ДИАГНОСТИКА ОКИ Диагностика ОКИ основывается на эпидемиологических, анамнестических, клинических и лабораторных данных. В большинстве случаев при первом осмотре больного невозможно установить этиологическую природу ОКИ, поэтому диагностика проводится в 2 эта-па. I этап – предварительная диагностика ОКИ - на основании комплекса клинико-эпидемиологических данных, позволяет предположить этиологию заболевания еще до полу-чения лабораторного подтверждения диагноза. II этап – окончательная диагностика ОКИ. На этом этапе предварительный клинический диагноз дополняется уточнением этиологического фактора. Это становится возможным после получения результатов бактериологического, серологического и другого обследования. Роль разных методов диагностики неодинакова при разных инфекциях. Результатив-ность лабораторного обследования в большой мере зависит от своевременности и правильности забора материала от больного и его хранения. Кишечные инфекции начинаются, как правило, остро. Ведущими клиническими симптомами являются диарея, рвота, боли в животе и симптомы интоксикации. Диарея – это расстройство кишечной функции, проявляющееся выделением жидких испражнений. Для оценки этого синдрома необходимо учитывать: • частоту стула; • объем одной дефекации (скудные или обильные выделения); • характер испражнений (консистенция, цвет, запах, наличие непереваренных комочков пищи); • патологические примеси в кале (слизь, кровь, гной) и время их появления; Диарея может быть острой, если ее продолжительность не превышает 2 недель, и за-тяжной (персистирующей) - при сохранении жидкого стула более 14 дней. При оценке рвоты учитываются: • ее частота (однократная, повторная или многократная (свыше 5 раз в сутки)); • длительность; • объем рвотных масс; • характер рвотных масс (съеденной пищей; с желчью; с кровью - алой или по типу «ко-фейной гущи»); • наличие предшествующей тошноты и чувства облегчения после рвоты. При определении болей в животе уточняются: • их продолжительность; • интенсивность; • характер (схваткообразный или ноющий); • их локализация и иррадиация, • выраженность метеоризма; • наличие симптомов «острого живота». Предварительный клинический диагноз на I этапе должен отражать ведущий клинический синдром и его тяжесть. Гастрит в изолированном виде встречается редко. Заболевание начинается остро, больные предъявляют жалобы на тошноту, повторную рвоту и боли в эпигастральной облас-ти. Синдром гастрита обычно возникает при ПТИ. В последнее время установлено, что этио-логическим фактором острых и хронических гастритов часто являются кампилобактерии. Энтерит проявляется урчанием по ходу тонкого кишечника и вздутием живота (ме-теоризм). Характерны умеренные боли в околопупочной области и появление жидкого стула, который в начале заболевания сохраняет каловый характер, нередко с частицами неперева-ренной пищи, в последующем он становится водянистым, обильным, брызжущим и обычно не содержит патологических примесей. Такой стул почти полностью впитывается в пеленку, при этом трудно отличить дефекацию от мочеиспускания, испражнения часто раздражают кожу, вызывая у детей опрелости. Цвет энтеритного стула может быть различным в зависи-мости от этиологии. Синдром энтерита развивается при сальмонеллезе, эшерихиозах, вы-званных ЭТЭ, холере, ротавирусной инфекции, криптоспоридиозе. Гастроэнтерит характеризуется сочетанием симптомов гастрита и энтерита. Является ведущим при гастроинтестинальных формах сальмонеллеза у взрослых и детей старшего возраста, эшерихиозах, вызванных ЭПЭ и ЭТЭ, ротавирусной инфекции и других вирусных диареях, а также ПТИ, обусловленных УПФ. Энтероколит характеризуется наличием болей в околопупочной области и подвздош-ных областях, умеренно выраженным метеоризмом и наличием обильного калового стула с примесью мутной слизи, иногда крови и зелени. Этот синдром наиболее часто встречается при сальмонеллезе, при дизентерии - у детей раннего возраста, при ОКИ, вызванных УПФ, - у детей до года, иерсиниозе, кампилобактериозе. Гастроэнтероколит характеризуется сочетанием в острой фазе болезни повторной рвоты, болей в эпигастральной области и симптомов энтероколита. Может наблюдаться при ПТИ, обусловленных УПФ, а также при дизентерии, сальмонеллезе, иерсиниозе. Колит (дистальный колит) – проявляется схваткообразными болями, локализующи-мися в нижней части живота, чаще в левой подвздошной области, урчанием по ходу толстой кишки, тенезмами и ложными позывами, частым скудным стулом, который быстро теряет каловый характер и приобретает вид «ректального плевка», состоящего из слизи, гноя и кро-ви. В левой подвздошной области пальпируется тяж спазмированной сигмовидной кишки. У детей первого года жизни эквивалентами тенезмов являются приступы беспокойства, «суче-ние» ножками, крик, натуживание с покраснением лица перед дефекацией. При тяжелом ко-лите могут наблюдаться податливость или даже зияние ануса. Колитный синдром характерен в первую очередь для дизентерии, а также встречается при сальмонеллезе, энтероинвазивном эшерихиозе, стафилококковой инфекции. Тяжесть ОКИ определяют синдромы интоксикации и обезвоживания. Синдром интоксикации характеризуется в первую очередь повышением температуры тела. Однако надо учесть, что при легких и крайне тяжелых формах ОКИ с дегидратацией III степени температура тела может быть нормальной или даже пониженной. О наличии интоксикации свидетельствует раздражительность ребенка, беспокойство или, наоборот, вялость, снижение аппетита вплоть до анорексии, плохой сон. При тяжелом течении заболевания возможно развитие нейротоксикоза, характеризующегося быстро нарастающими симпт-мами поражения ЦНС: гипертермией, частой рвотой, резким возбуждением, сменяющимся адинамией, потерей сознания, тоническими судорогами, тахикардией, одышкой, ригидностью затылочных мышц, а у детей первых месяцев жизни - выбуханием большого родничка. Синдром обезвоживания (дегидратации, эксикоза). Выявление признаков обезвожи-вания и установление его выраженности – первоочередная задача участкового педиатра, не-посредственно диктующая характер лечебных мероприятий. Следует помнить о том, что, чем младше ребенок, тем чувствительнее его организм к любому водному дефициту, т.к. все тка-ни содержат большое количество лабильной внеклеточной жидкости. Степень обезвоживания определяется острой потерей массы тела при развитии ОКИ, выраженной в процентах к исходной. Однако в амбулаторных условиях врач не всегда имеет возможность высчитать процент потери массы тела, т.к. вес ребенка до заболевания часто бывает неизвестен. В этом случае следует ориентироваться на комплекс клинических симптомов, позволяющих оценить степень дегидратации. Это - поведение ребенка, цвет кожи, наличие слез, упругость глазных яблок, сухость языка и слизистой оболочки полости рта, быстрота расправления кожной складки в области живота, состояние родничка, частота и ха-рактер дыхания и пульса, а также частота стула и объем одной дефекации, кратность рвоты, выраженность жажды, состояние диуреза. Согласно рекомендациям ВОЗ по борьбе с диарейными заболеваниями для оценки степени обезвоживания больного предложена следующая схема А Б В Потеря массы тела 1 - 4% 5 – 9% 10% и более 1.Посмотрите на: ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ГЛАЗА СЛЕЗЫ РОТ И ЯЗЫК ЖАЖДУ Хорошее, бодрое Нормальные Есть Влажные Пьет нормально «Возбужденное, беспокойное» Запавшие Отсутствуют Сухие «Пьет с жадностью. Жажда» «Летаргическое или бессознательное, вялое» Очень запавшие и сухие Отсутствуют Очень сухие «Пьет плохо или не может пить» 2. Определите: РЕАКЦИЮ КОЖНОЙ СКЛАДКИ Расправляется немедленно «Расправляется медленно» «Расправляется очень медленно» 3. Решите: У больного НЕТ ПРИЗНАКОВ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ Если у больного имеются два и более таких признаков, включая, по крайней мере, один ключевой «признак», у него УМЕРЕННОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ Если у больного имеются два и более таких признаков, включая, по крайней мере, один ключевой «признак», у него ТЯЖЕЛОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ 4. Лечите: Применяйте ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ А Применяйте ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Б Применяйте ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ В При потере жидкости, составляющей менее 5% веса тела, у больных НЕТ ПРИЗНАКОВ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ (степень А по рекомендациям ВОЗ). У больных с УМЕРЕННЫМ ОБЕЗВОЖИВАНИЕМ (степень Б по рекомендациям ВОЗ) недостаточность жидкости в организме равняется 5 – 9% веса тела. Данная категория включает ЛЕГКОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ (дегидратация I степени) и СРЕДНЕТЯЖЕЛОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ (дегидратация II степени). При ЛЕГКОМ ОБЕЗВОЖИВАНИИ (дегидратация I степени) потеря жидкости составляет 5 – 6% веса тела. Клинически это в основном проявляется наличием жажды и небольшого беспокойства ребенка. Кожная складка может расправляться немного медленнее, чем обычно, иногда определяться сухость губ. Другие, связанные с обезвоживанием призна-ки, обычно отсутствуют. При СРЕДНЕТЯЖЕЛОМ ОБЕЗВОЖИВАНИИ (дегидратация II степени) потеря жидкости составляет 7 – 9% веса тела. У детей появляется резкое беспокойство, раздражимость, а иногда – сонливость. Глаза слегка запавшие, рот и язык сухие. Усиливается жажда: дети постарше просят пить, а маленькие пьют с жадностью, когда им предлагают жидкость из чашки или ложки. Кожная складка расправляется медленнее, чем обычно (но не более 2 секунд). Западает большой родничок. Могут отсутствовать слезы. Отмечаются умеренно вы-раженные мраморность и бледность кожи. Появляются тахикардия и одышка, может сни-жаться диурез. При ТЯЖЕЛОМ ОБЕЗВОЖИВАНИИ (дегидратация III степени) потеря жидкости составляет 10% веса тела и более (степень В по рекомендациям ВОЗ). Дети обычно летаргичны, заторможены или даже без сознания. Глаза глубоко запавшие, слезы отсутствуют. Сли-зистая полости рта и язык очень сухие, яркие. Бодрствующих больных мучает жажда, однако при ступоре больной может пить плохо или совсем не пить. Кожная складка расправляется очень медленно (более 2 секунд). Большой родничок резко запавший. Дыхание учащенное и глубокое, выраженная тахикардия, которая может сменяться брадикардией. У больного мо-ет отсутствовать мочеиспускание в течение 6 часов и более. В случае гиповолемического шока измеряемое на руке систолическое давление крови низкое или не определяется, руки и ноги холодные и влажные, имеется выраженная мраморность кожных покровов, ногтевые ложа цианотичные.