Стандарты УЗИ на 2-3 триместрах беременности.

Общая часть.Фетометрия

    На протяжении 20 лет эхография рекомендована в качестве скринингового метода обследования в акушерской практике. 
    20 - 24 нед. - оптимальные сроки для проведения скринингового обследования беременных II триместра беременности.
    Цель: диагностика большинства ВПР плода, и своевременное решение вопроса о прерывании беременности при выявлении ВПР несовместимых с внеутробным существованием.
    30 - 34 нед. - оптимально для обследования беременных в третьем триместре беременности.
    Цель: диагностика ВПР плода, заболеваний плода, патологии плаценты, выбор оптимальной тактики ведения родов, сроков и метода родоразрешения, характера и объема неотложной помощи сразу после родов.

• Осуществление скрининговой программы следует проводить в два этапа:
• 
  
• Первый этап (кабинет УЗД ЦРБ, родильного дома или другого лечебно-профилактического учреждения). Обследование проводится по стандартной методике. При выявлении ВПР несовместимого с внеутробным существованием до периода жизнеспособного плода (до 27 нед.) показано прерывание беременности.
• Второй этап обследования: Республиканский перинатальный центр (РПЦ), отделение пренатальной диагностики.

• Показания для направление беременных на второй этап обследования:
• 
  
• ВПР совместимые с жизнью, выявленные до 27 нед,
• ВПР совместимые и несовместимые с жизнью, выявленные после 27 нед,
• неясные в диагностическом плане случаи,
• беременные из группы риска по возникновению ВПР плода (первородящие старшего возраста, отягощенный анамнез, многоводие, маловодие, синдром задержки развития плода (СЗРП), инфекция в ранние сроки беременности).

    На втором этапе обследования в РПЦ проводится детальная оценка ультразвуковой анатомии плода, точное установление или исключение ВПР плода. При наличии ВПР плода вопросы акушерской тактики решает пренатальная ВКК в составе врача акушера-гинеколога, неонатолога, профильного детского хирурга, генетика.

• При ультразвуковом скрининговом обследовании во второй половине беременности необходимо:
• 
  
• определение количества плодов, положение и предлежание,
• измерить основные фетометрические показатели и оценить их соответствие сроку беременности,
• изучить ультразвуковую анатомию плода,
• оценить количество околоплодных вод, локализацию, толщину и структуру плаценты,
• изучить анатомические особенности тела, шейки матки и придатков.

• позволяет установить соответствие размеров плода сроку беременности,
• оценить темпы его роста,
• уточнить срок беременности,
• диагностировать СЗРП,
• диагностировать ВПР плода.

Установление соответствия размеров плода сроку беременности

    Возможна до 36 нед., далее ошибка возрастает. После 36 нед. следует
уделять внимание оценке зрелости плода.

• Критерии зрелости:
• 
  
• бипариетальный размер головки (БПР) более 90 мм,
• длина бедренной кости (ДБК) более 70 мм,
• ядро Беклара более 5 мм,
• плацента 2 - 3 ст.зрелости,
• в околоплодных водах мелкие повышенной эхогенности элементы сыровидной смазки.

    Минимальный объем обязательной фетометрии:
    БПР, ДБК, средний диаметр/окружность живота.
    Измерение БПР.
    При поперечном сканировании головки добиться четкой визуализации М-эхо на одинаковом расстоянии от внутренних поверхностей теменных костей, а также полости прозрачной перегородки и четверохолмия. Измеряют от наружной поверхности верхнего контура до внутренней поверхности нижнего контура теменных костей перпендикулярно М-эхо (Рис. 3).

    Средний диаметр/окружность живота. 
    Оптимальная плоскость-поперечное сечение живота, при котором четко визуализируется пупочная вена в виде округлого или овального образования, расположенного на 1/3 диаметра от передней брюшной стенки. Средний диаметр живота - среднеарифметическое из передне-заднего и поперечного диаметров (Рис. 4). Измерение осуществляют от наружных контуров.

    Длина бедренной кости.
    Добиться отчетливого изображения продольного сечения бедренной кости (Рис. 5). После 32 нед. в нижнем эпифизе бедренной кости - вторичная точка окостенения (ядро Беклара), при доношенном сроке - 5-7 мм. При обнаружении несоответствия одного или нескольких фетометрических показателей проводится расширенная фетометрия. 

    Оптимальный объем расширенной фетометрии:
    БПР, лобно-затылочный размер (ЛЗР), окружность головки (ОГ), средний диаметр и окружность живота (ОЖ), длины длинных трубчатых костей (бедренная, большая берцовая, малая берцовая, плечевая, локтевая, лучевая). Вычисляют отношение ЛЗР/БПР, БПР/ДБК, ОГ/ОЖ, ДБК/ОЖ. Определение ОГ, ОЖ проводят с помощью маркера, обводя наружные границы изучаемого сечения, используя программное обеспечение прибора или известные формулы.
    В большинстве современных приборов нормативы фетометрии заложены в программное обеспечение. На основании измерения того или иного показателя рассчитывается срок беременности. В нашей стране наибольшее распространение получили нормограммы, разработанные под руководством В.Н.Демидова.
    Определение предполагаемой массы плода - по формулам, заложенным в программное обеспечение прибора. Средняя ошибка оценки массы плода с помощью формул не превышает 150 г Для практической работы: БПР 95 мм и больше 90 мм масса - 4000 г и больше при доношенной беременности, БПР меньше 90 мм - масса 3000 г и менее, БПР 87 мм и менее-масса плода - 2500 г и менее, БПР 105 мм - плод-гигант при доношенной беременности.

    Ультразвуковая диагностика задержки внутриутробного развития плода.
    Основана на сопоставлении численных значений фетометрических показателей, полученных при исследовании с показателями для данного срока беременности. Различают симметричную и асимметричную формы СЗРП.

• Эхографические критерии симметричной формы:
• 
  
• пропорциональное отставание всех параметров фетометрии (численное значение их ниже индивидуальных колебаний для данного срока беременности). Диагноз может быть поставлен при первом УЗИ при точно установленном сроке беременности. Если срок установлен неточно показана динамическая эхография для оценки темпов роста фетометрических показателей.

• Эхографические критерии асимметричной формы СЗРП:
• 
  
• преимущественное уменьшение размеров живота сроку беременности,
• размеры головки и бедра остаются длительно в норме,
• повышается отношение ОГ/ОЖ и ДБК/ОЖ.

• Три степени СЗРП:
• 
  
• 1 ст. - отставание на 2-3 нед.
• 2 ст. - на 3-4 нед.
• 3 ст. - на 5 и более недель.

    Наряду с показателями фетометрии в диагностике СЗРП имеют значение данные плацентографии, оценка количества околоплодных вод и результаты допплеровского исследования маточно-плацентарного и плодового кровотока.

Скрининговая оценка ультразвуковой анатомии плода

    Адекватная оценка внутренних органов плода при трансабдоминальном сканировании возможна с 20 недель беременности (20-24 нед. - оптимальные сроки). Схема обследования плода получила название дифференциально-диагностического поиска ВПР методом исключения (исключаются заболевания и ВПР плода на основании констатации их нормального эхографического изображения).

• Схема скрининговой ультразвуковой оценки анатомии плода:
• 
  
• визуализация поперечных сечений головки на разных уровнях,
• исследование структур лица,
• оценка позвоночника плода при продольном и поперечном сканировании,
• визуализация поперечного сечения грудной клетки с изучением четырехкамерного среза сердца и легких плода,
• продольное сечение туловища плода для оценки диафрагмы,
• исследование передней брюшной стенки,
• желудок, печень, селезенка, кишечник,
• почки, мочевой пузырь,
• кости конечностей плода.

    Ультразвуковая анатомия головки плода.
    Мультиплоскостная методика сканирования (Рис. 6, 7, 8): изучение стандартных попе- речных сечений головки на разных уровнях (7 стандартных плоскостей), 6 фронтальных плоскостей, сагитальная и 5 парасагитальных.

    При изучении поперечных сечений первоначально исключается аномальная форма ("лимон", "клубника", "банан", выраженная долихои брахицефалия), двойной контур головки, избыточная шейная складка (на уровне измерения БПР: в норме не более 6 мм, целостность костей свода черепа на всем протяжении).
    Среди внутричерепных структур оценивают М-эхо, полость прозрачной перегородки (ППП) не более 10 мм, зрительные бугры и ножки мозга, полушария мозжечка (межполушарный размер коррелирует со сроком беременности), червь мозжечка, большую цистерну мозга (не более 12 мм, желудочковую систему мозга: в горизонтальной плоскости ширина лобного рога до 5 мм (максимально до 7 мм в 20 нед.), ширина задних отделов тел боковых желудочков между медиальной и латеральной стенками до 10 мм, ширина 3 желудочка, между зрительными буграми - 2 мм, ширина 4 желудочка между латеральными стенками - 5 мм, передне-задний размер 4 желудочка в сагитальной плоскости - 2,5-3,0 мм, высота тела бокового желудочка в парасагитальной плоскости в проекции таламо-каудальной вырезки - после 24 нед. не более 4-5 мм, визуализация мозолистого тела при сканировании во фронтальной и сагитальной плоскостях, ширина водопровода мозга - 2 мм, в горизонтальной и сагитальных плоскостях визуализация сосудистого сплетения боковых желудочков.

    Исследование структур лица.
    Необходимо оценить профиль, глазницы, верхнюю и нижнюю челюсти, при подозрении на гипо- или гипертелоризм - межорбитальные размеры.

    Исследование позвоночника.
    Производится на всем протяжении в продольной и поперечной плоскостях сканирования (особенно тщательное обследование шейного и пояснично-крестцового отделов).

    При поперечном сканировании грудной клетки плода исключают плевральный и перикардиальный выпот (в норме в полости перикарда полоска жидкости не более 2 мм). Каждое легкое занимает 1/3 поперечного сечения грудной клетки.

• 3 степени зрелости легких:
• 
  
• 0 ст. - эхогенность легких ниже эхогенности печени,
• 1 ст. - эхогенность легких и печени одинаковая,
• 2 ст. - эхогенность легких выше печени (после 30 нед.)

    С помощью четырехкамерного среза могут быть обнаружены до 75% ВПР сердца. Датчик устанавливается строго перпендикулярно позвоночнику плода при поперечном сечении грудной клетки на уровне атриовентрикуляр- ных клапанов.

• сердце занимает 1/3 поперечного сечения грудной клетки, в основном в передне-левом квадранте, ось сердца располагается в среднем под углом 30 градусов к сагитальному направлению (Рис.9),
• правое и левое предсердия приблизительно равны по размерам в виде сферических образований,
• желудочки-конической формы, правый ближе к грудине, равный или слегка больше левого, левый - ближе к позвоночнику,
• трехстворчатый клапан лоцируется чуть ниже двухстворчатого,
• межпредсердная перегородка (МПП), межжелудочковая перегородка (МЖП), створки 2-х и 3-х - створчатых клапанов сходятся в центре в общее атриовентрикулярное соединение,
• в полости левого предсердия (ЛП) определяются колебания створок клапана овального отверстия МПП,
• МЖП имеет толстую основу в апикальном отделе, конусовидно входя в атриовентикулярное соединение,
• толщина стенок желудочков и МЖП примерно одинаковая,
• оценка впадения легочных вен в левое предсердие.

    Но для комплексной оценки сердца необходимы и другие сечения сердца:
четырехкамерного среза с основанием аорты, среза по длинной оси левого желудочка, среза правого желудочка через полые вены, среза через дугу аорты и среза через легочный ствол.

• При оценке магистральных сосудов следует обращать внимание на:
• 
  
• аорта визуализируется в центре сердца в виде циркулярной структуры и продолжается дугой,
• от аорты отходят три крупных сосуда к голове и шее,
• легочный ствол выходит из правого желудочка, расположенного спереди и продолжается артериальным протоком и легочными артериями,
• правая легочная артерия визуализируется в горизонтальных сечениях, а левая при продольном срезе через артериальный проток,
• аорта и легочный ствол, выходя из сердца, располагаются перпендикулярно друг к другу, их диаметр примерно одинаков или диаметр легочного ствола чуть больше аорты.

    При нарушениях сердечного ритма дополнительно используется М-метод эхокардиографии. Наиболее частые нарушения: суправентрикулярная тахикардия (ЧСС более 180 уд/мин), брадиаритмия, атриовентрикулярная блокада (ЧСС меньше 80 уд/мин), экстрасистолия.
    Внутрисердечная гемодинамика плода оценивается с помощью допплероэхокардиографии, особенно с цветовым допплеровским картированием.

    Диафрагма.
    Визуализируется при продольном сечении в виде гипоэхогенной линейной структуры между органами грудной и брюшной полость. Данная плоскость позволяет обнаружить аномалии формы грудной клетки.

    Исследование передней брюшной стенки позволяет исключить ее дефекты, при которых органы брюшной полости располагаются в амниотической жидкости (гастрошизис) или в грыжевом мешке (омфалоцеле).

    Визуальная оценка желудка, печени, селезенки и кишечника плода проводится с использованием серий поперечных и продольных сечений брюшной полости.
    Желудок. Определяется слева от позвоночника, округлой формы, не превышает 1/3 площади поперечного сечения брюшной полости.
    Печень. Занимает значительный объем брюшной полости, однородной эхогенности.
    Селезенка. Выявляется в левой поддиафрагмальной области между желудком и внутренней поверхностью ребер, однородной эхогенности.
    При УЗИ кишечника. Необходимо исключать гиперэхогенность
(16-24 нед.) - маркер хромосомных аномалий.
    Почки. Оценивают их форму, локализацию, размеры, состояние паренхимы и ЧЛК. Почки не увеличены, если их площадь не превышает 1/3 площади поперечного сечения животика. Передне-задний размер почечных лоханок в 20-24 нед. составляет не более 4 мм.

    Визуализация мочевого пузыря. Обязательный момент, его размеры не имеют принципиального значения, за исключением случаев выраженного уменьшения или увеличения в динамике.

    При УЗИ костей конечностей оценивают их размеры, форму, эхогенность. Большинство скелетных дисплазий сопровождаются укорочением костей,изменением их формы и эхогенности.

Эхографическое изучение стенок матки и придатков

    УЗИ позволяет точно диагностировать миому матки, локализацию, размеры, эхоструктуру, взаимоотношение с плацентой, признаки нарушения питания узла (отек, образование полостей). Частота выявления кист яичников - 1,1%, чаще - кисты желтого тела (округлые однокамерные жидкостные образования с четкими контурами, выраженной капсулой). 

Ультразвуковое исследование плаценты, пуповины, околоплодных вод

    Ультразвуковая плацентография.
    Необходимо оценить: локализацию, размеры плаценты, структуру, наличие патологических изменений. Определение локализации плаценты позволяет выбрать оптимальную тактику ведения беременности и родов, прогнозировать некоторые акушерские осложнения. Окончательное представление о расположении плаценты можно получить только в третьем триместре беременности . Установление предлежания или низкого прикрепления плаценты возможно при умеренно наполненном мочевом пузыре путем стандартного продольного и ряда косых сечений.

    Предлежание плаценты характеризуется наличием плацентарной ткани в области внутреннего зева: полное - перекрывает внутренний зев, переходя с одной стенки на другую (Рис. 10), неполное-нижний край плаценты доходит до внутреннего зева, не перекрывая его (Рис. 11).

    Низкое прикрепление плаценты: нижний край на расстоянии менее 5 см от внутреннего зева во втором триместре беременности и менее 7 см в третьем триместре (Рис. 12).

    Размеры плаценты.
    Площадь и объем плаценты наиболее обективные показатели, но оценить их сложно. На практике измеряется толщина плаценты. Измерение толщины плаценты осуществляют на уровне впадения пуповины. Существуют нормативные таблицы толщины плаценты и срока беременности. Критерий утолщения плаценты: толщина более 4,5 см, при водянке плода, резус-конфликте, сахарном диабете, инфекционном процессе.
    Критерий истончения плаценты: толщина плаценты до 2 см и менее. Стадии зрелости плаценты:

    0 ст. - до 30 нед. (Рис. 13 (0))
    1 ст. - 27 - 36 нед. (Рис. 14 (I))
    2 ст. - 34 - 39 нед.(Рис. 13 (II))
    3 ст. - после 37 нед. (Рис. 14 (III))

    Преждевременное созревание плаценты, критерии: 2 ст. до 32 нед. и 3 ст до 36 нед.
    Задержка созревания плаценты: 0 - 1 ст. при доношенной беременности. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ультразвуковые критерии: наличие эхонегативного пространства между стенкой матки и плацентой (ретроплацентарная гематома). Визуализация гематомы возможна только в 25% случаев. Во второй половине беременности маленькие гематомы выявляются только при их локализации на передней стенке. Свежая гематома-жидкостное образование с мелкодисперсной взвесью, границы четкие, звукопроводимость повышена.
    Со вторых - третьих суток - эхогенное образование без четких контуров с повышенной звукопроводимостью. Таким образом, однозначно нельзя ни ставить, ни снимать диагноз отслойки плаценты.
    Инфаркты плаценты определяются как образования неправильной формы с четкими гиперэхогенными наружными контурами, гомогенным гипоэхогенным содержимым в паренхиме плаценты. Отложение солей кальция и фибрина, интервиллезный тромбоз визуализируются как образования повышенной эхогенности с неровными контурами.
    Кисты плаценты проявляются как однокамерные жидкостные образования.
    Опухоли плаценты: хорионангиомы эхографически выявляются как узловатые образования пони женной эхогенности с неоднородной структурой, наружные контуры имеют четкие границы, многоводие в 25-30% случаев.
    Отек плаценты: выявляется при резус-иммунизации матери, АВО-конфликт, сахарном диабете, инфицировании, водянке плода. УЗ признаки-увеличение толщины плаценты на 30-100% и более, увеличение эхогенности ткани плаценты и усиление звукопроводимости.
    Аномалии развития плаценты встречаются в виде: добавочной доли, кольцевидной плаценты, окончатой плаценты. 
    Пуповина на поперечном срезе содержит 2 артерии, 1 вену.

• При УЗИ необходимо оценить:
• 
  
• место прикрепления пуповины к плаценте,
• место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке плода,
• количество сосудов пуповины.

    Прикрепление пуповины может быть краевым, оболочечным, расшепленным.
    Аномалия прикрепления пуповины к плоду - омфалоцеле: пупочное кольцо и плодовая часть пуповины расширены за счет внутренних органов, от верхушки грыжевого мешка отходит свободная часть пуповины
    Синдром единственной артерии пуповины. В 20% сочетается с ВПР и хромосомными аберрациями.
    Обвитие пуповины вокруг шейки плода: УЗ-критерии - одна или несколько петель пуповины на ближней и дальней поверхности шеи.
    Кисты пуповины: УЗ признаки: анэхогенные образования не нарушающие ход сосудов.

    Околоплодные воды.
    Маловодие, УЗ признаки: наличие 1 кармана вод с двумя перпендикулярными размерами менее 1 см (при доношенной беременности);
    Многоводие, УЗ признаки: наличие более 2х карманов вод с двумя перпендикулярными размерами более 5 см (при доношенной беременности).

Многоплодная беременность

    УЗИ-наиболее объективный метод диагностики многоплодной беременности. Ранняя диагностика имеет важное значение для проведения лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальной смертности, материнской заболеваемости и смертности (перинатальная смертность в 3-10 раз выше, чем при одноплодной беременности).
    УЗ-диагностика двойни во второй половине беременности основывается на одновременной визуализации двух поперечных сечений головок или туловищ плодов.

• При УЗ-обследовании двойни необходимо:
• 
  
• определить положение и предлежание плодов,
• оценить особенности их развития на основании фетометрических показателей,
• установить локализацию и количество плацент,
• идентифицировать межплодовую перегородку,
• исключить ВПР, а также аномалии присущие только многоплодной беременности.

    Определение положения и предлежания плодов имеет важное значение для выбора оптимального метода родоразрешения.

• Наблюдаются следующие основные типы развития плодов-близнецов:
• 
  
• физиологический,
• гипотрофия при недиссоциированном развитии обоих плодов,
• диссоциированное развитие, в т.ч. физиологическое развитие одного плода и гипотрофия второго, гипотрофия обоих плодов при наличии диссоциации,
• ВПР, в т.ч. у одного плода из двойни, у обоих плодов, фето-фетальный трансфузионный синдром,
• антенатальная гибель, в т.ч. одного из двойни, обоих плодов.

    Диссоциированный тип развития, когда различие масс плодов составляет 15-20% от массы большего плода или различие масс составляет 500 г и более. Диссоциированный тип развития является одним из проявлений фето-фетального трансфузионного синдрома.

    Плацентография.
    Оценивается количество, локализация и структура плацент, 2 типа плацентации: монохориальный, дихориальный. Проводится идентификация амниотической перегородки: моноамниатическая и диамниотическая двойни. Выполняется диагностика ВПР плодов, особая патология - неразделившиеся близнецы, синдром акардии.