Изменения слизистой оболочки полости рта при острых инфекционных заболеваниях.
I. Поражения при скарлатине » II. Поражения при кори » III. Поражения при краснухе » IV. Поражения при дизентерии » V. Поражения при ветряной оспе » VI. Поражения при инфекционном мононуклеозе » VII. Поражения при гриппе, парагриппе, аденовирусных инфекциях »
Для ряда острых и ифекционных заболеваний (грипп, корь, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз и др.) полость рта является входными воротами инфекции. Первичное поражение возникает здесь в виде разнообразных местных изменений.
Скарлатина. Возбудителем заболевания, по мнению большинства ученых, является гемолитический стрептококк. Заражение происходит капельным и контактным путем, инкубационный период от 3 до 7 дней, но может укорачиваться до суток и удлиняться до 12 дней. Болеют в основном дети от 2 до 6—7 лет. Клиническая картина. Начало заболевания острое, температура тела повышается до 39—40 °С, возникают тошнота, рвота и головная боль. Через несколько часов появляется боль при глотании. Изменения в полости рта возникают одновременно с повышением температуры тела, слизистая оболочка миндалин и мягкого неба становится ярко-красной («пылающий зев»), причем очаг гиперемии резко ограничен. На 2—е сутки на гиперемированном участке появляется мелкоотечная энантема, придавая слизистой оболочке неровный вид, затем сыпь распространяется на слизистую оболочку щек и десен, на 3—4-ый день появляется на коже. Ангина не протекает как катаральная, лакунарная или некротическая. Язык с первого дня обложен сероватым налетом, в тяжелых случаях налет имеет коричневатую окраску, снимается с трудом. Со 2—3-го дня начинается очищение кончика и боковых поверхностей языка в результате глубокой десквамации эпителия. На свободных от налета участках слизистая оболочка языка ярко-красная с малиновым оттенком, грибовидные сосочки отечны, увеличены в размере (малиновый язык). Через несколько дней язык полностью очищается от налета, становится гладким, « лакированным», болезненным при приеме пищи. Нитевидные сосочки постепенно восстанавливаются, и язык принимает обычный вид. Губы припухают, имеют ярко-пунцовую, малиновую или вишневую окраску, иногда на 4—5-й день болезни на них появляются трещины и эрозии. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны с первых дней заболевания. Необходимо дифференцировать скарлатину от дифтерии, кори, ангины (катаральной, лакунарной, некротической), заболеваний крови. Лечение изменений слизистой оболочки рта при скарлатине состоит в устранении симптомов, обусловленных повышенной десквамацией эпителия, сухости слизистой оболочки, иногда жжения. Рекомендуют смазывать слизистую оболочу 1—2% анестезиновой эмульсией на персиковом масле и полоскать полость рта после каждого приема пищи крепким чаем. При наличии выраженного десквамативного стоматита, о чем будет свидетельствовать яркая гиперемия и сухость вокруг всей слизистой оболочки рта, необходимо исключить аллергическую реакцию, после чего применить кератопластические средства (каротолин, масло шиповника, облепихи и др.) Корь. Корь (morbilli) вызывается фильтрующимся вирусом. Заражение происходит воздушно-капельным путем: больные заразны — в последние два дня инкубационного периода и в первые трое суток болезни. Характерным для кори изменением СОПР является появление в продромальном (катаральном) периоде на гиперемированной СО щек, в области моляров, более редко — на СО десен или губ беловато-желтых круглых точек диаметром 1—2 мм. Они напоминают капли извести, разбрызганные на поверхности гиперемированного пятна, которые слегка выступают над уровнем СОПР и никогда между собой не сливаются (симптом Филатова-Коплика). С появлением коревой экзантемы на коже (на 3—4 сутки) пятна Филатова-Коплика исчезают. Одновременно с высыпаниями на коже (в первую очередь — на лице и за ушами), а иногда непосредственно перед этим на СО мягкого неба возникает коревая энантема: высыпания в виде небольших бледно-красных или ярко-красных пятен, имеющих неправильную круглую или вытянутую форму. Они быстро исчезают, иногда на их месте остаются покраснения СО. Наличие пятен Филатова-Коплика является абсолютным признаком кори. Это позволяет на ранних стадиях обнаружить заболевание и своевременно начать лечение, а также провести профилактические мероприятия среди контактирующих с больным. Дифференциальная диагностика. Поражения СОПР при кори следует дифференцировать от молочницы, острого герпетического стоматита, скарлатины. Расположение пятен Филатова-Коплика в участках моляров, высыпания на коже одновременно с появлением коревой энантемы на СО твердого и мягкого неба, а также бактериологические исследования, позволяют исключить молочницу. Высыпания на коже, пятна Филатова-Коплика на СО щек у моляров, коревая энантема на небе, отсутствие полициклических эрозий и афт на СОПР, а также отсутствие гигантских клеток герпеса при цитологическом исследовании дают основания для дифференцировки кори с острым герпетическим стоматитом. Отсутствие малинового языка и ангины, а также характерных высыпаний на коже вокруг рта вместе с бактериологическими данными, позволяют исключить диагноз скарлатины. Лечение. При неосложненном течении рекомендована госпитализация в домашних условиях, частые ирригации и полоскания слабодезинфицирующими растворами соды, фурацилина, искусственным лизоцимом или аэрозоль — орошения Коллустаном 3—6 раз в сутки. Краснуха. При краснухе не отмечаются специфические изменения слизистой оболочки полости рта. Неспецифическими симптомами являются отек, гиперемия зева и задней стенки глотки с реакцией затылочных и околоушных лимфатических узлов в продромальный период. Прия тяжелом течении заболевания могут развиться гинговит, сухость и трещины губ, заеды в углах рта. Дизенетрия. При дизентерии изменение слизистой оболочки рта является отражением высокой интоксикации организма, повышенной температуры тела и дегидратации. Слизистая оболочка полости рта бледная, отёчная, на ней отмечаются отпечатки зубов в области щёк и боковой поверхности языка. Язык бледный, сухой, с гиперплазированными нитевидными сосочками. Эти симптомы сохраняются в течение 6—7 дней при благоприятном развитии болезни слизистая оболочка постепенно становится более влажной, приобретает розовую окраску. При затяжном течении дизентерии слизистая оболочка рта, сохраняя бледность, приобретает синюшный оттенок. В области десневого края она истончённая, прозрачная, с хорошо просвечивающими сосудами. На 11—15 день изменения слизистой оболочки полости рта исчезают. Однако если развивается авитаминоз, могут появиться трещины губ и заеды, которые не сопровождаются воспалительной реакцией. При обследовании детей до двухлетнего возраста, больных дизентерией, М.С. Лордкипанидзе выявила характерные изменения слизистой оболочки полости рта. Так, при острой форме заболевания слизистая оболочка имела интенсивно-красный цвет, наиболее выраженный в области языка и неба, сменяющийся на цианотичный при хроническом течении дизентерии. Из 226 обследованных детей, больных дизентерией, у 20 выявлен афтозный стоматит, у 38 кандидамикоз, у 17 найдены эрозии и неспецифические язвы слизистой оболочки полости рта. М.А. Малыгина при обследовании детей, страдающих дизентерией, выделила основные признаки патологии полости рта: катаральный, афтозный стоматит, десквамативный глоссит. Наиболее ранние изменения при дизентерии характеризуются развитием катарального стоматита (2—3-й сутки от начала заболевания). Позднее развивается десквамативный глоссит и афтозный стоматит (7—14-е сутки). Патогистологические данные показали воспалительные и дистрофические изменения в нервных волокнах поврежденных тканей. Отмечена дистрофия в гассеровых узлах и верхних шейных симпатических ганглиях. В остром периоде заболевания выявлялись геморрагические высыпания на слизистой оболочке полости рта, трансформирующиеся нередко в афтозные. Наблюдались случаи некротической формы афтозного стоматита. Длительное применение антибиотиков при лечении дизентерии, последующий постдизентерийные колиты часто обуславливают развитие кандидоза. Лечение изменений слизистой оболочки полости рта в первые дни болезни не требуется. В дальнейшем необходимо не допустить развитие кандидоза. Ветряная оспа. Ветряная оспа (varicella) вызывается фильтрующимся вирусом. Заболевание начинается остро, часто без продромальных явлений, с повышения температуры тела и высыпаний на коже. Одновременно появляются высыпания в полости рта: на языке, твердом небе, слизистой зева, реже — на деснах, губах. Поражаются также и другие слизистые оболочки, например, половых путей. Элементом поражения при ветряной оспе является пузырек. Развитие пузырька начинается в шиповатом слое эпителия. Дно пузырька составляет базальный слой. Скопившаяся жидкость несколько поднимает роговой слой, который является его покрышкой. Пузырьки в роговой полости неустойчивы и быстро лопаются, образуя небольших размеров круглые эрозии серовато-розового цвета, которые напоминают афты, обведенные ярко-красным воспалительным ободком. Ветряночные высыпания появляются в несколько этапов с промежутками 1—2 суток, в результате чего элементы высыпаний находятся на разных стадиях своего развития: папулы, везикулы, корочки (ложный полиморфизм). Каждое последующее высыпание сопровождается повышением температуры до 38 и выше. На 3—4 сутки болезни высыпания подсыхают, температура тела падает, общее состояние больного улучшается. Дифференциальная диагностика. Дифференцировать ветряную оспу нужно от острого герпетического стоматита и натуральной оспы. Наличие в полости рта пузырьков с прозрачным содержимым, а также везикулярных зудящих высыпаний на коже позволяет исключить острый герпетический стоматит. Отсутствие продромального периода, появление высыпаний одновременно с повышением температуры, одновременность высыпаний на лице, голове, туловище, конечностях, различное расположение элементов поражения в полости рта (при натуральной оспе поражается передний отдел полости рта) дают основания исключить натуральную оспу. Лечение. Местное лечение при ветряной оспе заключается в тщательном уходе за полостью рта с целью предупреждения вторичной инфекции и развития язвенного стоматита. Элементы поражения обрабатывают 1% р-ром борной кислоты или 1:1000 р-ром риванола, иногда — антибиотиком с новокаином; назначают ротовые ванночки с искусственным лизоцимом на 0,25% р-рс новокаина, иммудоном, раствором цитраля. Эрозии и афты, если не присоединяется вторичная инфекция, быстро заживают, не оставляя следов.
Инфекционный мононуклеоз. Инфекционный мононуклеоз (mononucleosis infectiosa), болезнь Филатова-Пфейфера — вирусное контагионое заболевание, которое передается воздушно-капельным (а возможно и алиментарным) путем и характеризуется классической триадой: лихорадка, ангина, аденоспленомегалия. Входными воротами инфекции являются зев и носоглотка. Вирус распространяется лимфогенным и гематогенным путями. Клиника. Инфекционный мононуклеоз встречается чаще весной и осенью. Болеют дети и молодые люди, реже — люди преклонного возраста. Инкубационный период составляет от 7—15 до 49 суток. Заболевание начинается остро. Одним из первых и достаточно постоянных симптомов является полиаденит. Особенно четко увеличиваются заднешсйные и подчелюстные лимфоузлы. Закономерным симптомом болезни Филатова является лихорадка. У большинства больных температура быстро достигает 39—41°С, часто без продромы. Температурная кривая может быть постоянною, реммитирующего или волнообразного типа и удерживаться от 3—4 до 20 и больше суток, падает она постепенно. Зев резко гиперемирован, иногда с цианотичнымм оттенком; как проявление аденопатии имеет место гиперплазия миндалин. Ангина (катаральная, лакунарная, фолликуллярная, некротическая, пленчатая) может развиться на разных стадиях болезни, имеет стойкое длительное течение и не поддается антибиотикотерапии. На 3—4 сутки заболевания на границе твердого и мягкого неба появляются петехии. В зависимости от тяжести течения, в полости рта развивается катаральный, герпетический или язвенно-некротический стоматит, который нередко сопровождается петехиальными кровоизлияниями на слизистых оболочках и коже. Язык обложен серовато-белым налетом, выражена гиперплазия грибовидных сосочков и язычной миндалины. Лицо таких больных отечно (одутловатое), носовое дыхание затруднено, возможны носовые кровотечения. Иногда, с первых дней заболевания, на лице, конечностях и туловище возможно красочное полиморфное розеолезное высыпание. Диагностика. Кроме клинических признаков, важное значение в диагностике мононуклеоза имеет гемограмма. Уже в первые дни болезни (иногда с 12—14) наблюдаются лейкоцитоз, увеличение всех одноядерных клеток (лимфоцитов и моноцитов), появление плазматических клеток и достаточно большого количества (15—30 % клеток и больше) атипичных мононуклеаров (широкоплазменных одноядерных клеток с эксцентрично расположенным ядром, широким поясом ротоплазмы и наличием в ней зернистости). Эозинофилы практически отсутствуют. Содержание гемоглобина и эритроцитов близко к норме, СОЭ-20—30 мм/ч. Дифференциальную диагностику проводят с дифтерией (отличают картина крови и аденоспленомегалия) и агранулоцитозом (сопровождается анемией, лейкопенией, геморрагическим синдромом и язвенно-некротической агранулоцитарной ангиной), лейкозом (отсутствие изменений в картине крови, характерных для острого или хронического лейкоза). Лечение. Специфической терапии мононуклеоза нет. В тяжелых случаях с целью воздействия на вторичную микрофлору назначают антибиотики или антибиотики в совокупности со средними дозами кортикостероидных средств, антигистаминные средства и комплекс витаминов. Местно назначают орошения и полоскания зева и полости рта растворами антисептиков (стопангин, коллустан, риванол, фурацилин, этоний, микроцид, эктерицид и др.). Язвенно-некротические осложнения на слизистой полости рта лечат как стоматит Венсана. Грипп. Грипп (grippus) — острая респираторная инфекция, возбудителем которой является вирус гриппа А, В, С. В отличие от опоясывающего лишая, поражения СОПР при гриппе не имеют хоть какой-нибудь специфичности, а те изменения, которые наблюдаются в период заболевания, зависят от реактивности организма и тропности вируса к определенным системам и тканям. Уже в начале заболевания при гриппе развивается катаральный стоматит с ярко выраженной гиперемией, парестезиями, жжением СОПР. Наиболее яркие изменения наблюдаются на СО мягкого неба, небных дужек, язычка, глотки, реже — щек, языка, десен. На 1—2 сутки заболевания на фоне катаральных изменений в области мягкого неба появляются высыпания красного цвета в форме просяных зерен, которые образуются за счет гиперплазии эпителия выводных протоковслюнных желез. Появление таких высыпаний у здоровых людей в период эпидемии может служить ранним признаком заболевания. Такими ранними симптомами на СОПР в области шек, языка, губ могут быть десквамативный и даже дегенеративно-некротический процесс, проявляющийся резкой гиперемией, усилением десквамации эпителия, петехиями, появлением множества мелких пузырьков с геморрагическим экссудатом, которые быстро лопаются с образованием болезненных эрозий ярко-красного цвета или афт, редко сливающихся между собой. На 3—4 день гиперемия и зерн истость мягкого неба сменяются инъекцией сосудов, появлением петехий, которые на 7—8 день заболевания проходят. Иногда в области перехода твердого неба в мягкое и на СО шек уже в конце заболевания образуются большие тонкостенные пузыри, которые содержат геморрагический экссудат и сохраняются от нескольких часов до 1,5—2 суток, а затем лопаются, образуя большую, свободную от налета эрозию. При низкой сопротивляемости СОПР и организма эрозии и афты в результате присоединения вторичной инфекции могут изъязвляться и тогда развивается афтозно-язвенный или язвенно-некротический стоматит. В этот период часто обостряются болезни пародонта, возникают высыпания рецидивирующего герпеса, иногда развивается невригтройничного или лицевого нервов. Под конец заболевания, как проявление образовавшегося иммунодефицита, возможно развитие острого герпетического стоматита или кандидоза. Диагностика. В диагностике гриппа, как и других вирусных поражений СОПР, нужно опираться на данные эпидемической ситуации, анамнез заболевания, клинические проявления заболевания и результаты лабораторных исследований (общий анализ крови, цитологические, серологические, вирусологические исследования, иммунофлюоресцентную диагностику). Важное диагностическое значение имеет отсутствие интерферона и резкое снижение содержания лизоцима в слюне. Изменения в периферической крови при гриппе характерны для острого воспалительного процесса. Лечение гриппозного стоматита зависит от характера изменений СОПР (катаральные, эрозивные, язвенные). В период катарального стоматита ограничиваются обычным гигиеническим уходом за полостью рта и профилактическим применением антисептических средств (цитраль по 25 капель на 1/2 стакана воды, полоскание, ротовые ванночки; стопангин по 10 мл для полоскания в течение 30 сек 5 раз в сутки, курс лечения до 7 дней). При появлении афт, эрозий, язв используется тактика местного лечения, как при герпетическом стоматите; из противовирусных средств целесообразно использовать 0,25—0,50% оксолиновую, 0,25—0,50% флореналевую, 0,5—1,0% теброфсновую мази, интерферон, арбидол. Таким образом, если при гриппе, парагриппе, аденовирусных заболеваниях возникают высыпания на слизистой оболочке рта, то необходимо, помимо лечения основного вирусного заболевания, применять местно средства, обладающие противовирусным действием, а при присоединении кандидоза – притовогрибковые препараты. Целесообразно применять аскорутин внутрь. Литература: 1. Н.Ф. Данилевский, В.К. Леонтьев, А.Ф. Несин, Ж.И. Рахний «Заболевания слизистой оболочки полости рта», ОАО «Стоматология», 2001 2. Е.В. Боровский, А.Л. Машкиллейсон «Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ», Москва «МЕДпресс», 2001 3. Е.В. Бороский, В.С. Иванов, Ю.М. Максимовский «Терапевтическая стоматология», Москва «Медицина», 1998 4. Л.А. Цветкова, С.Д. Арутюнов, Л.В. Петрова, Ю.Н. Перламутров «Заболевания слизистой оболочки рта и губ», Москва «МЕДпресс-информ», 2006