семенах, авокадо.

Одной из задач модификации рациона после удаления ЖП является профилактика развития хологенной диареи.

Нет никаких оснований для пожизненного соблюдения диеты №5 после удаления ЖП. Нет оснований даже для кратковременного её назначения.

Резюме

• изменение формы ЖП - это не болезнь, не диагноз, а вариант развития органа;
• билиарный сладж не всегда приводит к развитию камней и не всегда требует лечения - часто достаточно модифицировать образ жизни и просто понаблюдать;
• ДЖВП устанавливается только на основании типичных симптомов и никогда - по УЗИ;
• бессимптомные камни в ЖП в большинстве случае не требуют операции и не всегда могут быть растворены;
• после удаления ЖП не нужно соблюдать диету №5, однако некоторые изменения рациона могут быть оправданы.