*Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике
Нормальная ультразвуковая анатомия и физиология матки и яичников
Матка
Нормативы размеров шейки и тела матки у женщин реподуктивного возраста с учетом акушерско-гинекологического анамнеза представлены в таблице 1 [1]. Нужно отметить, что на размеры матки влияют не только предшествующие беременности, но и фаза менструального цикла – матка относительно уменьшена в пролиферативную фазу и относительно увеличена в конце секреторной фазы. Размеры матки могут незначительно меняться в зависимости от методики исследования. При ТАИ толщина тела может быть несколько уменьшена за счет сдавления переполненным мочевым пузырем, и напротив, при ТВИ – несколько увеличена за счет повышения тонуса миометрия. 
Таблица 1. Размеры матки в репродуктивном возрасте (M±SD) [1] Группа Длина шейки (см) Толщина шейки (см) Ширина шейки (см) Длина тела матки (см) Толщина тела матки (см) Ширина тела матки (см) Беременностей не было 2,9 ±0.5 2,6 ±0.4 2,9 ±0.5 4,4 ±0.6 3,2 ±0.5 4,3 ±0.6 Только аборты 3,1 ±0.5 2,7 ±0.4 3,1 ±0.5 4,9 ±0.6 3,7 ±0.5 4,6 ±0.5 Роды 1 3,4 ±0.6 2,8 ±0.4 3,3 ±0.5 5,1 ±0.6 3,9 ±0.5 5,0 ±0.5 Роды >1 3,7 ±0.6 3,0 ±0.5 3,4 ±0.5 5,6 ±0.9 4,3 ±0.6 5,5 ±0.5
Форма матки грушевидная, а после многократных беременностей имеет тенденцию к округлости. Миометрий в норме имеет среднюю эхогенность, сопоставимую с эхогенностью паренхимы неизмененной печени, поджелудочной железы а также коркового слоя почек.
Ультразвуковую анатомию эндометрия целесообразно рассматривать применительно к различным фазам менструального цикла (речь будет идти о так называемом «идеальном» цикле, длящемся 28 дней, с овуляцией на 14-й день [2]).
В фазу ранней пролиферации (5-7 дни цикла) эндометрий имеет относительно низкую эхогенность и однородную эхоструктуру. Толщина колеблется в пределах 3-6 мм, составляя в среднем 5 мм [3]. В центре М-эхо уже в этот период может определяться гиперэхогенная тонкая линия, представляющая границу соприкосновения переднего и заднего листков эндометрия (рис. 1). Рисунок 1 Ранняя пролиферация.
Эндометрий
На 8-10 дни цикла (средняя пролиферация) эндометрий несколько утолщается – в среднем до 8 мм (колебания 5-10 мм). Эхоструктура по сравнению с предыдущим периодом практически не меняется (рис. 2). Рисунок 2 Фаза пролиферации.
Средняя стадия. Эндометрий
В фазу поздней пролиферации (11-14 дни) помимо дальнейшего утолщения, в среднем до 11 мм (колебания 7-14 мм), начинает незначительно повышаться эхогенность эндометрия – на этом этапе ее можно назвать средней (рис. 3).Рисунок 3 Фаза пролиферации.
Поздняя стадия. Эндометрий
Для фазы ранней секреции (15-18 дни) характерен более медленный темп роста эндометрия, однако последний пока продолжает утолщаться, достигая в среднем 12 мм (колебания 10-16 мм). Эхогенность продолжает повышаться, причем это происходит от периферии к центру, в результате гипоэхогенный центральный фрагмент эндометрия принимает каплевидный вид (широкая часть в области дна матки, сужаясь по направлению к шейке). В эту фазу гиперэхогенная линия в центре визуализируется уже нечетко (рис. 4). Рисунок 4 Фаза секреции.
Ранняя стадия. Эндометрий
В фазу средней секреции (19-23 дни) эндометрий достигает максимальной толщины – в среднем 14 мм (колебания 10-18 мм). Эхогенность еще более повышается, гиперэхогенная линия в центре визуализируется плохо (рис. 5). Рисунок 5 Фаза секреции.
Средняя стадия. Эндометрий
На 24-27 дни цикла (поздняя секреция) толщина эндометрия чуть уменьшается – в среднем 12 мм (колебания 10-17 мм). Существенной особенностью этого периода является высокая эхогенность эндометрия в сочетании с неоднородной внутренней эхоструктурой, за счет чего линия смыкания листков перестает визуализироваться (рис. 6). Рисунок 6 Фаза секреции.
Поздняя стадия. Эндометрий
Во время менструации в полости матки определяется тонкая гиперэхогенная полоска, либо гиперэхогенные эхоструктуры (сгустки крови). Иногда полость выглядит незначительно расширенной (рис. 7) за счет эхонегативного содержимого (жидкая кровь). Рисунок 7 Четвертый день менструации.
Полость матки.
При допплерографии матки обращают внимание изменения показателей как скорости, так и резистентности кровотока, причем в зависимости не только от калибра сосуда, но и от фазы менструального цикла (таблица 2).
Таблица 2.
Допплерометрические показатели нормального маточного кровотока
[собственные данные]. День
цикла Максимальная артериальная скорость (МАС) см/с Индекс резистентности (ИР)Маточная артерия Аркуатная артерия Радиальная артерия Спиральная артерияМаточная артерия Аркуатная артерия Радиальная артерия
Спиральная артерия
5–7 42.4 ±0,4 30.2 ±0,4 10.2 ±0,2 7.5 ±0,2 0.88 ±0,2 0.82 ±0,1 0.76 ±0,3 0.55 ±0,4 8-10 43.7 ±0,6 32.1 ±0,5 10.8 ±0,3 7.7 ±0,2 0.89 ±0,2 0.80 ±0,1 0.72 ±0,2 0.53 ±0,2 11-14 48.3 ±0,7 37.3 ±0,3 12.2 ±0,4 8.1 ±0,4 0.87 ±0,2 0.77 ±0,2 0.66 ±0,2 0.51 ±0,3 15-18 49.4 ±0,6 38.1 ±0,2 14.1 ±0,7 8.7 ±0,3 0.85 ±0,1 0.74 ±0,2 0.66 ±0,1 0.50 ±0,4 19-23 51.2 ±0,5 40.4 ±0,4 16.5 ±0,7 9.2 ±0,6 0.83 ±0,2 0.72 ±0,2 0.68 ±0,2 0.48 ±0,3 24-27 50.1 ±0,2 42.3 ±0,3 16.6 ±0,4 9.1 ±0,3 0.85 ±0,2 0.74 ±0,3 0.70 ±0,3 0.52 ±0,4
Допплерографическая оценка эндометрия имеет особое значение при поиске гинекологической патологии и должна производиться в раннюю пролиферативную фазу. Важно подчеркнуть отсутствие визуализации внутриэндометриального кровотока в этот период [4].
В постменопаузе матка постепенно уменьшается в размерах (таблица 3).
Таблица 3. Размеры матки в постменопаузе (M±SD) [1]
Длина шейки (см) Толщина шейки (см) Ширина шейки (см) Длина тела матки (см) Толщина тела матки (см) Ширина тела матки (см) Постменопауза 1-5 лет 2,9 ±0,4 2,4 ±0,5 2,7 ±0,5 3,8 ±0,6 3,1 ±0,5 3,6 ±0,6 Постменопауза
> 5 лет 2,4 ±0,5 2,1 ±0,4 2,3 ±0,4 3,3 ±0,5 2,5 ±0,5 3,1 ±0,5
Полость матки в постменопаузе представляет из себя М-эхо в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 1-2 мм (рис. 8). Допустимой верхней границей нормы в постменопаузе следует считать толщину М-эхо не более 4-5 мм (более подробно в разделе «Патология эндометрия»). При допплерографическом исследовании в постменопаузе в норме интраэндометриальный кровоток не визуализируется [4]. Рисунок 8 Полость матки в постменопаузе
Яичники
Яичники обычно располагаются на боковых стенках таза в так называемых яичниковых ямках – углублениях париетальной брюшины у места деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю. Эхографически их можно визуализировать в основном сбоку от матки, но нередко они определяются кзади от нее или примыкают к одному из маточных углов. Как уже указывалось, при затруднениях в поиске яичника анатомическими ориентирами могут служить расположенные в непосредственной близости внутренние подвздошные артерия и вена. В норме яичники хорошо подвижны и достаточно легко смещаются при надавливании трансвагинальным датчиком. Форма яичника овоидная и сплюснутая спереди назад [5]. В репродуктивном возрасте эхографические размеры яичников колеблются в значительных пределах (таблица 4), причем это в большой степени зависит от целого ряда факторов: возраст, репродуктивный анамнез, фаза менструального цикла, прием оральных контрацептивов и т.д.
Таблица 4. Размеры яичников в репродуктивном возрасте. [собственные данные]
Длина шейки (см) Толщина (мм) Ширина (мм) Объем (см3) (M ±SD) [1] 30 ±8 19 ±6 27 ±06 7,8 ±2,6 Индивидуальные колебания 20-37 16-22 18-29 3,0-10,0 Колебания в течение цикла (овулирующий яичник) 25-40 10-25 15-30 4,0-15,0
Размеры правого и левого яичников в фазе ранней пролиферации почти одинаковы, однако затем они могут существенно отличаться в зависимости от количества и размеров антральных и доминантного фолликулов, а также желтого тела. Таким образом, для выявления патологического увеличения яичников исследование должно проводиться на 5-7 дни менструального цикла, при этом решающим следует считать определение не линейных размеров, а объема, который в норме не превышает 10 см3.
На большей части поверхности яичник не имеет серозной оболочки и покрыт лишь одним слоем мезотелиальных клеток, образующих поверхностный (зародышевый) эпителий. Функцию отсутствующей капсулы выполняют фиброзированные поверхностные слои коркового слоя [6]. Эхографически вышеописанные анатомические структуры не визуализируются. Место вхождения магистральных сосудов называется воротами яичника, уверенно определяемое во время ультразвукового исследования только с помощью цветовой допплерографии.
Внутреннюю анатомию яичника, так же как и матки, целесообразно рассматривать применительно к различным фазам менструального цикла. Строма яичника, представляющая соединительно-тканную основу коркового вещества, эхографически визуализируется как зона средней эхогенности, преимущественно расположенная в центральных отделах органа (рис. 9). Рисунок 9 Ранняя фолликулярная фаза.
Яичник.
Корковое вещество яичника содержит фолликулы различной степени зрелости (фолликулярный аппарат). Многочисленные (сотни тысяч) примордиальные, первичные, и вторичные фолликулы не определяются при эхографии, поскольку их размеры не превышают 400 мкм.
В фазу ранней пролиферации или ранней фолликулярной фазы (5-7 дни цикла) визуализируемую часть фолликулярного аппарата представляют в основном 5-10 третичных, или антральных фолликулов. Последние имеют вид округлых эхонегативных включений диаметром 2-6 мм, расположенных преимущественно по периферии яичника (рис. 9). Сеть спиральных сосудов вокруг развивающегося фолликула возникает уже в начале антральной фазы. При этом кровоток визуализируется в виде немногочисленных цветовых локусов в строме и по периферии антральных фолликулов (рис. 10). Рисунок 10 Ранняя фолликулярная фаза.
Цветовая допплерография яичника
На 8-10 дни цикла (средняя пролиферация или средняя фолликулярная фаза) обычно появляется доминантный фолликул (рис. 11), диаметр которого уже составляет 12-15 мм и продолжает увеличиваться, в то время как рост других фолликулов останавливается, и они достигнув 8-10 мм в диаметре, подвергаются атрезии (что эхографически определяется в постепенном уменьшении и исчезновении к концу менструального цикла). Кровоснабжение доминантного фолликула обычно происходит за счет двух-трех стромальных артерий, как правило, визуализируемых по периферии, или даже в стенке последнего (рис. 12). При этом допплерометрические показатели стромальных артерий и артерий доминантного фолликула достоверно не отличаются. Рисунок 11 Средняя фолликулярная фаза.
Доминантный фолликул. Рисунок 12 Средняя фолликулярная фаза.
Васкуляризация доминантного фолликула
В фазу поздней пролиферации или поздней фолликулярной фазы (11-14 дни) доминантный фолликул увеличивается на 2-3 мм в день, достигая к моменту овуляции 18-25 мм (в среднем 20 мм). К прогностическим признакам овуляции, свидетельствующим о том, что последняя произойдет в ближайшие несколько часов, относятся: диаметр доминантного фолликула 18 мм, двойной контур вокруг последнего, а также фрагментарное утолщение и неровность внутреннего контура доминантного фолликула. Васкуляризация доминантного фолликула становится субъективно более заметной по сравнению с другими фолликулярными структурами тоже только накануне овуляции (рис. 13). Рисунок 13 Поздняя фолликулярная фаза.
Прогностические допплерографические признаки овуляции – гиперваскуляризация доминантного фолликула, ИР=0.45
Качественные изменения кровоснабжения доминантного фолликула в этот период характеризуются снижением резистентности по сравнению с прочими интраовариальными артериями [7]. A. Kurjak и S. Kupesic считают, что прогностическими допплеровскими признаками овуляции следует считать слияние цветовых локусов по периферии фолликула до появления «кольца» и снижение индекса резистентности до 0.5 и менее [8]. О произошедшей овуляции эхографически можно судить по исчезновению доминантного фолликула или уменьшению его размеров с деформацией стенок и появлением эхогенного содержимого в полости, а также появлению жидкости в дугласовом пространстве [9].
Для фазы ранней секреции или ранней лютеиновой фазы (15-18 дни) характерно появление в месте овуляции желтого тела диаметром 15-20 мм (обычно меньше доминантного фолликула), имеющим неправильную форму, неровные контуры, и чрезвычайно разнообразную внутреннюю эхоструктуру различной степени эхогенности (рис. 14). Этот своеобразный эхографический полиморфизм легко объясним морфологическим субстратом ядра желтого тела, представляющего собой кровяной сгусток в различной степени тромбообразования и лизиса [10]. Рисунок 14 Ранняя лютеиновая фаза.
Желтое тело
В фазу средней секреции или средней лютеиновой фазы (19-23 дни) для «цветущего» желтого тела характерно некоторое увеличение диаметра (до 25-27 мм), а также появление неравномерно утолщенного эхопозитивного валика. Эхогенность содержимого за счет лизиса может постепенно понижаться вплоть до формирования «кистозного» желтого тела (рис. 15-16). Рисунок 15 Средняя лютеиновая фаза.
Желтое тело. Рисунок 16 Средняя лютеиновая фаза.
Желтое тело.
В течение первых же дней после овуляции вокруг желтого тела формируется плотная, многослойная сосудистая сеть, особенно выраженная в фазу расцвета. На цветовых допплерограммах вокруг желтого тела появляется выраженное цветовое кольцо (рис. 17-19), кровоток в котором отличается высокими значениями скорости и низким импедансом (рис. 20). Это типично для бурной физиологической неоваскуляризации. Рисунок 17 Цветущее желтое тело.
Цветовая допплерография.
Рисунок 18 Расцвет желтого тела.
Цветовая допплерография. Рисунок 19 Расцвет желтого тела.
Энергетическая допплерография. Рисунок 20 Допплерометрия цветущего желтого тела.
Высокая МАС и низкий ИР.
На 24-27 дни цикла (поздняя секреция или поздняя лютеиновая фаза) «угасающее» желтое тело уменьшается в размерах (10-15 мм), его эхогенность несколько повышается, а эхоструктура становится более однородной. При этом желтое тело эхографически нередко начинает плохо визуализируется (рис. 21). При отсутствии беременности кровоснабжение желтого тела начинает меняться приблизительно к 9 дню после овуляции. Ткань желтого тела начинает подвергаться лютеолизу, капилляры сокращаются и редуцируются, что характеризуется заметным обеднением местного кровотока (рис. 22). Рисунок 21 Поздняя лютеиновая фаза.
Желтое тело визуализируется с трудом.
Рисунок 22 Поздняя лютеиновая фаза.
Угасающее желтое тело.
Цветовая допплерография.
Во время менструации желтое тело уже, как правило, не определяется, либо на его месте сохраняется нечеткая эхоструктура повышенной эхогенности диаметром 2-5 мм (белое тело), которое обычно бесследно исчезает в течение следующего менструального цикла. Доказано, что не проходящее белое тело в виде рубца сохраняется только после гравидарного желтого тела [6]. Циркуляция крови в сосудах исчезающего желтого тела прекращается, а сами сосуды исчезают в течении первых трех дней менструации.
Результаты исследований допплерометрических показателей интраовариального кровотока, проведенных многими авторами [3, 11-14] а также наши собственные данные (таблица 5, рис. 23-24) демонстрируют существенные циклические изменения показателей скорости и периферической резистентности интраовариального кровотока в овулирующем яичнике в различные фазы менструального цикла.
Таблица 5. Допплерометрические показатели нормального интраовариального кровотока [15] День цикла Максимальная артериальная скорость (МАС) Минимальный индекс резистентности (минИР) Овулирующий Яичник Неовулирующий Яичник Овулирующий Яичник Неовулирующий Яичник 5-7 13,6 ±0,8
(9,8-19,8) 8,7 ±0,8
(4,7-14,3) 0,49 ±0,01
(0,45-0,55) 0,54 ±0,01
(0,48-0,61) 8-10 16,6 ±0,7
(13,4-19,5) 10,6 ±1,0
(8,0-18,4) 0,51 ±0,02
(0,38-,60) 0,52 ±0,02
(0,40-0,62 11-14 18,6 ±0,5
(16,3-20,9) 9,6 ±0,5
(8,6-10,6) 0,49 ±0,02
(0,45-0,52) 0,51 ±0,020
(0,42-0,57) 15-18 23,2 ±0,7
(16,8-26,1) 8,9 ±0,6
(6,6-14,5) 0,43 ±0,02
(0,41-0,49) 0,51 ±0,03
(0,46-0,62) 19-23 29,8 ±2,1
(21,6-46,5) 11,7 ±1,1
(4,9-17,2) 0,41 ±0,02
(0,34-0,48) 0,52 ±0,03
(0,41-0,56) 24-27 18,46 ±0,8
(15,4-22,4) 10,8 ±0,9
(5,1-17,4) 0,46 ±0,01
(0,45-0,48) 0,50 ±0,01
(0,45-0,56) Рисунок 23 МАС (см/с) интраовариального кровотока в течение 28-дневного менструального цикла с овуляцией на 14-й день
Рисунок 24 ИР интраовариального кровотока в течение 28-дневного менструального цикла с овуляцией на 14-й день
