О.В. Доленко, врач-психиатр
Нарушения понимания речи - довольно разнородная группа расстройств. Ребёнок может не понимать речь по разным причинам. Например, при снижении слуха он не в состоянии чётко различать звуки родной речи, при умственной отсталости ему сложно понять смысл услышанного. При аутизме также существует специфическая проблема понимания речи, связанная с буквальным восприятием слов и выражений, а также с неумением использовать речь для обмена информацией. Кроме того, аутичный ребёнок, погружённый в собственный сенсорный опыт познания окружающего мира (визуальный или тактильный), довольно часто не воспринимает речь как источник информации о происходящем вокруг. 
Последние годы мне всё чаще приходится знакомиться с аутичными детьми, которым логопеды устанавливали диагноз «сенсорная» или «сенсомоторная алалия». Родители таких детей ориентированы на то, что именно с таким речевым расстройством и связаны все проблемы развития и поведения. С другой стороны, не раз приходилось наблюдать детей дошкольного возраста, которым был установлен диагноз аутистического расстройства только на том основании, что они не откликались на своё имя, не осмысленно повторяли слова и не могли отвечать на простые вопросы. При этом они проявляли завидную сообразительность в тех случаях, когда понимание ситуации не зависело от речевой инструкции взрослого. Такие дети с лёгкостью предугадывали смысл происходящего по выражению лица родителя, интонации, окружающей обстановке и т.п. То есть, они явно демонстрировали способность к социальной интуиции (способности предугадывать намерения других людей), которая, как известно, нарушена при аутизме.
В международной классификации болезней расстройство рецептивной речи (то есть нарушение понимания обращённой речи) выделено в отдельную категорию (F80.2) и противопоставлено аутизму (F84). То есть предполагается, что хотя при аутизме и имеют место проблемы рецептивной речи, следует отличать их от изолированного расстройства языкового развития, называемого "рецептивным расстройством речи" (по всей видимости, термином «сенсорная алалия» логопеды постсоветского пространства обозначают именно это речевое расстройство). Термин «рецептивная речь», на самом деле, имеет более широкое значение и включает в себя любые процессы восприятия и понимания речи, в противоположность понятию «экспрессивная речь», то есть говорению. Как это часто бывает в медицинской терминологии, происходит некая путаница, когда название расстройства - «расстройство рецептивной речи» - отождествляют с любыми проблемами понимания, встречающимися при разных видах нарушений развития, в том числе и при аутизме.
Какое значение всё вышесказанное может иметь для реабилитации детей?
1. Дети, страдающие аутизмом и дети с рецептивным расстройством речи имеют ряд схожих симптомов в поведении, однако реабилитация детей с расстройством рецептивной речи и детей с аутизмом имеет свои особенности. Поэтому правильно и своевременно установленный диагноз - необходимое условие для эффективной коррекционной работы.
2. Логопед, подозревающий у ребёнка проблемы понимания речи, может не учитывать особенности его поведения, а также другие симптомы, характерные для аутистического расстройств, поскольку не является экспертом в области детской психиатрии. Родители могут длительное время направлять свои усилия исключительно на логопедическую коррекцию, не уделяя внимания формированию социальных навыков, адаптивного поведения, нарушенных при аутизме. Кроме того, логопедический диагноз «сенсорная алалия» или «сенсомоторная алалия» психологически легче воспринимается родителями и может надолго «усыпить» их бдительность в отношении возможного аутизма.
3. Не меньший вред наносит гипердиагностика, когда один-два похожих симптома, встречающихся при различных проблемах развития являются доводом для постановки диагноза «аутизм».
Цель данной статьи - ознакомить родителей с признаками рецептивного расстройства речи, для того чтобы они могли более грамотно квалифицировать проблемы речевого развития своего ребёнка. Кроме того, ниже будут приведены общие рекомендации для детей дошкольного возраста, которым уже установлен диагноз рецептивного расстройства речи.
ПРИЗНАКИ РАССТРОЙСТВА РЕЦЕПТИВНОЙ РЕЧИ
1. Нарушение понимания обращённой речи. Ребёнок не даёт адекватной реакции на обращённую к нему речь:
- реакция на речь может вообще отсутствовать, и ребёнок производит впечатление глухого;
- создаётся впечатление, что ребёнок то слышит, то не слышит;
- может реагировать на шепотную речь и не реагировать на громкую;
- не откликается на своё имя;
- часто правильно выполняет инструкции с одной и той же формулировкой и наоборот затрудняется осмыслить перефразированный вопрос или просьбу;
- лучше понимает речь матери;
- неадекватно отвечает на простые вопросы (например, на вопрос «сколько тебе лет?» -называет своё имя);
- повторяет заданный вопрос;
- часто даёт «угадывающие» ответы (например, на любой вопрос отвечает- «да»);
- наглядное подкрепление обращённой речи жестами, интонацией или мимикой заметно улучшает понимание;
- ребёнок, как правило, следит за выражением лица и жестами окружающих взрослых, пытаясь угадать ожидания взрослого;
- характерным является правильная реакция на простые просьбы близких в привычной домашней обстановке и растерянность и непонимание в непривычной обстановке.
2. Отражённый характер речи. Экспрессивная речь нередко представлена как непосредственными повторами за говорящим взрослым, так и отражёнными фрагментами из речи окружающих близких, рекламных роликов, сказок, стихов и т.п. Как правило, эти высказывания употребляются ребёнком неосознанно и «вплетены» в собственные инициативные вполне адекватные обращения. Отражённая речь может быть плохо дифференцирована в произносительном плане и напоминать едва различимые абрисы слов. При грубых расстройствах понимания речь ребёнка может быть представлена только неосознанными отражёнными высказываниями.
3. Относительная сохранность инициативной речи. Если рецептивным нарушениям не сопутствуют серьёзные нарушения звукопроизношения то, как правило, у ребёнка формируется способность инициативно обращаться к окружающим, адекватно используя простые речевые высказывания, то есть коммуникативная сторона речи не страдает (в отличие от аутизма, при котором несостоятельной является именно коммуникативная сторона речи).
4. Нарушение коммуникативного поведения. Избегание речевого общения с окружающими возникает в результате того, что ребёнок уже имеет негативный опыт, когда его неспособность понять говорящего приводила к «неприятным» последствиям (рассерженность матери, наказание за «непослушание» или непредугаданные события). При условии эмоционально-комфортного окружения ребёнок с проблемами понимания демонстрирует коммуникативно-активное поведение, на доступном уровне взаимодействует со взрослыми и детьми. В кругу детей ребёнок такой ребёнок стремится «объединиться» с «безопасным союзником», с низкой коммуникативной активностью, при взаимодействии с которым легко инициировать и контролировать происходящее и избегает активных, общительных детей, задающих много вопросов и доминирующих в группе.
5. Достаточная сформированность наглядного интеллекта. Большинство детей с рецептивными нарушениями достаточно продуктивны при выполнении наглядных заданий, предъявляемых в адекватной форме, когда суть задания объясняется неречевым способом. Кроме того, такие дети вполне адаптированы в быту и легко обобщают накопленный житейский опыт, наблюдая за окружающими.
6. Стремление к постоянству окружающей среды. В отличие от ригидности поведения при аутизме, ребёнок с рецептивными расстройствами речи стремится поддерживать неизменным окружение из-за непонимания того, что пытается ему объяснить взрослый с помощью речи, либо когда похожая ситуация ассоциируется с негативным житейским опытом. Данный симптом почти всегда рассматривается родителями как проявление упрямства и капризности и достаточно жёстко пресекается, что приводит к ещё большей поведенческой дезадаптации.
7. Тревожность. Этот симптом часто сопутствует расстройствам понимания речи и свидетельствует о серьёзном нарушении адаптации ребёнка. Степень тревоги, как правило, не связана напрямую с глубиной рецептивного расстройства, а зависит от внутрисемейной психологической обстановки и ближайшего социального окружения, в котором находится ребёнок.
8. Навязчивые действия. Появление навязчивых действий всегда свидетельствует о выраженной дезадаптации, связанной как с глубиной речевого расстройства, так и с неадекватным социальным окружением (поведение членов семьи, неадекватность коррекционной работы). Чаще навязчивые действия представлены покусыванием или облизыванием губ, потряхиванием рук, но встречаются и более сложные. Как и при аутизме данные движения носят аутостимулирующий характер и являются способом «сброса внутреннего напряжения», но в отличие от аутичных детей при рецептивных расстройствах навязчивые действия не выглядят вычурными и носят менее упорный характер.
9. Нарушения произвольной регуляции собственного поведения. Дети с нарушением понимания речи, как правило, отличаются гиперактивностью и импульсивностью. Это связано с тем, в дошкольном возрасте функцию произвольной регуляции поведения выполняет речь окружающих взрослых. При нарушении понимания обращённой речи соответственно ребёнок не в состоянии самостоятельно контролировать собственную импульсивность. Кроме того, гиперактивное поведение, истощаемость и импульсивность могут выступать как сопутствующие симптомы, осложняющие коррекционную работу.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ ПРИ РЕЦЕПТИВНЫХ НАРУШЕНИЯХ РЕЧИ
Рецептивное расстройство речи не означает умственную несостоятельность ребёнка. Это одно из сложных нарушений развития, имеющее ряд схожих симптомов с расстройствами аутистического спектра, и о котором многие специалисты, работающие с детьми, к сожалению, знают очень мало.
Ребёнок с такими проблемами нуждается не только в помощи специалистов. Необходимо, чтобы вся жизнь ребёнка и поведение окружающих взрослых строились с учётом проблемы. Это значит, что добиться улучшения понимания обращённой речи можно только при условии «подстройки» под ребёнка его окружения (включая всех членов семьи, родственников, воспитателей в детском саду)
Нарушение понимания речи в привычных для ребёнка условиях семьи бывает довольно сложно распознать. Если ребёнок употребляет слова и отвечает на простые вопросы - это не всегда означает, что он понимает значение этих слов. Маленький ребёнок ориентируется не столько на значения слов, сколько на интонацию, выражение лица, взгляд, жесты говорящего. Кроме того, многие речевые высказывания в адрес ребёнка повторяются в кругу семьи изо дня в день («сядь», «иди сюда» и т.п.), и ребёнок их узнаёт, образно говоря «в лицо», не понимая до конца их содержание. Именно поэтому он, как правило, лучше понимает свою маму, с которой проводит большую часть времени.
Кроме того, ребёнок с проблемами понимания речи часто не лишён способности повторять речь окружающих людей, легко запоминает стихи, бытовые высказывания родителей, может быть многоречивым, что нередко создаёт иллюзию правильного речевого развития.
Следует отметить, что ребёнок с рецептивным расстройством речи очень уязвим, его поведение дезадаптивно, он может быть тревожным, пугливым, или капризным, драчливым, неуправляемым, «делать всё по-своему». Его поведение нестабильно: в привычной, знакомой ситуации (как правило дома) он может быть упрямым, требовательным, капризным, а в незнакомой обстановке становится выражено тревожным, молчаливым, отказывается от контакта.
Как уже было сказано выше, нередко у таких детей возникают навязчивые движения. Появление таких движений, как правило, свидетельствует о выраженности проблемы понимания речи или о том, что взрослое окружение ребёнка ведёт себя неадекватно. Очень важно, чтобы ребёнок чувствовал себя защищённым, был уверен, что взрослый всегда его поддержит и поможет справиться с трудной ситуацией. Необходимо быть внимательным к эмоциональному состоянию своего ребёнка. «Плохое» поведение и непослушание - это чаще всего своеобразный призыв о помощи.
Следует сказать, что правила, которым необходимо следовать, чтобы помочь ребёнку лучше понимать речь не являются сложными, однако необходимым условием их эффективности является непрерывность, длительность и соблюдение всеми взрослыми, окружающими ребёнка.
ПРАВИЛА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С РЕБЁНКОМ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С РЕЦЕПТИВНЫМ РАССТРОЙСТИВОМ РЕЧИ
1. Внимательно наблюдать за тем, как ребёнок реагирует на обращённую речь (игнорирует, теряется, делает не то, о чём просят; следит за жестами и выражением лица; не всегда реагирует на своё имя, «то слышит, то не слышит»; лучше понимает свою маму).
2. Снизить интенсивность речевых обращений к ребёнку и соблюдать при этом следующие правила:
- смотреть в лицо ребёнку и убедиться, что он понимает, что вы к нему обращаетесь;
- произносить только то, что имеет отношение к данной конкретной ситуации (например, «будем кушать!»);
- «обсуждать» информацию, имеющую отношение к недавнему пережитому опыту ребёнка («мы гуляли», «мы ходили в магазин»);
- обращение должно содержать минимальное количество необходимых слов;
- в одинаковых ситуациях использовать одни и те же формулировки словесных высказываний (например, «Идём гулять!», но не «Сегодня мы пойдём гулять позже!», или «Пойдём гулять к деткам!»);
- слова необходимо произносить чётко, достаточно громко, акцентировано, но используя естественную интонацию;
- при необходимости подкреплять указанием на предмет при его назывании или демонстрировать действие;
- необходимо расширять словарный запас только теми словами, которые обозначают предметы и действия из реальной жизни ребёнка;
- использовать для просмотра и комментария детские книжки или картинки с яркими, реалистичными рисунками, желательно отражающими наглядный опыт ребёнка;
- не использовать контекстную информацию (сказки, абстрактные тексты и выражения), т.к. такую информацию практически невозможно подкрепить дополнительными приёмами, улучшающими понимание. Например, как можно «продемонстрировать» ребёнку «Колобка», объяснить выражение «По сусекам поскребла» или «Жили-были»?
- не оставлять ребёнка возле включенного телевизора, так как он будет просто повторять в дальнейшем услышанные и «запечатлённые» им фрагменты из фильмов и рекламных роликов, не понимая их смысла, что затруднит с ним работу по улучшению понимания речи.
3. Помощь ребёнку с рецептивным нарушением речи должна быть вплетена в повседневную жизнь семьи.
4. Распорядок дня должен быть организован в соответствии с возрастными нормативами (время сна, еды и т.п.) и быть стабильным изо дня в день. Такой режим является основой для ощущения ребёнком безопасности и предсказуемости событий, что крайне важно для адаптации при нарушениях понимания речи.
5. Каждое событие или действие режима дня должно сопровождаться одним и тем же речевым комментарием (его объём и содержание зависят от степени нарушения понимания - чем выраженнее проблема, тем лаконичнее).
6. Особое значение имеет формирование понимания простых просьб и обращений: «дай мне…»; помогайте ребёнку выразить своё желание («Мама, дай воды», «Я хочу пить»). Проговаривая за него, демонстрируйте, как это надо делать, используя других членов семьи («папа, дай хлеб!», «на, мама хлеб!»);
7. Необходимо постоянно поддерживать ребёнка, помогать, проявлять терпение, ни в коем случае нельзя ругать ребёнка за неправильную реакцию на речевые просьбы.
В заключение, следует сказать, что при установлении диагноза расстройства рецептивной речи в раннем возрасте и адекватном коррекционном сопровождении в большинстве случаев проблему удаётся компенсировать вплоть до полного выздоровления.
Размещено с любезного разрешения автора Ольги Витальевны Доленко, детского врача-психиатра, впервые опубликовано в блоге автора «Особый ребенок. Страницапсихиатра. Блог Ольги Доленко».