Когда дышать невмоготу. Бронхиальная астма у ребенкаБронхиальной астмой страдают люди разных возрастов и разных стран. В мире насчитывается уже больше 150 миллионов больных. В России ею страдает около 7 миллионов человек, причем у каждого седьмого она протекает очень тяжело. И это только официальные данные, ведь диагноз ставится лишь в одном из 4-5 случаев. Можно ли вовремя распознать недуг? Как помочь больному малышу? И можно ли избежать этого недуга? Наталья Мансурова
Врач-аллерголог, консультант Детского центра диагностики и лечения им. Н. А. Семашко, к. м. н. 
Факторы рискаБронхиальная астма - хроническое аллергическое воспалительное заболевание бронхов, при котором нарушается проходимость бронхов (в медицинской практике это явление называется бронхиальной обструкцией). Красноречивым свидетельством недуга являются приступы затрудненного дыхания и удушья, сопровождающиеся свистящими хрипами, чувством стеснения в груди, а также кашлем, который бывает особенно мучителен по ночам или ранним утром. Хотя иногда приступы завершаются спонтанно, такое состояние нуждается в лечении. В тяжелых случаях бронхиальная астма способна привести к смертельному исходу. Поэтому очень важно знать, чего стоит опасаться, чтобы свести к минимуму риск заболеть. Аллегрены. Существуют разные виды аллергенов:бытовые (домашняя пыль, микроклещи домашней пыли); пыльцевые (пыльца растений); пищевые (коровье молоко, белки куриных яиц, рыба, морепродукты, цитрусовые, кофе, орехи, мед); химические (лекарственные средства, бытовая химия); грибковые (споры плесневых грибков), а также аллергены животных и птиц (шерсть, перхоть, птичий пух, корм для рыб и пр.) и аллергены насекомых(например, тараканов). У детей в возрасте до 1 года чаще всего виновниками бронхиальной астмы оказываются пищевые и лекарственные аллергены. Развитие астмы у детей в возрасте от 1 до 3 лет обычно бывает связано бытовыми и грибковыми аллергенами, а также с аллергенами животных и птиц. Большую часть времени дети проводят в помещении. Плохая вентиляция комнаты, большое число проживающих на одной жилплощади - все это способствуют накоплению в квартире аллергенов домашних животных. Даже после удаления животных в доме в течение нескольких лет сохраняется высокий уровень содержания аллергенов. Сырость в комнате ведет к образованию плесени, и если это не исправить вовремя, организм реагирует повышенной чувствительностью к плесневым спорам. У детей старше 3-4 лет самой частой причиной бронхиальной астмы является аллергия на пыльцу растений, однако возможны и перекрестные реакции с пищевыми аллергенами. Дети, проживающие в загрязненных промышленных районах, страдают от повышенной чувствительности к химическим веществам. Наследственность. Далеко не всегда аллергия приводит к астме. Но у большинства детей (около 80%), страдающих этим заболеванием, оба родителя страдают той или иной формой аллергии. Поэтому наследственность можно назвать основным фактором, предрасполагающим к развитиюбронхиальной астмы. Течение беременности. Важную роль в будущем здоровье малыша играет то, как протекает беременность мамы. Токсикоз, профессиональные вредности, инфекции, перенесенные во время беременности, а также несоблюдение диеты и употребление продуктов, опасных с точки зрения аллергии - все это повышает вероятность заболевания. Риск формирования в последующем бронхиальной астмы возрастает при внутриутробной гипоксии (нехватке кислорода), а также при проблемах с дыханием сразу после рождения, когда новорожденный нуждается в искусственной вентиляции легких. Инфекции. Перенесенные в раннем возрасте тяжелые респираторные инфекции, таких как пневмония, бронхиты, приводят к повреждению слизистой оболочки дыхательных путей. Это снижает ее защитную функцию и вызывает гиперреактивность бронхов (склонность к слишком сильному сужению). Очаги хронической инфекции верхних дыхательных путей, например, тонзиллит (воспаление небных миндалин) или аденоидит (воспаление носоглоточной миндалины) способствуют повышенной выработки иммуноглобулина Е и поддерживают высокую чувствительность организма к аллергенам. Поэтому эти заболевания нужно своевременно лечить. Табакокурение взрослых- еще один серьезный фактор риска. Пассивное курение крохи вызывает у него заболевания дыхательного тракта. Табачный дым, исходящий от курильщика, имеет большее температурное и токсическое воздействие, чем дым, вдыхаемый самим курящим человеком, и поэтому обладает более сильным раздражающим действием на слизистую оболочку бронхов. Курение матери во время беременности, как и курение в доме после рождения ребенка, способны в дальнейшем привести к астме.Микроклещи домашней пылиВедущую роль в формировании бытовой аллергии играют микроклещи домашней пыли, содержащиеся в коврах и драпировочных тканях, в постельных принадлежностях и мягкой мебели, в мягких игрушках и домашней обуви, под плинтусами и т.д. Аллергены содержатся в теле клещей и продуктах их жизнедеятельности. Температура воздуха +22-26 градусов C и относительная влажность в помещении более 55% - вот наилучшие условия для роста клещей. При клещевой бронхиальной астме обострения случаются круглый год, хотя учащаются в весенне-осенний период. Особенно часто наблюдаются ночные приступы - из-за длительного контакта с домашней пылью.Цепная реакцияВоспалительный процесс. Чтобы понять, как развивается аллергическое воспаление в бронхах, вспомним основные механизмы иммунного процесса. Сначала, попавший в организм аллерген, распознается клетками иммунной системы как чужеродный агент, с этого момента начинают вырабатываться антитела, белки, предназначенные для защиты от «вторжения». Происходит аллергическая реакция, в результате которой активируются клетки, ответственные за борьбу с аллергенами и инфекцией. Эти клетки (тучные клетоки, эозинофилы, лимфоциты и др.) выделяют биологически активные вещества – медиаторы -, они и вызывают все те неприятные явления, от которых так страдает больной человек: спазм бронхов, повышенную выработку слизи, отек слизистой и выделение жидкости в просвет бронхов. Иными словами происходит бронхиальная обструкция. Болезненное состояние стимулирует образование и выделение новых медиаторов, и это длительное время поддерживает аллергию и воспаление в дыхательных путях. Воспалительный процесс повреждает клетки бронхов. В ответ активизируются процессы восстановления поврежденных тканей, что приводит к структурным и функциональным изменениям в бронхиальном дереве[1]. При каждом обострении бронхиальной астмы в бронхах вновь и вновь развивается острая воспалительная реакция, в результате чего эти изменения нарастают и усугубляются.Триггеры - так называются пусковые механизмы недуга. Они не имеют отношения к возникновению самой болезни, но провоцируют ее обострение. Триггеры могут быть разными. Например, воздействие холодного воздуха, изменение погоды, острые вирусные заболевания, раздражающие газы, табачный дым, длительный контакт с аллергенами, к которым уже сформировалась чувствительность дыхательных путей. Это могут быть и чрезмерные физические нагрузки. Для детей характерна так называемая астма физического напряжения, когда приступы затрудненного дыхания и кашель провоцируются различными физическими усилиями, например, быстрой ходьбой или бегом. Смех, испуг и другие сильные эмоции тоже могут стать причиной такого приступа.История болезниБронхиальная астма может возникнуть в первые месяцы жизни, однако диагноз нередко ставится позже, когда ребенок становится старше. Происходит это из-за того, что свистящие хрипы и затрудненное дыхание у младенцев врачи часто принимают за проявление острой респираторно-вирусной инфекции. Правильный диагноз заменяется понятием «астматический бронхит», «обструктивный синдром», «обструктивный бронхит», «астматический компонент», «рецидивирующий обструктивный бронхит». Предполагается, что малый объем легких детей раннего возраста (до 3 лет) способствует возникновению сужению бронхов (обструкции). Если у малыша затрудненное дыхание было замечено более 3 раз в течение 1 года, и тем более, если они продолжают повторяться после 3 лет, следует подумать об астме. В течение заболевания выделяют периоды обострения и ремиссии (период, когда внешне заболевание себя не проявляет). Обострение может протекать в виде острого приступа бронхиальной астмы или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Острый приступ бронхиальной астмы. В связи с особенностями строения бронхиального дерева у детей раннего возраста, приступы астмы сопровождаются значительным отеком слизистой оболочки бронхов с обильным выделением в их просвет слизи, что характеризуются большим количеством влажных хрипов, разных по силе. Зачастую приступбронхиальной астмы у детей до 3 лет может развиваться следующим образом. Утром у малыша появляется жидкие водянистые выделения из носа. Температура тела, как правило, нормальная. Ребенок начинает чихать, чешет нос, а через некоторое время начинает подкашливать. После дневного сна, а чаще к ночи или ночью кашель усиливается. Он становится приступообразным, упорным. На вершине кашля возможна рвота, в содержимом которой можно заметить вязкую слизистую мокроту. Именно вязкая мокрота провоцирует рвотный рефлекс. Ребенок становится беспокойным, не желает лежать, дышит часто, при этом выдох затруднен (экспираторная одышка). О том, что ему трудно дышать, можно догадаться по тому, что в дыхании участвует вспомогательная мускулатура: втягивается участок шеи над грудиной, задействованы межреберные мышцы и мышцы живота. Малыш стремится занять удобное полусидячее положение, облегчающее дыхание. При этом дыхание становится шумным, свистящим, его слышно со стороны. Крылья носа раздуваются, набухают шейные вены, кожа носогубного треугольника, кистей и стоп становиться синюшной. Во время приступа может подняться температура, и это становится причиной ошибочного диагноза - «ОРВИ», «бронхит» или «пневмония». У детей после 3 лет приступ бронхиальной астмы большей частью связан со спазмом гладкой мускулатуры бронхов, а выделение слизи в просвет бронхов и воспалительный отек слизистой оболочки уже не столь значительны. Поэтому для приступа характерны чувство сдавления в груди. Он сопровождается сухими свистящими хрипами, выдох затруднен, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Нередко приступ бронхиальной астмы может протекать в виде сухого упорного кашля. Симптомы болезни, как правило, появляются или усиливаются ночью и в утренние часы (ночная бронхиальная астма), что связано с суточными биоритмами. Ночью становится максимальной концентрация в крови биологически активных веществ, способных вызывать сужение бронхов. Кроме того, в ночное время активизируется парасимпатическая нервная система, влияющей на тонус гладких мышц, а уровень гормонов, способных расширять бронхи (кортизол и катехоламин) становится минимальным. В результате происходит спазм гладкой мускулатуры бронхов. К тому же во время сна у детей значительно снижается, активность мышц, участвующих в дыхании. При этом увеличивается время выдоха и изменяется соотношение времени выдоха и вдоха, и это тоже способствует развитию ночных приступов удушья. Затяжное состояние бронхиальной обструкции. Для него характерно длительное (дни, недели, месяцы) нарушение проходимости бронхов и, как следствие, длительное затруднение дыхания. В период такого затяжного состояния могут повторяться острые приступы различной тяжести. В России принята международная классификация бронхиальной астмы по степени тяжести. Степень присваивается на основании клинических проявлений до начала терапии. Согласно этой классификации выделяется 4 ступени:Ступень 1. Интермиттирующая БА (периодического течения): приступы - реже 1 раза в неделю, легкие, короткие, быстро исчезающие; ночные приступы отсутствуют или случаются не чаще двух раз в месяц; физические нагрузки переносятся без последствий, активность и сон не изменены; показатели функции внешнего дыхания (ФВД[2]) в промежутках между приступами в пределах нормы. Ступень 2. Легкая персистирующая бронхиальная астма (постоянного течения): приступы - чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; ночные приступы чаще 2 раз в месяц; обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон; показатели ФВД в промежутках между приступами - в пределах нормы. Ступень 3. Персистирующая бронхиальная астмасредней тяжести: ежедневные приступы; ночные приступы чаще 1 раза в неделю; симптомы обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна; показатели ФВД снижены - 60-80% от нормы. Ступень 4. Тяжелая персистирующая бронхиальная астма: ежедневные приступы; частые ночные приступы; ограничение физической активности; показатели ФВД - мене 60% от нормы. Больные с любой степенью тяжести могут иметь легкие, среднетяжелые, тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной работой легких.Помощь во время приступаЕсли приступ бронхиальной астмы у ребенка возник впервые, необходимо немедленно вызвать «скорую помощь». До приезда врача нужно постараться успокоить малыша, проветрить помещение, начать обильно, но малыми порциями (по 1-2 ч. л. каждые 15 минут) поить малыша. В процессе выпаивания возможна рвота, однако это не должно останавливать маму. Использовать можно чистую воду, компот из сухофруктов, слабо заваренный чай, минеральную слабощелочную воду без газа. Для чего так важно обильно поить малыша во время приступа бронхиальной астмы? Дело в том, что при учащении дыхания он теряет большое количество жидкости. В результате наступает обезвоживание организма, что в свою очередь усиливает сужение бронхов и ухудшает состояние. Чтобы вовремя заметить учащение дыхания ребенка, маме необходимо научиться определять его частоту. Выбрав момент вне приступа, во время сна нужно посчитать число дыхательных движений за 15 секунд, полученную величину умножить на 4. В результате получится частота дыхания в минуту. Для проведения подсчетов можно положить ладонь на грудь или спину малыша - сколько раз грудная клетка приподнимались, столько вдохов он сделал. Частота дыхания в здоровом состоянии - очень важный показатель - он позволяет оценить его тяжесть и динамику приступа, во время которого также придется посчитать количество дыхательных движений . Когда дыхание становится реже, кашель становится влажным, а его интенсивность снижается, можно говорить об улучшении состояния.Нормальная частота дыхания у детейНормальная частота дыхания у детейвозрастколичество в мину новорожденного40-601-12 месяцев35-481-3 года28-354-6 лет24-26Существует еще один способ определения тяжести состояния и степени бронхиальной обструкции - определение пиковой (максимальной) скорости выдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметра (от англ. «peak – flow» пиковый поток) - простого индивидуального портативного прибора в виде прямоугольника или цилиндра. Прибор снабжен шкалой, на которой имеется подвижная стрелка, указывающая пиковую скорость выдоха. В случае сужения бронхов ПСВ уменьшается. Наблюдение за ПСВ позволяет не только оценивать состояние больного в период обострения болезни, но и назначать адекватное лечение и оценивать проводимую терапию. Однако использование пикфлоуметра возможно лишь у детей старше 5 лет после предварительного обучения. Если это не первый приступ, дома, возможно, уже имеется необходимый набор препаратов для остановки приступа, назначенных детским аллергологом. Тогда необходимо воспользоваться этими препаратами, а также поить малыша водой и определять частоту дыхания или ПСВ. Однако,если лечение не принесло облегчения ребенку в течение двух часов, срочно обращайтесь к врачу за помощью. Усиление одышки, бледность кожи, нарастающая слабость либо крайнее возбуждение ребенка - все это показания для госпитализации в детскую больницу, желательно в специализированное аллергологическое отделение. Особенно внимательно нужно следить за состоянием маленьких детей - у них очень быстро могут развиться серьезные нарушения деятельности легких и сердца. В больнице таким детям оказывается неотложная медицинская помощь, а в особо тяжелых случаях их подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.На заметку родителям.Не следует во время приступа бронхиальной астмы накладывать ребенку горчичники, растирать кожу резко пахнущими веществами, давать мед, травяные отвары. Все эти вещества могут усилить приступ.После приступаСостояние после приступа может быть различным. Некоторые дети уже на следующий день активны и не испытывают никаких болезненных проявлений. Но у большинства остается кашель с выделением мокроты. Во время физической или эмоциональной нагрузки кашель обычно усиливается. Поэтому в период после приступа оберегайте малыша от активных игр, бега, эмоциональных нагрузок. При нормальной температуре можно вывести ребенка на прогулку. Однако погода должна быть безветренной, а мороз не должен быть ниже -10 градусов С. При аллергии на пыльцу гулять можно лишь после дождя, когда ее концентрация в воздухе будет минимальной. После приступа больному следует проводить массаж грудной клетки - это облегчит отхождение мокроты и очищение бронхов. Приемам массажа мамам можно обучиться в стационаре, где лечился ребенок или в кабинете массажа в детской поликлинике. Помимо курсов массажа в период обострения детям-астматикам полезно 2 раза в год проводить профилактические 10-дневные курсы массажа грудной клетки. [1] Бронхиальное дерево - это часть легких, представляющая собой систему, состоящую из трахеи («ствол») и бронхов («ветви»). [2] Функция внешнего дыхания (ФВД) - исследование, позволяющее оценить дыхательную функцию легких. Проводится при помощи специального аппарата, в который пациент выдыхает, а в это время на экране отображается графическая кривая с указанием основных показателей работы дыхательной системы. При этом выявляется уровень бронхиальной проходимости. Такое исследование позволяет индивидуально подобрать лекарственный препарат для конкретного больного.