Область моих научных интересов – изучение механизмов регуляции сердечной деятельности плода и новорожденного в норме и при патологии, и именно исследования в этой области заставили меня заинтересоваться вопросами физиологии родовой боли и влияния ее на организмы матери и плода.
В течение 20 лет в лаборатории биофизических методов исследований Уральского НИИ Охраны Материнства и Младенчества разрабатываются методы оценки гемодинамики плода человека. По ряду ультразвуковых показателей сердечной деятельности плода мы установили факт внутриутробной гипертензии у плодов с синдромом внутриутробной задержки развития, обусловленной тяжелыми гестозами. Проведенные ранее в Великобритании, Голландии и США эпидемиологические исследования позволили выдвинуть гипотезу о внутриутробном «программировании» развития некоторых заболеваний взрослых. К такой патологии относится не только значительная часть случаев артериальной гипертонии, но и ишемическая болезнь сердца, диабет второго типа и даже остеопороз. Дальнейшее изучение этого вопроса показало, что внутриутробно может программироваться не только соматическая патология, но и куда более опасные и социально значимые состояния. В частности – наркомания. И этот вопрос оказался непосредственно связан с физиологией родовой боли.
Рассмотрим ее природу. С родовой болью роженица сталкивается в первом периоде родов, который называется периодом раскрытия и характеризуется интенсивными сокращениями матки (схватками). После достижения полного раскрытия шейки матки начинается второй период родов (период изгнания или потужной период) с реальным продвижением плода по родовому каналу, сопровождающимся растяжением костного кольца таза и мягких тканей. Оценивая вклад в болевое ощущение на этом этапе родов, многие исследователи отмечают, что боль от растяжения тазового костного кольца должна быть одной из наиболее интенсивных. От болевых рецепторов боль передается в спинной мозг, откуда по специализированному пучку проводящих нервных волокон, носящему название спино-таламический путь, она отправляется в высший центр болевой чувствительности головного мозга – таламус. В результате взаимодействия таламуса с корой головного мозга и другими структурами боль приобретает эмоциональную окраску, как правило, отрицательную. Помимо эмоционального компонента сильная и сверхсильная боль способна вызвать изменения регуляции работы внутренних органов – системы кровообращения, дыхания, эндокринной системы.
Так работает система болевой чувствительности. Было бы ужасно, если бы у нас была только эта система и мы оставались наедине с болью. К счастью, в организме всегда есть системы, компенсирующие или не позволяющие чрезмерно активироваться механизмам так называемого прямого действия. Работу свертывающей системы крови, например, всегда регулирует противосвертывающая система, активность симпатической нервной системы компенсирует деятельность парасимпатической.
В противовес системе передачи болевой чувствительности у нас существует как минимум три "анти" системы, не позволяющие боли полностью подавить психику человека и вызвать серьезные изменения работы внутренних органов. Это две нейронных системы и основная система выработки биологически активных веществ, поступающих в кровь и носящих собирательное название энкефалинов и эндорфинов. Эндорфины - это морфиноподобные вещества, синтезирующиеся нашей центральной нервной системой, по химической структуре напоминающие наркотик морфин, который вырабатывается из опийного мака. По своему эффекту эндорфины, так же как и опиатные наркотики, способны вызывать обезболивание и чувство эйфории, значительно повышающее настроение человека. Врачи образно называют эндорфины «гормонами счастья». На клеточном уровне эндорфины (как и морфин) прерывают передачу болевого импульса от одного болевого нейрона к другому. Однако на этом сходства кончаются. Эндорфины избирательно блокируют выделение медиатора, передающего боль, в то время как морфин подавляет активность самого нейрона, который получает болевой импульс. Эта небольшая разница имеет огромное значение для оценки фармакологического эффекта морфина и других опиатных наркотиков. Вместо целенаправленного блокирования проведения болевого импульса, как это делают эндорфины, морфин подавляет активность не только болевых, но ряда других нейронов, в частности, нейронов дыхательного центра, что объясняет причины гибели наркоманов от остановки дыхания при передозировке наркотиков.
Следует отметить, что в организме человека эндорфины вырабатываются не только при болевом воздействии. Высокая концентрация эндорфинов обнаружена в крови людей, выполняющих тяжелую физическую работу. Если такая работа высоко мотивирована и выполнение ее обеспечивает достижение ценной и значимой цели - выделение эндорфинов значительно увеличивается. Примером может служить состояние спортсменов в ходе ответственных состязаний или солдата на поле боя. Даже если последний получил нетяжелое ранение – он продолжает сражаться, и только после боя может с удивлением обнаружить, что был ранен. Именно выделение эндорфинов обезболивает солдата. Уже само ощущение опасности, а следовательно, и возможность повреждения вызывает у человека выделение эндорфинов и чувство эйфории. Такое чувство знакомо спортсменам-экстремалам. Конечно, у них при этом выделяется и адреналин, но он никак на настроение не влияет. Поэтому надписи на рекламных плакатах: «чистый адреналин» - результат неграмотности людей их пишущих. Следует писать – «чистые эндорфины».
Половое возбуждение тоже является интенсивным стимулом для выделения эндорфинов. Поэтому когда переход девушки в новое качество – женщину происходит по любви (мотивирован) и при соответствующем уровне полового возбуждения, то это не сопровождается значительными болевыми ощущениями.
Однако, вероятно одним из наиболее значимых факторов, способствующих продукции в организме эндорфинов является формирование во время беременности так называемой родовой доминанты и сам процесс родов, если женщина ожидает желанного ребенка. Для нее роды - один из важнейших моментов жизни ее и семьи. Поэтому роды для нее - высоко мотивированное действие. При этом, наличие родовой боли является важным стимулом выделения эндорфинов. Кроме этого, боль при схватках служит для женщины дополнительным показателем прогресса родовой деятельности и дает ей информацию, что роды идут успешно. Проведенные лабораторные исследования показывают, что концентрация эндорфинов самостоятельно рожающей женщины чрезвычайно высока. Именно выделение эндорфинов обеспечивает чувство счастья и удовлетворения, возникающее после родов. Даже достаточно болезненные роды благодаря именно этому чувству не воспринимаются женщинами как травма.
Теперь самое время перейти к ребенку. Основным источником родовой боли в конце периода раскрытия и в период изгнания является растяжение мягких тканей родового канала и костного тазового кольца головкой и телом плода. Естественным будет предположить, что сила, с которой головка и тело плода растягивают ткани матери, равна силе, с которой эти ткани сопротивляются и оказывают давление на плод. Иными словами, логично утверждать, что в родах плод тоже должен испытывать сильную родовую боль. Но кто защитит его от повреждающего действия боли? Ответ прост: только мать может защитить его своими эндорфинами, которые свободно проникают через плаценту и начинают циркулировать по кровеносной системе плода.
Доказательством такого утверждения могут быть результаты исследований шведских акушеров и педиатров, опубликованные в материалах международного симпозиума по родовой боли, проведенного в Нью-Йорке в мае 2002г. Для исследования выбрали две группы женщин. Первая группа прошла подготовку, включающую обучение навыкам обезболивания в родах (расслабление и дыхательная техника) по известной программе Ламаз. Эти женщины рожали естественным путем и не пользовались никакими видами медицинского обезболивания.
Во вторую группу вошли женщины, которые просили обезболить их методом эпидуральной анестезии в самом начале периода раскрытия (то есть до того, как они начали ощущать боль). Женщины обеих групп родили здоровых детей, состояние которых, оцененное при помощи формализованной шкалы Апгар, не отличалось друг от друга. Всех детей после рождения приложили к материнской груди в соответствии с современной методикой раннего прикладывания. Поведение каждого ребенка в ходе раннего прикладывания записывали при помощи видеокамеры в течение 40 мин. Затем такую запись анализировали врачи-педиатры, не знающие, к какой из групп женщин принадлежал данный ребенок. В ходе анализа специалист отмечал количество попыток ребенка взять грудь, частоту двигательной активности и сосательных движений, частоту эпизодов крика. У каждого ребенка измеряли температуру тела. Результаты сравнения оказались следующими: ровно половина детей из группы женщин, получивших эпидуральную анестезию, вообще отказались брать грудь. У остальных было снижено количество попыток взять грудь, оказалась ниже частота двигательной активности и частота сосательных движений. Зато количество эпизодов крика и температура тела были выше, чем в группе детей от матерей с естественными родами. Был сделан вывод: дети из группы с эпидуральной анестезией находились в состоянии ранней дезадаптации (т.е. у них была нарушена адаптация к внеутробной жизни). И причиной такой дезадаптации назвали родовую боль! При этом концентрация эндорфинов в крови женщин, обезболенных эпидуральной анестезией, была достоверно ниже. Получилось, что, не желая испытывать родовую боль, женщины переложили ее на своих детей, оставив их незащищенными. Более того, они усилили болевое воздействие на детей. Ведь выделение их собственных эндорфинов было снижено (поскольку боль в это время женщины не ощущали). Что и говорить, неплохой подарок от любящей мамочки в момент рождения!
Но ведь есть, казалось бы, замечательный способ обезболить в родах обоих: и мать и ребенка. Нужно только ввести маме дозу опиатных наркотиков (того же морфина) и оба будут надежно обезболены. Следует отметить, что акушеры всего мира давно и достаточно широко применяют для снижения родовой боли опиатные наркотики. Однако дотошные шведы и тут решили изучить результаты такого обезболивания. Вероятно, у них были некие подозрения и они подвергли исследованию медицинскую документацию собственных (шведских) героиновых наркоманов. Врачей интересовала информация об обстоятельствах рождения этих людей. Оказалось, что матери этих наркоманов в родах чаще, чем матери людей контрольной группы (не страдающие наркоманией) получали опиатные наркотики, причем в основном это были так называемые «тяжелые» наркотики: морфин и диаморфин. К сведению: диаморфин - ни что иное, как высокоочищенный героин. Шведскими учеными было сделано предположение об участии в этом явлении процесса импринтинга. Импринтинг (imprinting) – буквальный перевод – запечатлевание. Это процесс запечетлевания и запоминания в нервной системе новорожденного первых впечатлений, информации, полученной непосредственно после рождения. Шведские ученые предположили, что в родах ребенок испытывает боль, и это самая сильная боль, которую он когда-либо ощущал. При введении матери опиатных наркотиков они обезболивают и ребенка. И в нервной системе его происходит запечетлевание этого препарата: «Это вещество мне помогло, оно сняло боль». Затем ребенок вырастает, становится взрослым и однажды вновь сталкивается с наркотиком (например, пробует его в первый раз в кругу друзей). Нервная система узнает наркотик, что способствует установлению более быстрого и более сильного привыкания, чем у человека, ранее наркотиков не знавшего (не секрет, что многие люди пробуют наркотики, но далеко не все из них становятся наркоманами). Конечно, это всего лишь гипотеза, но тогда почему же матери наркоманов чаще других получали наркотики в родах?
Выходит, ребенку испытывать боль при эпидуральной анестезии нехорошо, а обезболивать наркотиками и того хуже. Может быть, делать всем женщинам кесарево сечение и делу конец? Не будет ребенок испытывать никакой боли.
Однако опыт акушеров и педиатров-неонатологов показывает, что дети, рожденные в результате операции кесарева сечения, значительно хуже адаптированы к внеутробной жизни и требуют часто специальных реанимационных мероприятий. Особенно много хлопот врачам доставляют дыхательные нарушения. В результате исследований было показано, что родовая боль вызывает выделение из надпочечников плода стрессовых гормонов и катехоламинов, активирующих сердечно-сосудистую систему плода, способствующих всасыванию околоплодных вод стенками бронхов и осушению легких к моменту рождения. Сама родовая боль является мощным стимулом, заставляющим ребенка кричать в момент рождения, благодаря чему его легкие расправляются, обеспечивают первый вдох и эффективное легочное дыхание.
Таким образом, родовая боль - важный физиологический фактор, способствующий адекватной адаптации организма ребенка к внеутробным условиям жизни. При этом только эндорфины матери защищают ребенка от чрезмерной боли и нарушения процесса адаптации.
Все сказанное выше не следует рассматривать как агитацию против метода эпидуральной анестезии. Это прекрасный метод обезболивания, который должен быть применен по своим показаниям. Современное акушерство предполагает, что эпидуральная анестезия наиболее эффективна при раскрытии шейки матки не менее 4 см, когда основная масса эндорфинов уже выделилась и ребенок в достаточной мере защищен.
Резюмируя, хочется еще раз подчеркнуть, что и для матери и для ее ребенка оптимальным способом родоразрешения являются именно естественные роды. Роды, к которым женщина готовилась и физически и морально на протяжении всей беременности, роды, в которых сама женщина может применить навыки расслабления и дыхательную технику (позволяющую уменьшить ощущение боли), приобретенные на курсах подготовки. Следует подчеркнуть, что в полной мере навыки расслабления и дыхательную технику роженица может применить только тогда, когда ей в родах помогает муж. В последнее время в нашей стране возрос интерес общественности к таким родам, получившим название партнерских. Именно участие в родах любящего мужа, помогающего женщине и морально и физически (массаж) позволяет наилучшим образом реализоваться родовой доминанте и обеспечить максимальное выделение эндорфинов, защищающих от боли и мать и ребенка.
Автор статьи - Павел Борисович Цывьян, д.м.н., профессор,
руководитель отделения биофизических методов исследований
Уральского НИИ охраны материнства и младенчества Минздрава России.
Источник:
