Общая часть
Совершенствование и широкое внедрение в клиническую практику современных методов оценки состояния и развития плода позволили значительно улучшить диагностику и выбор оптимальной акушерской тактики с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Среди многочисленных методов наибольшее практическое значение в настоящее время имеет ультразвуковое исследование. Неинвазивность и безвредность УЗИ, его высокая информативность способствовали тому, что эхография стала одним из ведущих методов исследования в акушерстве.
Одним из основных направлений ультразвуковой диагностики в акушерстве является исследование в ранние сроки беременности. Однако, использование ультразвукового скрининга в первом триместре беременности до 10 недель с экономической и практической точек зрения не оправдано, кроме того, нельзя полностью исключить возможное неблагоприятное влияние УЗ как физического фактора на процессы эмбриогенеза и развития беременности в целом. Поэтому УЗИ в первом триместре беременности до 10 недель проводится строго по показаниям:
осложненное течение беременности (угроза прерывания, кровянистые выделения),
подозрение на неразвивающуюся и внематочную беременность,
перенесенные инфекционные заболевания и воздействие тератогенных факторов,
миома матки, новообразования яичников,
сочетание внутриматочного контрацептива и беременности,
отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (невынашивание беременности).
При УЗИ в ранние сроки следует стремиться к минимально возможной экспозиции на одном определенном участке.
В ходе УЗИ в первом триместре беременности осуществляют:
Установление маточной беременности на основании визуализации плодного яйца с эмбрионом или без эмбриона в полости матки.
Биометрию (средний внутренний диаметр плодного яйца, копчиково-теменной размер эмбриона) - КТР.
Оценку жизнедеятельности эмбриона (сердечная деятальность, двигательная активность).
Определение локализации хориона и исключение его патологии.
Изучение экстраэмбрионарных образований.
Исследование анатомии эмбриона/плода.
Оценку внутреннего зева.
Визуализацию стенок матки и придатков.
У пациенток с регулярным менструальным циклом в ультразвуковом заключении используется акушерский срок беременности (по первому дню последней менструации).
Установление маточной беременности
Для проведения трансабдоминального сканирования в ранние сроки используется стандартная методика "наполненного мочевого пузыря" Для ультразвукового исследования плода чаще используются линейные и конвексные датчики с частотой 3,5 - 5 МГц.
Диагностика маточной беременности возможна при акушерском сроке
5 - 6 недель, т.е.когда задержка менструаций при регулярном менструальном цикле составляет 1 неделю и больше.
Плодное яйцо - анэхогенное образование округлой формы в верхней трети полости матки, при беременности 5 - 6 недель его средний диаметр 5 - 7 мм, оно окружено венчиком повышенной эхогенности.
Эмбрион визуализируется с 7 недель беременности в виде высоко- эхогенной линейной структуры в полости плодного яйца. Использование трансвагинальной эхографии позволяет обнаружить плодное яйцо и эмбрион значительно раньше: плодное яйцо визуализируется при 2-3 дневной задержке менструаций, т.е. с 4-5 недель акушерского срока, его диаметр при этом составляет 2-4 мм. С 5 недель визуализируется эмбрион - гиперэхогенная линейная структура 3мм. Исследование осуществляется при опорожненном мочевом пузыре.
Следует помнить, что отсутствие эхографического изображения плодного яйца в полости матки при задержке менструации в 1 нед, не позволяет окончательно исключить наличие беременности малого срока. Повторное исследование через 3-4 дня прояснит все вопросы. Поэтому клиницисты, направляющие беременых на исследование, должны быть осведомлены об ограничениях метода и оценивать результаты только в комплексе с другими методами исследования и клиническими симптомами.
Биометрия в ранние сроки
При неосложненной беременности достаточно ограничиться измерением среднего внутреннего диаметра плодного яйца и КТР эмбриона. Измерение размеров матки (длина, передне-задний размер, ширина) имеют значение при гипоплазии матки, кроме того, индивидуальные параметры этих показателей очень велики.
При продольном сканировании измеряют длину и передне-задний размер плодного яйца, ширину - при поперечном сканировании (Рис. 1). Все измерения проводят строго по внутрен- нему контуру. Из 3-х полученных численных значений вычисляют средне-арифметическое, оно и является средним внутренним диаметром плодного яйца. Ошибка составляет ± 6 дней.
КТР (копчиково-теменной размер). Для его измерения необходима четкая визуализация эмбриона. Измеряется максимальная длина эмбриона от его головного конца до копчика в момент максимального разгибания (Рис. 2). Ошибка при этом не превышает ± 3 дня. Измерения повторяют трехкратно, за истинное значение принимают максимальное значение (можно среднее арифметическое). Для определения срока беременности по полученным результатам пользуются разработан- ными нормативами или формулами, заложенными в програмное обеспечение.
Оценка жизнедеятельности эмбриона
Признаки жизнедеятельности эмбриона: сердечная деятельность и двигательная активность. Двигательная активность появляется после 7 недель беременности (сначала слабые и единичные, непродолжительное время, затем сгибательные и разгибательные движения эмбриона, позже - движения конечностей и наконец - генерализованные движения. Периоды двигательной активности сменяются периодами покоя.
Регистрация сердечной деятельности возможна с 6 нед беременности (трансвагинально - с 5 недель). Рекомендуется использовать М-метод или допплеровский режим. Оценка частоты сердечных сокращений (ЧСС) эмбриона. Последняя постепенно возрастает от 110 - 130 уд/мин в 6 - 8 нед до 200 в 9 - 10 нед. Значения ЧСС эмбриона важны для прогнозирования дальнейшего течения беременности в первом триместре. Так, ЧСС 100 уд/мин и менее после 9 нед - неблагоприятный признак. Согласно этому критерию с высокой чувствительностью и специфичностью можно прогнозировать самопроизвольный аборт. ЧСС эмбриона менее 85 в сроке 5 - 8 недель - крайне неблагоприятный признак. Необходимо подтверждать нарушения ЧСС эмбриона в динамике с интервалом в несколько дней для исключения возможного влияния особенностей развития парасимпатической нервной системы.
При сомнении в признаках жизнедеятельности эмбриона до 8 нед необходимо провести контрольное исследование через 1 нед. Тогда все вопросы решаются без особых затруднений.
Изучение экстраэмбриональных образований
Желточный мешок определяется с 6 недель, как округлое тонкостенное анэхогенное образование в непосредственной близости от эмбриона
4 - 8 мм в диаметре, постепенно увеличиваясь до 10 мм, после чего подвергается обратному развитию: стенки спадаются и он превращается в высокоэхогенный пристеночный компонент. После 12 недель не визуализируется. При его отсутствии беременность нередко заканчивается самопроизвольным абортом. Преждевременное его исчезновение - неблагоприятный признак, часто при неразвивающейся беременности.
Эмбрион располагается в амниотической полости и отделен от хориальной нежной тонкой мантией. К концу первого триместра оболочки сливаются. Желточный мешок визуализируется в хориальной полости, а эмбрион-в амниотической.
Следует обратить внимание на величину амниотической полости: гипоплазия - амниотическая полость не более 10-12 мм, часто при неразвивающейся беременности, многоводие.
Определение локализации хориона
На 8-ой неделе становится заметна дифференцировка хориона на лысый и ветвистый, в месте формирования плаценты хорион утолщается, отмечается повышение эхогенности. Процесс формирования хориона длительный. Об отношении ветвистого хориона к области внутреннего зева можно судить только тогда, когда плодное яйцо выполняет всю полость матки, т.е.после 9 недель беременности (до этого срока можно говорить только о преимущественной локализации хориона).
Состояние яичников
Кисты желтого тела определяются с ранних сроков как анэхогенное образование округлой формы диаметром не более 40-50 мм, иногда 60-90 мм. В случае исключения других патологических образований назначается контрольное УЗИ после 14-16 недель, так как гормональную функцию берет на себя плацента, и киста подвергается обратному развитию. Отсутствие кисты с ранних сроков может являться неблагоприятным признаком (угроза прерывания беременности вследствие гормональной недостаточности). Этот факт необходимо отражать в протоколе, чтобы клиницист своевременно осуществил дополнительные исследования для определения оптимальной тактики ведения пациентки.
Ультразвуковая анатомия плода/эмбриона
Оценка анатомии развивающегося эмбриона позволяет выявить грубые врожденные пороки развития (ВПР) и ставить вопрос о прерывании беременности в первом триместре, что несомненно является менее травматичным. Для этого необходимы специальные навыки и знания.
Так, дифференцировка эмбриона на головной и тазовый конец происходит на 8 неделе беременности. Головка, как отдельное анатомическое образование визуализируется с 9 недель, определение структур мозга возможно не ранее 12 недель, появляется основной ориентир - срединное М-эхо. С 15-16 недель определяются боковые желудочки мозга, на дне-сосудистые сплетения. С увеличением срока - полушария мозжечка. После 25 недель можно визуализировать мозолистое тело, кора головного мозга, в третьем триместре - извилины головного мозга, с 30 недель - сосуды головного мозга. Визуализация основных отделов желудочковой системы мозга возможна с 23-24 недель. Структуры лица начинают идентифицироваться с 13-14 недель; позвоночник плода с 9-10 недель; конечности - с 9-10 недель, но их идентификация возможна только с 12-14 недель. Оценка передней брюшной стенки для исключения ее дефектов производится после 11 недель (до этого срока - физиологическая эмбриональная грыжа, состоящая из петель кишечника, выбухающих за пределы брюшной полости через пупочное кольцо (эхогенное образование 5-6 мм в области передней брюшной стенки). Сердечная деятельность эмбриона определяется с 7 недель, 4-х камерный срез с 15-16 нед, однако детальное изучение анатомии сердца возможна после 20 недель (24 нед). Желудок плода визуализируется после 14-16 недель беременности. Почки с 15-16 недель, исследование их внутренних структур после 20 недель беременности; надпочечники после 20-22 недель; мочевой пузырь - после 16-18 недель; кишечник плода с конца второго триместра; печень, селезенка, легкие - с середины второго триместра. Трансвагинально все внутренние органы идентифицируются на 3 - 4 нед раньше.
Таким образом, в первом триместре беременности могут быть выявлены лишь грубые ВПР.
Особое внимание необходимо уделять эхографическим маркерам хромосомных аберраций в первом триместре беременности: до 10 недель - размер метэнцефалической полости - не более 5 мм, с 10 до 14 недель -
размер воротникового пространства (в сагитальной плоскости сканирования измеряется анэхогенная зона в шейном отделе позвоночника. Так, при ее величине 3 мм частота ВПР сердца - 3 %, 5 мм - 80 %, 7 мм - 100 %.
Оценка внутреннего зева шейки матки
Размеры шейки матки: длина - 3,5-4,0 см, передне-задний размер на уровне внутреннего зева - 23-26 мм, к 18 недель - 31 мм, ширина цервикального канала на уровне внутреннего зева - 2-3 до 5 мм.
Признаки иствико-цервикальной недостаточности (ИЦН):
укорочение шейки
расширение цервикального канала
увеличение передне-заднего размера шейки матки
Безапеляционно диагноз ИЦН ставится при пролабировании плодного пузыря в шейку матки, в основном диагноз ставит клиницист. Оценку состояния шейки для исключения ИЦН дают не ранее 10 недель
беременности, когда плодное яйцо занимает всю полость матки.
Визуализация стенок матки и придатков
Наличие перегородок в полости матки, амниотических тяжей, миоматозных узлов или других опухолевидных образований, их локализация, размеры, структура, рубцовые деформации, аномалии развития матки. Особенно важным является проведение УЗИ при осложненном течении беременности.
Диагностика патологии беременности в первом триместре
АНЭМБРИОНИЯ ПЛОДА
Устанавливается на основании выявления "пустого" плодного яйца с 8 - 9 - 10 нед. беременности, т.е. отсутствует эмбрион.
АНТЕНАТАЛЬНАЯ ГИБЕЛЬ ПЛОДА/ЭМБРИОНА
Основные критериии:
отсутствие сердечной деятельности,
отсутствие двигательной активности,
несоответствие размеров матки, плодного яйца, эмбриона сроку беременности
УГРОЗА ВЫКИДЫША
УЗ критерии:
локальное утолщение миометрия,
изменение конфигурации плодного яйца,
изменения шейки матки:укорочение длины,увеличение передне-заднего равмера,увеличение диаметра внутреннего зева.
НАЧАВШИЙСЯ АБОРТ
Происходит отслойка плодного яйца, сопровождающаяся кровянистыми выделениями.
УЗ критерии:
локальное утолщение миометрия,
ретрохориальная гематома как анэхогенное образование между стенкой матки и хорионом, но может ее и не быть.
Для клинициста важно дать информацию о состоянии эмбриона: анэмбриония, живой эмбрион, мертвый. Тактика при этом разная: при наличии живого эмбриона проводится терапия, направленная на сохранение беременности.
НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
УЗ критерии:
нечеткие контуры плодного яйца,
деформация плодного яйца,
неоднородная структура содержимого плодного яйца,
эмбрион без признаков жизнедеятельности, в зависимости от давности гибели, либо в неизмененном виде, либо в виде отдельных фрагментов.
ШЕЕЧНО-ПЕРЕШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
УЗ критерии:
плодное яйцо визуализируется в шеечно-перешеечной области.
Дифференциальный диагноз следует проводить с абортом в ходу: УЗ картина та же, помогает клиника: боли, кровотечение.
НЕПОЛНЫЙ АБОРТ
УЗ критерии:
расширение полости матки с наличием в ней неоднородного содержимого, стенки полости неровные, нечеткие контуры,
утолщение стенки матки за счет гипертонуса,
наличие гиперэхогенного образования в полости - плацентарный полип.
ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС
УЗ критерии:
несоответствие размеров матки сроку беременности,
полость матки расширена, заполнена неоднородным содержимым, феномен "снежной бури", множественные кистозные образования различной величины и формы,
наличие двухсторонних лютеиновых кист.
ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
УЗ критерии: Зависят от варианта клинического течения: прогрессирующая, прогрессирующая с анэмбрионией, неразвивающаяся, последняя бывает 2х видов: плодное яйцо прекращает развитие и признаков нарушения беременности нет и нарушенная по типу трубного аборта с образованием осумкованной гематомы: по типу разрыва трубы с внутрибрюшным кровотечением.
свободная жидкость в позадиматочном пространстве,
гиперплазия эндометрия,
некоторое увеличение размеров матки,
наличие образования в области придатков гетерогенной эхоструктуры с нечеткими контурами,
при прогрессирующей внематочной беременности: рядом с маткой - плодное яйцо, живой эмбрион или без эмбриона.
МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
УЗ критерии:
в полости матки определяется несколько плодных яиц, эмбрионов.
Необходимо повторное исследование, т.к. часто анэмбриония одного из плодных яиц или гибель эмбриона на ранних его стадиях с последующей резорбцией плодного яйца или выкидышем погибшего эмбриона.