И.Я.Конь, Т.Н.Сорвачева
27.02.2004
Срыгивания относятся к числу наиболее распространенных функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста [1, 2, 3]. 
Под срыгиванием (регургитацией) понимают пассаж (выброс) желудочного содержимого в пищевод и ротовую полость. Срыгивания достаточно часто регистрируются как в виде самостоятельных проявлений у практически здоровых детей, так и в виде сопутствующей патологии при ряде заболеваний. Синдром срыгиваний у детей первого года жизни наиболее часто обусловлен аэрофагией, перекормом, перинатальным поражением нервной системы. В ряде случаев, однако, причиной срыгиваний служат органические поражения, пилорестеноз, дефекты развития желудочно-кишечного тракта и др.
В соответствии с международным опытом, интенсивность синдрома срыгиваний оценивают по 5-балльной шкале [4]. При этом под синдромом так называемых упорных срыгиваний понимают срыгивания интенсивностью 4 и 5 баллов (табл. 1).
Распространенность срыгиваний у детей первого года жизни, по данным ряда исследователей, колеблется от 18 до 50% [1, 2, 3, 5]. Проведенные нами исследования показали, что при активном выявлении срыгивания отмечаются у 85% практически здоровых детей грудного возраста. Максимальная частота срыгиваний наблюдается в первые 6 мес. жизни. При искусственном вскармливании частота срыгиваний в 1,5-2 раза выше, чем при естественном [6, 7].
Высокая частота синдрома срыгиваний у детей грудного возраста обусловлена особенностями строения верхних отделов пищеварительного тракта и незрелостью нервно-гуморального звена регуляции сфинктерного аппарата и моторики желудочно-кишечного тракта.
У части детей срыгивания можно рассматривать как определенный вариант нормальной реакции организма, поскольку они не приводят к выраженным изменениям в состоянии здоровья детей. Однако есть дети, у которых отмечаются частые, обильные срыгивания, что может вести к снижению поступления пищевых веществ в организм ребенка и развитию явлений гипотрофии, анемии и др. Этот тип срыгиваний обозначают как упорные срыгивания. Он выявляется у 47% детей. Синдром упорных срыгиваний может быть клиническим проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которая сопряжена с возможностью развития рефлюкс-эзофагита и аспирационной пневмонии, а также формирования хронических воспалительных заболеваний бронхов и легких [8]. Описаны случаи синдрома внезапной смерти у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [9, 10].
Как показали наши исследования, у детей с синдромом упорных срыгиваний отмечаются не только нарушения пищевого статуса, проявляющиеся отставанием в физическом развитии, железодефицитной анемией, но также более высокая частота заболеваний желудочно-кишечного тракта и респираторных заболеваний в возрасте 2-3 лет.
Лечение упорных срыгиваний включает три основных подхода: а) предотвращение срыгиваний с помощью обеспечения соответствующего положения тела (постуральная терапия); б) медикаментозное лечение; в) алиментарная коррекция.
Постуральная терапия заключается в том, что мать кормит ребенка в положении сидя, удерживая малыша под углом 45—60°. Удерживать ребенка в вертикальном положении после кормления следует не менее 20—30 мин. Постуральная терапия должна осуществляться максимально длительно в течение дня, а также ночью, когда нарушается процесс очищения нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны.
Медикаментозная терапия направлена на нормализацию двигательной активности желудочно-кишечного тракта и, тем самым, предотвращение рефлюксов. С этой целью используют прокинетики, в частности домперидон (мотилиум). М-холиноблокаторы, например риабал.
Существенная роль в лечении синдрома срыгиваний принадлежит диетотерапии — неинвазивному, доступному и, как показали отечественные и зарубежные исследования, высокоэффективному методу лечения.
При естественном вскармливании, в первую очередь, необходимо создать спокойную, доброжелательную обстановку для кормящей матери, нормализовать режим вскармливания ребенка, исключить перекорм и аэрофагию. Если срыгивания обусловлены внутричерепной гипертензией или другими неврологическими нарушениями, диетотерапию следует сочетать с соответствующей медикаментозной терапией. В случае упорных срыгиваний и отсутствия эффекта от вышеописанных мероприятий, допустимо использование загустителей молока. Для этого следует сцедить небольшую порцию грудного молока, добавить к ней рисовую кашу или рисовый отвар (лучше промышленного производства, например смесь «Био-Рисовый отвар» — ХИПП, Австрия) и дать смесь ребенку, после чего докормить его оставшимся грудным молоком.
Детям старше 1-2 мес. жизни можно давать перед каждым кормлением более плотную пищу, например 1 чайную ложку безмолочной рисовой каши.
Следует особенно подчеркнуть, что даже выраженные срыгивания не являются показанием для прекращения естественного вскармливания и перевода ребенка на смешанное и, особенно, искусственное вскармливание. Синдром срыгиваний у детей к 3 мес. существенно уменьшается или полностью ликвидируется. Если этого не происходит, то ребенок нуждается в дополнительном обследовании с целью выяснения причин срыгиваний и, возможно, даже в медикаментозной терапии, а не в переводе на искусственное вскармливание.
При искусственном вскармливании следует также обратить внимание на режим вскармливания ребенка, адекватность получаемых им заменителей женского молока и их количество, которое должно соответствовать возрасту и массе тела ребенка. Ребенок первых месяцев жизни должен получать адаптированную молочную смесь. У детей с синдромом упорных срыгиваний более целесообразно использование так называемых «казеиновых» смесей (например, «Энфамил» — «Мид Джонсон»; «Симилак», «Симилак плюс» — «Эбботт Лэбораториз», «Крошка» — «Нутритек» и др.). Это связано с тем, что казеин при створаживании в желудке образует более плотный сгусток, что замедляет опорожнение желудка и снижает моторную активность тонкой кишки [11, 12].
При отсутствии положительной динамики следует назначить ребенку одну из специализированных антирефлюксных (antireflux, AR) молочных смесей, вязкость которых повышается за счет введения в их состав специальных загустителей. Повышенная вязкость смеси позволяет ей более длительно задерживаться в желудке. В качестве таких загустителей используют 2 типа полисахаридов: а) неперевариваемые (камеди, составляющие основу клейковины бобов рожкового дерева); б) перевариваемые (рисовый или кукурузный крахмал) (табл. 2).
Проведенные нами исследования показали, что антирефлюксные смеси обладают хорошей переносимостью, обеспечивают потребность детей в основных пищевых веществах и энергии, хорошую динамику массо-ростовых показателей и оказываются эффективными в 60—90% случаев.
AR-смеси следует применять дифференцированно, в зависимости от содержащегося в них загустителя. Наиболее выраженный клинический эффект и в более короткие сроки может быть достигнут при использовании смесей, содержащих камедь, например «Нутрилон Антирефлюкс» («Нутриция»), «Нутрилак АР антирефлюксный» («Нутритек») и «Фрисовом» («Фризленд»). Эти смеси особенно целесообразно рекомендовать детям со склонностью к запорам, так как они обладают послабляющим действием, обусловленным влиянием неперевариваемых углеводов на моторику кишечника. AR-смеси, содержащие камедь, могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и частично, в виде нескольких кормлений. При этом количество смеси, необходимой ребенку, определяется в зависимости от наступления терапевтического эффекта. Длительность применения продукта должна также определяться при достижении стойкого терапевтического эффекта и составлять в среднем 3-4 нед.
Смеси, включающие в качестве загустителя крахмал (например, «Сэмпер Лемолак»), действуют как бы «мягче». По сравнению с камедьсодержащими продуктами эффект от их применения проявляется более отдаленный период. Эти смеси показаны детям с нетяжелыми формами синдрома срыгиваний (1—3 балла) как с нормальным стулом, так и при склонности к неустойчивому стулу. Крахмалосодержащие AR-смеси целесообразно рекомендовать для полной замены получаемой ранее молочной смеси. Для достижения стойкого эффекта такие смеси требуют более длительного применения (30—60 дней), чем лечебные продукты, содержащие камедь.
Несмотря на высокую клиническую эффективность AR-смесей, они не должны использоваться бесконтрольно, как простая альтернатива заменителям женского молока. AR-смеси следует применять только на определенном этапе лечения срыгиваний, при наличии соответствующих показаний. Длительность применения смеси должна определяться индивидуально, причем после достижения устойчивого клинического эффекта ребенка следует переводить на обычную адаптированную молочную смесь. При неэффективности диетотерапии и ее сочетания с постуральной терапией их необходимо дополнять медикаментозным лечением.
Основные принципы диетотерапии кишечной колики у младенцевКишечная колика относится к числу весьма распространенных патологических состояний у детей первых месяцев жизни. Она может наблюдаться как у практически здоровых детей, так и в качестве одного из симптомов при ряде заболеваний желудочно-кишечного тракта. Основными симптомами кишечной колики являются приступы резкого беспокойства у ребенка, проявляющиеся пронзительным приступообразным криком, длительность которого может достигать нескольких часов. Именно длительность плача (не менее 3 ч в сутки) является, по мнению западных педиатров, основным диагностическим признаком кишечных колик [13]. При осмотре могут быть отмечены вздутие кишечника, напряженность мышц живота (не достигающая, однако, степени «острого живота»). Все указанные симптомы существенно уменьшаются или полностью исчезают после отхождения газов и/или кала. Однако спустя определенное время они могут повториться вновь. Причиной возникновения колик являются кишечные спазмы, обусловленные растяжением кишечных петель под влиянием газов, отхождение которых оказывается затруднением в результате нарушений моторной активности кишечника. Эти нарушения могут быть следствием физиологической незрелости младенцев, поражения головного мозга в ходе беременности и/или родов, гормональных сдвигов в организме младенцев и др. Что касается усиленного образования газов, то оно возникает в основном из-за нарушения расщепления в кишечнике лактозы и/или белка в результате функциональной незрелости пищеварительных ферментов, непереносимости белков или, чаще, лактозы молока, нарушений кишечного микробиоценоза, перекорма ребенка и др. [13, 14, 15, 16].
При естественном вскармливании для предотвращения колик необходимо, в первую очередь, обеспечить адекватный состав женского молока. Это требует рационализации питания женщины, ограничения или исключения продуктов с высоким содержанием лактозы — молока и замены его кисломолочными продуктами. Матери не следует использовать продукты, вызывающие упорное газообразование в кишечнике, а также продукты с высокой сенсибилизирующей активностью.
Вместе с тем, необходимо исключить возможность перекорма ребенка (в особенности при свободном естественном вскармливании), что требует от матери умения дифференцировать причины плача ребенка, который далеко не всегда обусловлен голодом.
При отсутствии эффекта от указанных мероприятий необходимо дополнительное обследование ребенка, включающее копрологическое исследование, определение содержания углеводов в кале, исследование микробиоценоза кишечника, уточнение аллергологического статуса матери и ребенка. В случае выявления у младенца лактазной недостаточности следует рекомендовать матери и/или ребенку прием этого фермента в виде препаратов (лактразы, лактазы и др.). Если доказана аллергическая природа колик, необходимо назначить матери строгую элиминационную диету. Наиболее часто у детей первого года жизни выявляется аллергия к белкам коровьего молока. Поэтому при выраженной сенсибилизации к ним из рациона матери следует полностью исключить коровье молоко и все молочные продукты. В качестве альтернативы коровьему молоку в рационе матери могут быть использованы специализированные продукты на соевой основе (при отсутствии сенсибилизации к белкам сои) или на основе гидролизатов белка.
Диету следует сочетать с другими видами терапии и, в частности, препаратами, уменьшающими газообразование, например эспумизан и др. [14]. При кишечной колике, возникающей на фоне нарушений кишечного микробиоценоза, сопряженных с изменениями со стороны стула, ребенку следует назначить ферменты, про- и пребиотики, энтеросорбенты.
При искусственном вскармливании на первом этапе лечения колик необходимо обеспечить рациональное питание малыша — подобрать одну из современных адаптированных молочных смесей, соответствующую особенностям его пищеварительной системы, не допускать перекорма ребенка. При этом возможна эмпирическая замена одних смесей на другие, в том числе пресных на кислые.
Если при дальнейшем обследовании ребенка выясняется, что причиной колик является лактазная недостаточность, то, в зависимости от степени ее тяжести, ребенку следует рекомендовать низколактозные смеси (например, «Нутрилак Низколактозный» — «Нутритек», Россия; «Нутрилон Низколактозный» — «Нутриция», Голландия; «Хумана ЛП» — «Хумана», Германия) или безлактозные смеси (например, «НАН безлактозный» — «Нестле», Швейцария; «Нутрилак» безлактозный — «Нутритек», Россия и др.). Альтернативой могут служить многочисленные смеси на основе изолятов белков сои (например, «НАН соя», «Нутрилон Соя», «Фрисосой», «МД мил соя» и др.).
Если колики — проявление гастроинтестинальной формы пищевой аллергии, которая в этом возрасте чаще всего обусловлена непереносимостью белков коровьего молока, то ребенок должен получать питание, соответствующее принципам диетотерапии пищевой аллергии (т. е. безмолочные смеси на основе белков сои, гидролизатов белков коровьего молока или на основе козьего молока). С этой целью могут быть рекомендованы смеси на основе полного или частичного гидролиза белков молока (например, «Нутрамиген», «Прегестимил» — «Мид Джонсон», США; Alfаre — «Нестле», Швейцария; «ХИПП-ГА» — Hipp, Австрия; «Нутрилон Пепти ТСЦ» — «Нутриция», Голландия; «Фрисопеп» — «Фризленд», Голландия и др.).
Весьма эффективными в диетотерапии колик могут оказаться специализированные смеси, предназначенные для вскармливания детей с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, такие, как «Сэмпер Бифидус», «Сэмпер АБ» — Швеция, «Нутрилон Омнео» — «Нутриция», Голландия.
Длительность применения продуктов определяется индивидуально для каждого ребенка и зависит от терапевтического эффекта.
Диетотерапия запоров у детей первого года жизниПод запорами понимают нарушения дефекации, которые проявляются в увеличении интервалов между актами дефекации, по сравнению с индивидуальной физиологической нормой и (или) в систематическом недостаточном опорожнении кишечника [17].
Однозначного ответа на вопрос о том, какие интервалы следует считать нормальными, не существует. По мнению различных исследователей, этот интервал у детей первого года жизни может колебаться от 32 до 48 ч [1, 2].
Запоры относятся к числу наиболее распространенных нарушений функции кишечника и выявляются у 20—35% детей первого года жизни, причем значительно чаще у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Запоры не только ухудшают самочувствие детей, но и являются одним из факторов, способствующих развитию заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также заболеваний других внутренних органов [1, 2].
Возникновение запоров обусловлено замедлением транзита содержимого по кишечнику, нарушением акта дефекации или сочетанием этих факторов [2, 17]. В зависимости от этиологии выделяют следующие виды запоров: алиментарный, неврогенный, инфекционный (после перенесенной инфекции), психогенный, механический, вследствие аномалий развития толстой кишки (врожденный мегаколон, подвижная слепая или сигмовидная кишка, долихосигма и др.), токсический, эндокринный (гиперпаратиреоидизм, гипотиреоз, Аддисонова болезнь, гипофизарные расстройства, сахарный диабет, феохромоцитома, гипоэстрогенемия), медикаментозный (употребление противосудорожных препаратов, антацидов, мочегонных, барбитуратов, препаратов железа и кальция) [2].
Факторами риска развития запоров у детей первого года жизни, как показывают литературные данные и наши собственные исследования, могут быть отягощенная наследственность по желудочно-кишечным заболеваниям, неблагоприятный акушерский анамнез матери, недоношенность, перинатальное поражение головного мозга, пищевая аллергия, дисбиоз кишечника [18].
Однако наиболее распространенной причиной возникновения запоров у детей первого года и особенно первого полугодия жизни являются алиментарные нарушения. Поэтому основой профилактики и лечения запоров у детей первого года жизни служит диетотерапия, которая должна назначаться в зависимости от вида вскармливания.
Главная задача диетотерапии запоров у детей первого года жизни (так же как и у более старших детей) — стимуляция двигательной активности кишечника и (или) устранение спастических явлений в кишечнике. В связи с этим основными принципами диетотерапии у детей первого года жизни должны быть:
удовлетворение физиологических потребностей ребенка в пищевых веществах и энергии; исключение избыточного потребления белков и жиров, которое может тормозить моторику кишечника; обогащение рациона пищевыми волокнами; нормализация кишечной микрофлоры путем применения пре- и пробиотиков.У детей, находящихся на грудном вскармливании, основным продуктом питания в первые месяцы жизни служит молоко матери. Поэтому реализация указанных принципов должна осуществляться путем влияния на состав материнского молока, что, в известной мере, может быть достигнуто путем коррекции пищевого рациона матери. Необходимо подчеркнуть, что возникновение запоров при естественном вскармливании не является показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание — это может лишь усугубить проблему. Поскольку запоры у детей первых месяцев жизни чаще могут быть проявлением гастроинтестинальной формы пищевой аллергии, из рациона матери следует исключить продукты с высоким аллергическим потенциалом и особенно коровье молоко, белки которого могут проникать в грудное молоко и являются наиболее распространенной причиной развития аллергии у детей первого года жизни [9]. В зависимости от степени выраженности пищевой аллергии, из рациона следует исключить либо все молочные продукты, либо только коровье молоко, которое может быть заменено кисломолочными продуктами.
В рационе матери следует снизить уровень жира животного происхождения, частично заменив его растительными маслами, с учетом хорошо известных данных о способности растительных масел стимулировать двигательную активность кишечника и определяющем влиянии жирового состава рациона матерей на жировой состав женского молока.
В рацион кормящей матери следует шире включать продукты, обладающие послабляющим действием за счет высокого содержания пищевых волокон (овощи, фрукты, крупы, хлеб грубого помола и др.), что также может оказать благоприятное влияние на моторику кишечника ребенка.
Следует обратить внимание на режим кормления ребенка. Несмотря на несомненные преимущества «свободного» вскармливания в сравнении со вскармливанием по часам, первый вид не должен быть бесконтрольным. Нередко мать, не дифференцируя крик ребенка, считает его только «голодным» и необоснованно часто прикладывает ребенка к груди, что приводит к перекорму и, в силу ферментативной незрелости, также способствует развитию запоров.
Введение продуктов прикорма в рацион питания детей с запорами, находящихся на естественном вскармливании, должно осуществляться, в основном, в соответствии с рекомендуемой схемой вскармливания. Однако при этом в питании детей с функциональными запорами целесообразно шире использовать продукты и блюда прикорма с высоким содержанием пищевых волокон, в частности соки с мякотью (яблочный, сливовый, абрикосовый и др.), фруктовые пюре из тех же плодов, морковное пюре, овсяную и гречневую каши. Рекомендуя детям продукты и блюда прикорма с повышенным содержанием пищевых волокон, следует, однако, иметь в виду возможность и негативных эффектов, обусловленных способностью пищевых волокон вызывать (или усиливать) явления дискинезии кишечника.
Один из традиционных подходов к лечению запоров у детей предполагает более раннее назначение соков и пюре. Как показали проведенные нами исследования, введение соков в рацион ребенка ранее 3 мес. жизни не оказывает существенного послабляющего эффекта, но достаточно часто приводит к пищевой непереносимости соков и дисбиотическим нарушениям.
При диетотерапии детей с запорами, находящихся на искусственном вскармливании, на первом этапе следует обеспечить выполнение следующих требований:
ребенок должен получать адекватный объем смеси; для вскармливания следует использовать максимально адаптированные молочные смеси, позволяющие не превышать рекомендуемые нормы потребности в белке, жире и других нутриентах, усвоение которых лимитировано в силу незрелости ферментативных систем. Их избыточное поступление, связанное, в частности, с использованием в питании неадаптированных молочных смесей, цельного кефира или молока, может, как уже обсуждалось, приводить к функциональным нарушениям желудочно-кишечного тракта; в рацион детей должны входить кисломолочные продукты (в первые месяцы жизни — адаптированные, за-тем — другие кисломолочные смеси, а начиная с 8—10 мес. и цельный кефир, детский йогурт и др.); дети должны своевременно получать продукты прикорма в соответствии с рекомендациями по диетотерапии детей, находящихся на естественном вскармливании.При недостаточной эффективности указанных мероприятий следует переходить к назначению специализированных молочных смесей, предназначенных для вскармливания детей с запорами. Эти смеси могут быть разделены — в зависимости от основного действующего компонента — на следующие группы:
молочные смеси, включающие лактулозу; молочные смеси, включающие неперевариваемый полисахарид — галактоманан, получаемый из клейковины бобов рожкового дерева; комбинированные молочные смеси.Лечебное действие смесей, содержащих лактулозу (например, смесь «Сэмпер Бифидус» — «Сэмпер», Швеция), обусловлено тем, что лактулоза — изомер молочного сахара (лактозы) — не расщепляется ферментом лактазой и поступает в неизмененном виде в нижние отделы кишечника, где служит субстратом для бифидо- и лактобактерий, которые, метаболизируя лактозу, продуцируют ряд коротко- и среднецепочечных жирных кислот (уксусную, пропионовую, масляную и др.). Эти кислоты, раздражая рецепторы толстой кишки, стимулируют ее двигательную активность. Кроме того, высокая концентрация нерасщепленной лактулозы и органических кислот создает в просвете кишечника повышенное осмотическое давление, привлекая в просвет кишечника воду, что также способствует размягчению каловых масс и опорожнению кишечника. Оба эти фактора и лежат в основе послабляющих эффектов лактулозы и, соответственно, содержащих ее смесей. Эффективность таких смесей у детей первого года жизни с запорами показана в ряде работ, в том числе в наших исследованиях [19].
Смеси, содержащие лактулозу, могут быть рекомендованы в полном объеме или в количестве 1/3-1/2 от необходимого объема в каждое кормление в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью до достижения стойкого терапевтического эффекта. После этого вопрос о целесообразности продолжения вскармливания смесью с лактулозой или ее повторном назначении после перерыва должен решаться строго индивидуально, в зависимости от состояния ребенка.
Смеси, включающие неперевариваемый полисахарид галактоманан из клейковины бобов рожкового дерева, изначально были разработаны для детей, страдающих срыгиванием, поскольку галактоманан повышает вязкость смесей и уменьшает срыгивания. Однако галактоманан, не расщепляясь в верхних отделах кишечника, поступает в неизмененном виде в его нижние отделы и, раздражая рецепторы толстой кишки, стимулирует ее двигательную активность. Примером смеси, содержащей галактоманан, служит «Фрисовом» («Фризленд», Голландия). Смесь может быть рекомендована как в полном объеме, так и частично, в количестве 1/3-1/2 от необходимого объема в каждое кормление, в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью, до достижения стойкого терапевтического эффекта. Как правило, достаточно применения продукта в течение 20—30 дней. Вопрос о продолжении вскармливания ребенка рекомендуемой смесью должен решаться индивидуально.
Наряду со смесями, обогащенными лактулозой и галактомананом, существуют и другие молочные смеси с комбинированным механизмом действия, успешно применяемые в диетотерапии детей первого года жизни, страдающих запорами. Примером таких продуктов является смесь «Нутрилон Омнео» («Нутриция», Голландия).
Эффективность смеси «Нутрилон Омнео» обусловлена входящими в ее состав растительными маслами, триглицериды которых содержат пальмитиновую кислоту во втором положении, что обеспечивает уменьшение содержания в кишечнике кальциевых мыл, способствующих запорам. В состав смеси введены также галакто-и фрукто-олигосахариды, обладающие пребиотическими свойствами, и прежелатинизированный крахмал. «Нутрилон Омнео» назначается с первых дней жизни в качестве заменителя женского молока. Смесь целесообразно рекомендовать в полном объеме до достижения устойчивого терапевтического эффекта.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
И. Я. Конь, доктор медицинских наук, профессор
Т. Н. Сорвачева, доктор медицинских наук
ГУ НИИ питания РАМН, Москва