Атопический дерматит у детей
Среди распространенных хронических заболеваний, начинающихся в детском возрасте, одно из ведущих мест занимают аллергические болезни. По определению экспертов ВОЗ, они представляют в настоящее время величайшее социальное бедствие. В этой группе ведущее значение по распространенности, раннему началу и упорному течению занимает атопический дерматит. На его долю в структуре аллергических заболеваний приходится 50-75%. Как правило, это первое проявление аллергии у ребенка. Почти у половины детей на фоне атопического дерматита в последующем формируется бронхиальная астма, аллергический ринит или Поллиноз.
Атопический дерматит - это хроническое аллергическое заболевание, развивающееся у лиц с наследственной предрасположенностью, имеющее рецидивирующее течение с возрастными особенностями внешних проявлений. В большинстве случаев заболевание формируется на первом году жизни. У маленьких детей - в первые месяцы жизни - дерматит характеризуется краснотой в области щек и ягодиц, себорейными чешуйками в области бровей и волосистой части головы, упорными опрелостями. Если ребенок находится на грудном вскармливании, то пищевой аллерген следует искать в рационе матери. Если симптомы проявляются при введении в питание соков, смесей или прикормов, то виновный продукт надо искать среди них. Начальные симптомы аллергического воспаления захватывают самые поверхностные слои кожи и легко поддаются обратному развитию при устранении причины. Самой большой ошибкой является попытка заглушить появившиеся изменения лекарствами или местными средствами (кремами, мазями), не разобравшись в причине. При сохранении в питании непереносимого продукта изменения со стороны кожи усиливаются, процесс переходит из начальной стадии болезни в стадию выраженных изменений.
У детей раннего возраста для нее характерно на фоне красноты появление пузырьков, после вскрытия, которых появляется мокнутие, при подсыхании образуются желтовато-буроватые корочки. Изменения обычно появляются на лице, в области щек, затем распространяются на наружные поверхности конечностей, локтевые и подколенные ямки, запястья, ягодицы, туловище. Процесс сопровождается зудом, вызывает беспокойство ребенка.
После 3-х лет меняется локализация процесса. Кожные высыпания возникают в основном на сгибательных поверхностях конечностей, в области шеи, вокруг глаз, крупных складках. В очагах кожа краснеет, становится отечной, утолщенной, кожный рисунок усиливается. В периоде обострения появляются трещины. Кожа сухая, покрыта большим количеством чешуек. Отмечается зуд разной интенсивности. В развернутой стадии заболевание склонно к хроническому, упорному течению. Очень важно для достижения успеха в лечении научиться контролировать, на что реагирует ребенок и избегать контакта с провокаторами.
Среди причинных факторов в развитии атопического дерматита первое место по значимости занимает пищевая аллергия. Иммунная система плода почти полностью формируется в первые недели его развития, но она при нормальных условиях остается неактивной, пока ребенок не родится, так как плацента выполняет роль барьера, предупреждающего попадание антигена плоду. При патологии беременности защитная функция плаценты нарушается. При злоупотреблении в питании высоко аллергенными продуктами, однообразном питании ребенок уже внутриутробно может начать вырабатывать антитела и рождается уже готовым к развитию аллергических заболеваний. Об этом не стоит забывать будущим мамам.
Оптимальным питанием ребенка первого года жизни является материнское молоко. Грудное молоко содержит ферменты, факторы защиты от инфекций и аллергии, способствует поддержанию нормальной флоры кишечника. Аллергии к материнскому молоку практически не бывает, но при нарушении в питании кормящей матери пищевые антигены с молоком могут попадать в организм ребенка и вызывать проявления заболевания. Формированию пищевой аллергии во все возрастные периоды способствует патология органов пищеварения у ребенка: хронические гастриты, энтероколиты, нарушение флоры кишечника, паразитарная инвазия.
Аллергеном может быть почти каждый продукт питания, преимущественно его белковый компонент. Характер набора пищевых аллергенов существенно зависит от возраста ребенка. У детей первого года жизни наиболее частыми причинами развития атопического дерматита являются белки коровьего молока, злаков, яйца, рыбы, а также сои.
Частота непереносимости белков коровьего молока при атопическом дерматите у детей первого года жизни встречается в 70-90% случаев. Молоко содержит более 25 антигенов, но наиболее активными являются 3: казеин, лактоглобулин и лактальбумин. Аллергенность некоторых белков молока уменьшается при длительном кипячении и створаживании; при непереносимости их переносятся кисломолочные продукты и молоко других животных. Казеин содержится в молоке и других млекопитающихся, поэтому при его непереносимости требуется полное исключение из рациона молока и молочных продуктов. Он также устойчив к тепловой обработке. При аллергии к молоку часто отмечается аллергия к говядине. Особенно выражена непереносимость к мясу молодых животных (телятине).
При непереносимости коровьего молока рекомендуется введение соевых смесей. Предпочтение отдается смесям: Энфамил-соя, Бона-соя, Тутели-соя, Фрисосой, Алсой, Хайнц-соевая смесь. По составу основных инградиентов они максимально приближены к составу женского молока и обеспечивают нормальное развитие ребенка.
Однако, в 20% случаев возможно формирование аллергии к белкам сои. В этом случае показаны смеси на основе гидролиза белков коровьего молока. В их состав входит ферментативно расщепленный белок, в результате чего существенно уменьшаются его аллергенные свойства. К таким смесям относятся Алиментум, Нутрамиген, Прегестемил, Альфаре, Пепти-Юниор.
При отсутствии эффекта на безмолочной диете нужно исключить непереносимость других продуктов постоянного рациона - прежде всего яиц и злаков. В этой ситуации из питания исключаются яйцо, а также блюда и приправы, содержащие яйцо, мясо курицы и яйца других птиц. При непереносимости белка (глютена) злаковых продуктов нужно отказаться от пшеницы, ржи, овса, ячменя. Могут быть апробированы рис, кукуруза, греча.
У детей первых лет жизни пищевая аллергия является ведущей причиной атопического дерматита, но с возрастом она теряет свою ведущую роль. У детей от 3 до 7 лет увеличивается значимость бытовых, эпидермальных, пыльцевых аллергенов.
Среди аэроаллергенов жилищ наибольшее значение имеет домашняя пыль. Выраженной аллергенной активностью обладают также микроскопические клещи домашней пыли, скапливающиеся в постельных принадлежностях, коврах, мягкой мебели. Основным источником питания для клещей служат слущенные чешуйки кожи человека и животных, плесневые и дрожжевые грибы, остатки пищи. Чем старше ребенок, тем больше вероятность формирования у него клещевой аллергии, особенно при сочетании дерматита и бронхиальной астмы. Коллекторами пыли являются и домашние животные, в шерстяном покрове которых обитает большое количество клещей. Кроме того на них может развиваться другой вид аллергии - эпидермальная. Сильными источниками эпидермальной аллергии являются кошки, собаки, аквариумный корм, птицы, шерсть кролика.
При обострении дерматита в весенне-летнее время можно заподозрить влияние пыльцы растений. Состояние особенно ухудшается при данном типе аллергии за городом. Возможен и круглогодичный характер обострений, если в питании употребляются продукты, перекрестно реагирующие с пыльцой.
Большую роль в обострении атопического дерматита играет нервная система. Кожа - это орган, имеющий самую большую поверхность, богатую нервными рецепторами. При поражении ее сигналы возбуждения поступают в центральную нервную систему. Возникает порочный круг: тяжелое течение атопического дерматита поддерживает невротические расстройства, а последние ухудшают течение болезни. Нервно-психические расстройства наблюдаются у 83,6% детей, страдающих атопическим дерматитом. Для устранения нарушений со стороны нервной системы отрабатываются режимные моменты: достаточный и спокойный дневной и ночной сон, прогулки на свежем воздухе. По назначению невропатолога подбирается лекарственная терапия, физиолечение. Особое внимание уделяется созданию правильного психологического климата в окружении ребенка. Очень желательно привлечение психолога.
Особое внимание должно быть уделено уходу за кожей детей с атопическим дерматитом. Ежедневное купание, которое очищает и увлажняет кожу, создает ощущение комфортности, доставляет ребенку удовольствие. Вода для купания должна быть прохладной и дехлорированной (используют фильтры или отстаивание воды в ванне в течение 1-2 часов с последующим согреванием или добавлением кипятка). К воде при хорошей переносимости могут быть добавлены настои листа березы, травы чистотела, череды, отваров коры дуба, корней лопуха. При купании нельзя использовать мочалки, растирать кожу. Применяют индифферентные мыла - ланолиновое, детское, дегтярное, вазелиновое. Для мытья волос желательно применять высококачественные шампуни с нейтральным pH. Среди моющих средств можно выделить серию шампуней "Фридерм", которые используются как лечебные и профилактические средства. Их можно применять и для мытья тела ребенка, обеспечивая хороший очищающий, противомикробный и противогрибковый эффект. После купания кожу необходимо промокнуть полотенцем и нанести на сухие участки смягчающие и питательные средства: Бепантен, F-99, Драполен, кремы "Детский", "Роса", мазь "Радевит". Наносить крем или мазь надо так часто, чтобы кожа оставалась мягкой в течение всего дня.
Обязательна регулярная уборка всей квартиры и, особенно комнаты, где спит ребенок, чистка труднодоступных мест скопления пыли в отсутствие больного.В квартире не должно быть большого количества коллекторов пыли: мягкой мебели, ковров, объемных мягких игрушек. Занавески должны быть хлопчатобумажными или синтетическими и стираться не реже 1 раза в 3 месяца.
поддержание в квартире низкой влажности уменьшает вероятность размножения клещей в квартире. Оптимальный уровень влажности составляет 40%.
среди бытовых факторов неблагоприятное действие на организм ребенка оказывает применение синтетических моющих средств, которые могут попадать в организм ребенка разными путями: через дыхательные пути (стирка и сушка белья в квартире), через желудочно-кишечный тракт (мытье посуды с использованием СМС), через кожу (контакт с бельем), поэтому на эти моменты следует обращать внимание.
необходимо исключить пассивное курение, т.к. никотин стимулирует выработку аллергических антител.
Обязательным условием успешной терапии является выполнение всех рекомендаций врача семьей больного. Подбор лекарственной терапии является прерогативой врача. Но пациенты с атопическим дерматитом нуждаются в регулярных курсах лечения под наблюдением дерматолога и аллерголога. Возраст ребенка до3-х лет является самым благодарным для лечения. В этом периоде детства можно с максимальной вероятностью добиться прерывания развития аллергического процесса. Механизмы роста и развития ребенка способствуют успеху усилий врача.
Н.Ю.Перхурова, врач-аллерголог деткой поликлиники №4