Азооспермия - причины и не только...

Девочки, сегодня, в очередной раз перерывая интернет на тему азооспермии, наткнулась на посты девочки на пробирке. Прочитав, подумала, что может быть кому-то будет интересно прочитать, может кто-то что-то новое почерпнет для себя. Из постов автора , я сделала подборочку, не ругайте сильно и тапками не кидайте,и еще, повествование в статье от первого лица, т.е. от автора. Прошу под кат

«Девочки, мне попалась на глаза хорошая научная статья о том, когда не нужно делать хирургического извлечения сперматозоидов. Напишу сюда вкратце собственный перевод с английского на русский, может кому-то будет полезным. Авторы Sharf и Ghunaim.

Хирургическое извлечение спермы революционизировало лечение азооспермии. Однако, та легкость, с которой оно может быть сделано, может приводить к тому, что хирургическое извлечение часто используется там, где к этому нет показаний или используется в неоптимальном варианте. В этой статье собраны потенциальные ошибки. Мы слишком часто видели случаи, когда хирургические методы были применены неоправданно.

1. НЕ применяйте хирургическое извлечение спермы, если только это не истинная азооспермия.

У 20% мужчин, диагностированных с азооспермией, при центрифугировании спермы, находят сперматозоид, которые не нашли при рутинном анализе спермы. Таким образом, эякулят мужчин с азооспермией, должен быть подвергнут центрифугированию до того, как принимается решение о хирургических методах извлечения. Существует мнение, то нужно применять хирургию у мужчин с низким количеством спермы в эякуляте и высокой степень повреждения ДНК в ней. Однако, хирургические методы могут вызвать осложнения и Американская ассоциация репродуктологов не рекомендует использование этих методов для получения сперматозоидов у мужчин с наличием сперматозоидов в эякуляте.

2. НЕ применяйте хирургическое извлечение спермы у мужчин с гипогонадотропным гипогонадизмом

Примерно 1% мужчин с азооспермией диагностируются с с гипогонадотропным гипогонадизмом. Очень низкий тестостерон, очень низкий ФСГ и клинические симптомы гипогонадизма присуствуют у таких мужчин. Они нуждаются в корректной диагностике и заместительной гормонотерапии (ЗГТ). Если мужчина хочет стать отцом, ЗГТ проводится гонадотропинами, если нет, то тестостероном. При правильном лечении, сперматогенез восстанавливается почти у всех мужчин с таким диагнозом. ЗГТ может занять около года, после лечения, как правило, следует спонтанная беременность. Если лечение, не принесло восстановления спермтаогенеза до уровня, достаточного для спонтанной беременности, то могут использоваться методы ВРТ, опять же, со спермой из эякулята, а не после биопсии.

3. НЕ используйте хирургическое извлечение спермы как метод первого выбора у мужчин с ретроградной эякуляцией.

Ретроградная эякуляция должна быть исключена у всех мужчин с низким объемом эякулята (меньше 1 мл). Для этого исследуется пост-оргазменная моча. Терапией первой линии является медикаментозное лечение с помощью альфа-симпатомиметиков. Если медикаментозное лечение не помогает, то сперма, выделенная из специально подготовленной пост-оргазменной мочи, может быть использована для ВРТ. При ретроградной эякуляции хирургическое извлечение спермы является последней опцией в ряду других методов.

4. НЕ применяйте хирургическое извлечение спермы и ИКСИ без предварительного генетического тестирования и консультирования

Частота встречаемости структурных и числовых хромосомных аномалий увеличена среди мужчин с азоспермией. Например, у мужчин с необструктивной азооспермией, частота встречаемости числовых хромосомных нарушений может достигать 15%. В основном, это синдром Кляйнфельтера и сбалансированные транслокации. Генетическое тестирование и последующее консультирование, должно быть проведено для обнаружения этих аномалий, потому что это может прояснит диагноз, определиться с нужностью предимплантационной генетической диагностики и оценит риски передачи генетических патологий потомству.

В дополнение к стандартному кариотипирование, пациенты с азооспермией должны проходить скрининг на микроделеции Y хромосомы, потому что делеции обнаруживаются у 10-15% мужчин с азооспермией. Сыновья мужчин с делециями, могут потенциально унаследовать их генетически и испытывать такие же проблемы с фертильностью в дальнейшем.

Кроме того, мужчины с врожденным отсутствием семявыносящих протокв с двух сторон, с аномалиями семенных пузырьков, с эякулятом маленького объема и очень кислой реакцией, должны быть протестированы на мутации CFTR (ген муковисцидоза). Мутации этого гена обнаруживаются почти у всех мужчин с двусторонним отсутствием семявыносящих протоков, но не у всех диагностируются при рутинном скрининге. Жены мужчин с таким диагнозом тоже должны быть обследованы на мутации в гене муковисцидоза, для того чтобы оценить риск рождения детей, больным муковисцидозом и возможного применения ПГД.

5 НЕ используйте хирургическое извлечение спермы, если нет возможности исследовать свежий препарат.

Диагностическое хирургическое извлечение спермы проводится для того, чтобы оценить есть ли сперматозоиды в яичках. Диагностика может быть проведена двумя путями - немедленное изучение свежего препарата или гистологическое изучение зафиксированного препарата. Однако, сперму в свежих препаратах находят чаще, чем по результатам гистологического анализа. Таким образом, если полагаться только на результаты гистологического анализа, некоторые пациенты будут неправильно диагностированы как не имеющие тестикулярной спермы и будут лишены шанса на потенциально успешное лечение.

6 НЕ полагайтесь на результаты единичной тестикулярной биопсии или на результаты биопсии только одного яичка.

В случае необструктивной азооспермии, биопсия только одного из яичек не является адекватной для исключения наличия сперматозоидов, так как сперматогенез может быть сохранен только в нескольких отельных местах. Взятие нескольких биоптатов показывает, что сперма может быть найдена у 60% мужчин с необструктивной азооспермией. Также следует проводить биопсию обоих яичек, так как показано, что после односторонней биопсии, у 20% пациентов, локальный сперматогенез присутствовал в другом яичке.

7 НЕ выполняйте диагностическое хирургическое извлечение спермы если недоступно оборудование и условия для замораживания спермы.

Сперма, извлеченная при диагностической биопсии может быть заморожена и в дальнейшем использована для ИКСИ.

8 НЕ делайте повторное хирургическое извлечение спермы, если не прошло достаточно времени для восстановления яичек после предыдущей биопсии

Факт развития изменений в яичках в результате воспаления или кровотечения после биопсии является признанным. Эти изменения могут понизить эффективность сперматогенеза. Было показано, что вероятность найти сперматозоиды при повторной биопсии после первой успешной биопсии меньше, если повторная проведена через 3-6 месяцев, и шансы найти сперму выше, если повторная биопсия проведена более чем через полгода после первой.

9 НЕ выполняйте диагностическое хирургическое извлечение спермы при обструктивной азоспермии без предварительной оценки успешности хирургической коррекции обструкции

У хирругической коррекции обструкции есть много преимуществ перед методом биопсия+ИКСИ. Если хирургическая коррекция окажется успешной, то это позволит паре достичь нескольких беременностей, в то время как при методе биопсия+ИКСИ, каждый раз новая попытка ИКСИ будет требоваться для достижения беременности. Кроме того, хирургическое лечение обструкции позволяет избежать многоплодной беременности связанной с ИКСИ и многочисленных подсадок эмбрионов. В-третьих, хирургическая коррекция обструкции может оказаться экономически более эффективной, чем биопсия и многочисленные попытки ИКСИ. Поэтому, мы считаем, что биопсия+ИКСИ должны быть предложены только тогда, когда хирургическая коррекция обструкции не представляется целесообразной или не принесла результатов.

В заключение:

Хирургическая экстракция сперматозоидов произвела поистине революционные изменения в лечении пациентов с азооспермией.Научные данные говорят о том, что результаты такого лечения сравнимы с результатами лечения мужского бесплодия, при котором используется эякулированная сперма. Такой успех привел к тому. что многие клинические врачи, в своем желании помочь пациентам, применяют тактику "увидел-полечил" (диагностировал азооспермию и сделал биопсию). Однако, предостережения были высказаны о слишком широком применении и быстром распространения необоснованного применения биопсии для лечения мужского бесплодия. Клинические врачи были замечены в предпочтительном применении инвазивных и дорогих методов (хотя и успешно) лечения мужского бесплодия вместо простых и потенциально успешных методов.

Девочки, я решила взять на себя нелегкий труд написать небольшой обзорчик по вопросам азооспермии. Часто в болтушку заходят девочки с одними и теми же вопросами. Хочу осветить их здесь все в сумме. Надеюсь, поможет.

Опираюсь на послденее издание guidlines on male infetility. European association of urology (руководство по мужскому бесплодию, выпущенное европейской ассоциацией урологов) 2010 года.

Писать дословно перевод не буду, ну очень много там. Остановлюсь на основном. Сформулирую в вопросах ответах. Вопросы, которые часто задают девочки. Ответы буду писать так как рекомендовано в руководстве. Если что добавлю от себя, напишу об этом в примечании или напишу четко, что "я считаю" или "я советую".

ВАЖНО!!! Эту тему я открыла для того, чтобы девочки (и может даже мальчики) могли ознакомиться с темой азооспермии и биопсии с научной и клинической точки зрения, эти рекомендации пишутся не для пациентов, а для врачей. Рекомендации основаны на научных статьях, опубликованных в международных профессиональных медицинских журналах. Пишут эти статьи, в основном, передовые европейские и американские врачи, которые работают в университетских клиниках и частных клиниках тоже. Американские и европейские стандарты медицинской помощи населению в среднем выше, чем российские. Поэтому всем читающим эту ветку я советую с осторожностью относиться к цифрам и статистике здесь приведенной. Что верно для Европы и США, не значит, что такой же уровень и качество помощи вы получите в России. тенденции, я уверена, одинаковы, но насчет конкретных цифр, я не уверена. если кто-нибудь найдет научные статьи или статистику по успешности биопсии при азооспермии в России, будет интересно почитать.

Сдали спермограмму, результат 0 сперматозоидов. Что делать?

Первое, пересдать спермограмму еще раз. С центрифугированием. Потому как азооспермия - это отсутствие сперматозоидов в эякуляте после нескольких центрифугирований. рекомендованный режим центрифугирования эякулята- 600 g в течение 10-15 минут, потом исследование осадка под микроскопом с увеличением 400-600. Жидкость, оставшаяся после открутки, снова ставится на центрифугирование на 8000g на 10 минут, получившийся осадок снова смотрят под микроскопом.

Поэтому, когда забираете анализ спермы и видите там ноль, прежде чем расстраиваться, спросите у тех, кто анализ делал, проводили ли они центрифугирование или нет.

У мужа азооспрмия по спермограмме. Как определить какой вид азооспермии- обструктивный или секреторный (необструктивный)?

Необструктивная встречается чаще, обструктивная у 15-20%.

Понять и легко и сложно одновременно.

Анализ крови на основные гормоны (рано утром лучше, потомоу что пик тестостерона утром и все нормы рассчитаны на утренний пик!). ФСГ, ЛГ, тестостерон, пролактин. Это минимум.

Варианты:

высокий ФСГ - сразу подозреваем секреторную азооспермию.

Нормальный уровень ФСГ- начинаем думать про обструкцию. Однако, следует учесть, что у 40% мужчин с нарушением сперматогенеза ФСГ сохраняет нормальный уровень, поэтому при нормальном ФСГ нельзя исключить секреторную азооспермию однозначно. Было показано, что ингибин В обладает более высокой специфичностью в отношении наличия нормального сперматогенеза.

Очень низкий ЛГ и ФСГ и очень низкий тестостерон - подозреваем гипогонадотропный гипогонадизм. Лечение - гормональная стимуляция с помощью прегнила, менопура и(ли) комбинаций. Есть и другие комбинации гормонов. Подозрение на гипогонадотропный гипогонадизм требует обязательной консультации эндокринолога и он же делает все нужные анализы и подбирает длительное лечение. Результат лечения - появление сперматозоидов и эякуляте и спонтанная беременность при прочих хороших анализах. Это единственный вид азооспермии, при котором гормональная стимуляция 100% оправдана и часто через год приводит к самостоятельной беременности. С такой азооспермией лучше лечиться у хорошего эндокринолога-андролога.

Низкий уровень тестостерона и высокий ФСГ - подозреваем гипергонадотропный гипогонадизм. Высокий ФСГ и отсутствие спермы в эякуляте лечатся также как необструктивная азооспермия, то есть биопсия+ИКСИ. Для того, чтобы улучшить качество жизни и предотвратить всякие последствия низкого тестостерона (гипогонадизма), назначается заместительная терапия препаратами тестостерона. Подбирает терапию гипогонадизма андролог в зависимости от выраженности андрогенного дефицита. Надо тут сказать, что гипогонадизм на уровне анализов диагностируется как утренний тестостерон ниже 12 нмоль/л.

Объем спермы Нормальный объем спермы говорит в пользу необструктивной азооспермии, сниженный - в пользу обструкции. Если объем спермы маленький, то нужно сделать анализ на наличие сперматозоидов в пост-оргамзенной моче. наличие спермы в моче говорит о нарушениях эякуляции. Отсутствие сперматозоидов и незрелых клеток сперматогенеза по результатам анализа спермы говорит о дистальной или проксимальной обструкции семявыносящих протоков.

Объем яичек маленький объем яичек и их неправильная консистенция характерны для необструктивной азоо, нормальный объем яичек (как минимум одно яичко объемом больше 15 мл) для обструктивной азоо

История болезней и осмотр

Признаки, которые свидетельствуют в сторону диагноза секреторная азооспермия: крипторхизм (неопущение яичка в мошонку), варикоцеле, травмы мошонки, перекрут яичка, гинекомастия, нетипичные вторичные половые признаки, рак яичка, воздействие химикатов, радиации, прием токсичных для ткани яичка медикаментов, инфекции половых органов, воспаление яичка (орхит), хирургические вмешательства, которые могли нарушить кровоснабжение яичек. Врожденные заболевания, связанные с нарушением сперматогенеза - синдром Кляйнфельтера и другие нарушения кариотипа, микроделеции Y хромосомы.

Нормально развитые вторичные половые признаки, отсутствие семя выносящих протоков при осмотре, увеличенные и твердые придатки яичка, наличие узлов в придатке или на протоках - говорят в пользу обструктивной азооспермии. Такие признаки как кровь в сперме, боль после эякуляции, простатит или уретрит в настоящем или в прошлом, увеличение и боль в мошонке, раздражающие или обструктивные симптомы при мочеиспускании, хронические сино-респираторные инфекции могут вызвать подозрение на обструкцию семявыносящих путей.

Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) и УЗИ мошонки. Некоторые обструкциии и аномалии видны при УЗИ. УЗИ мошонки может показать негомогенную архитектуру и микрокальцификации яичек при секреторной азооспермии. При малом объеме эякулята очень рекомнедуется делать ТРУЗИ для выяснения обструкции эякуляторных протоков. Во время ТРУЗИ также можно взять биопсию жидкости из семенных пузырьков.

Инвазивные методы диагностики, включая биопсию, ревизию мошонки и исследование дистального отдела семявыносящих путей рекомендованы только для пациентов с приобретенной обструкцией. ревизионная и восстанавливающая проходимость хирургия должна быть сделана одновременно с инвазивными исследованиями. Тестикулярная диагностическая биопсия может быть предложена в отдельных случаях, чтобы исключить отсутствие сперматогенеза. материал должен быть заморожен для последующего ИКСИ, особенно в случаях когда хирургия не принесла результатов или невозможна.

Обструкция бывает на разных уровнях:

-на уровне придатка яичка (после инфекции, воспаления придатка (частая причина -гонококковый или хламидийный эпидидимиит) или после хирургической операции по поводу кисты придатка, также встречается врожденная обструкция придатка) У мужчин с первичным бесплодием и обструктивной азооспермией, обструкция часто расположена на уровне придатка (30-67% всех случаев).

- на уровне семявыносящих протоков (врожденное двустороннее отсутствие этих самых протоков, последствия вазэктомии (перерезки или перевязки семявыносящих протоков с целью стерилизации), после хирургических вмешательств на мошонке и по поводу грыжи). Врожденное отсутствие семявыносящих протоков часто сочетается с мутациями в гене муковисцидоза и с отсутствием дистальной части придатка и отсутствием (недоразвитием) семенных пузырьков. Одностороннее отсутствие семявыводящих протоков или частичный их дефект обычно сочетается с отсутствием почки или аномалиями протоков с противоположной стороны

- на уровне эякуляторных протоков встречается в 1-3% случаев (вроженные кисты простаты и мюллеровы кисты, обструкции после инфекций и хирургического вмешательства на уровне эякуляторных протоков). Врожденные или приобретенные обструкции эякуляторного тракта обычно ассоциированы с маленьким объемом спермы, отсутствием или низким уровнем фруктозы и кислым pH спермы при биохимическом анализе. Семенные пузырьки обычно расширены по результатам ТРУЗИ (anterior-posterior диаметр больше 15 мм)

-У 25% мужчин с подозрением на обструкцию, не находят сперматозоидов в придатке, что говорит о внутритестикулярной обструкции. такая обструкция бывает после травмы яичка или после инфекции. Также может быть врожденная форма обструкции.

- также встречается функциональная обструкция дистальных семенных протоков, связанная с местной нейропатией. Это расстройство часто связано с уродинамическими дисфункциями вследствие вазографического паттерна амупулярно-везикулярной атонии или гипертонии эякуляторного тракта. Функциональная обструкция дистальных семенных протоков была отмечена у больных диабетом первого типа и у больных кистозом почек. Однако, никакой специфической патологии в большинстве случаев не найдено. Результаты спермограммы варьируют от азооспермиии криптозооспермии до тяжелой олигоастенотератозооспермии.

Какую биопсию лучше делать при необструктивной азооспермии?

В ответ на этот вопрос полностью переведу раздел "Биопсия яичка" из главы "тестикулярная недостаточность" из вышеупомянутого руководства

Биопсия яичек при секреторной азооспермии

Биопсия яичек может быть частью ИКСИ лечения у мужчин с необструктивной азооспермией. У 50-60% мужчин с НА сохраняется фокальный сперматогенез и могут быть найдены сперматозоиды для дальнейшего использования для ИКСИ. Большинство авторов советуют брать несколько биопсийных образцов из яичек. Отмечена хорошая коррелеяция между гистологической картиной, найденной при диагностической биопсии и шансами на получение зрелых сперматозоидов при хирургическом извлечении спермы для ИКСИ. Не было найдено корреляции между успешным получением спермы и уровнем ФСГ, ингибина В и объемом яичек. В случае полных микроделеций AZFa и AZFb вероятность получить сперму при биопсии практически равно нулю. TESE (Testicular s p e rm extraction) - хирургическая техника выбора и она показывает отличную воспроизводимость результатов. Микрохирургическое TESE показывает еще более высокие проценты извлечения спермы, хотя сравнительные исследования еще пока недоступны. Суть микроTESE: после хирургического открытия яичек, жидкость из больших тубул аспирируется при помощи операционного микроскопа, процент осложнений при такой технике ниже, чем при классическом TESE. Успешные операции по извлечению спермы были даже при синдроме клеток Сертоли (примечание от меня-синдром клеток Сертоли это такой гистологический диагноз при необструктивной азооспермии, когда прогноз найти что-то в яичках очень плохой).

Testicular fine-needle aspiration (TEFNA), или по русски тонкоигольная аспирация яичек иглой-бабочкой, показывает более низкий процент успешных извлечений спермы, чем TESE. К тому же не позволяет провести гистологическое исследование для того чтобы исключить карциному in situ и раковые заболевания яичек. TEFNA также может приводить к большему проценту повреждений кровотока в яичках и повреждению тубул яичка (примечание: то есть самой ткани яичка, ее архитектуры)

Результаты ИКСИ при необструктивной азооспермии хуже результатов, полученных при ИСКИ со спермой, полученной после эякуляции и полученной у пациентов с обструктивной азооспермией:
-процент рождения детей -19% при необструктивной азоо, 28% при обструктивной азоо
-процент оплодотворения и импланатции значительно ниже при необструктивной азоо
-процент выкидышей значительно выше при необструктивной азоо, чем при обструктивной (11,5% против 2,5%)

При обструктивной азоо, не было найдено различия в ИКСИ результатах при использовании спермы из придатка и из яичка. Также не было найдено существенных различий в ИКСИ результатах при использовании свежей или замороженной спермы для ИКСИ

заключения по необструктивной азоо (дословно из руководства)

-нарушенный сперматогенез часто ассоциируется с повышенным ФСГ
-биопсия яичка -это лучшая процедура для определения гистологического диагноза и возможности найти сперму. Сперматозоиды должны быть заморожены для использования в ИКСИ.
-мужчины-кандидаты на извлечение спермы хирургическим путем должны получить генетическую консультирование
-для пациентов с необструктивной азоо, у которых найдены сперматозоиды при биопсии, ИКСИ со свежими или с замороженными сперматозоидами я вляется единственной опцией лечения
-процент беременностей и живорождения у пар с необструктивной азоо достигает 30-50%, при условии, что сперматозоиды были найдены при биопсии

рекомендации по необструктивной азоо (дословно из руководства)

Мужчине с необструктивной азооспермией может быть предложено извлечение сперматозоидов из яичка с последующим замораживанием и использованием спермы в ИКСИ
Для увеличения шанса получить сперму хирургическим путем, предпочтительно TESE (единичное, мультфокальное или микрохирургическое) должно бы быть использовано , а не TEFNA.

Какие есть варианты лечения обструктивной азооспермии?

В ответ на этот вопрос переведу главу "лечение обструктивной азооспермии" из руководства

Внутритестикулярная обструкция
На таком уровне обструкции восстановление проходимости невозможно. TESE и TEFNA поэтому рекомендуются. Оба метода позволяют получить сперматозоиды почти у всех пациентов с ОА. Сперматозоиды могут быть использованы немедленно для ИКСИ или заморожены.

Обструкция придатков

Microsurgical epididymal s p e r m aspiration (MESA, микрохирургическая аспирация спермы из придатка, по-русски если) рекомендуется пациентам с врожденным двусторонним отсутствием семявыносящих протоков. Полученные сперматозоиды обычно используют для ИКСИ. Обычно после одной процедуры MESA извлеченной спермы хватает на несколько ИКСИ циклов, такая сперма дает высокий процент оплодотворения и беременности. Пациентам с приобретенной обструкцией придатков рекомендуется микрохиругическая эпидидимовазостомия по типу "конец-в-конец" или "конец-в-бок", причем микрохирургическая эпидидимовазостомия с интуссусцепцией является предпочтительной методикой (примечание от меня.-интуссусцепция-это вхождение одного конца семявыносящего протока внутрь другого конца).
Восстановление проходимости может быть выполнено с одной стороны или с обеих сторон, процент восстановления и процент беременности обычно выше, если операция была проведена с обеих сторон. Перед тем, как выполнять микрохирургическое восстановление проходимости в придатке, важно проверить проходимость семявыносящих протоков далее по ходу от придатка кнаружи. Анатомическое восстановление проходимости после операции может потребовать от 3 до 18 месяцев. Перед микрохирургией (и во всех случаях когда микрохирругия невозможна), сперматозоиды из придатка должны быть аспирированы и заморожены для дальнейшего использования в ИКСИ на случай, если операция не принесет ожидаемого эффекта.
Процент восстановления проходимости после операции варьируется между 67-80% и совокупный процент беременности между 10 и 43%. Оперция может быть менее успешной, если перед операцией или во время операции обнаружатся новые факты (сопутствующая ненормальная гистология яичек, отсутствие спермы в семенной жидкости при вскрытии мелких тубул придатка, обширный фиброз придатка).

Обструкция проксимальных отделов семявыносящих путей

Обструкция проксимальных отделов протоков после вазэктомии, требует микрохирургической операции для восстановления проходимости. Вазо-вазостомия также требуется для редких случаев обструкция проксимальных отделов протоков (после травмы, после инфекции или по ятрогенной причине). Если сперматозоиды отсуствуют в жидкости, извлеченной из протоков во время операции, вероятно вторичная обструкция придатка имеет место, особенно в случаях когда жидкость из протоков выглядит вязкой "как зубная паста". В таком случае микрохирургическая вазо-эпидидимостомия рекомендуется.

Обструкция дистальных отделов семявыносящих путей

Большие дефекты семявыносящих протоков, невольно приобретенные во время операций по грыжесечению в детстве или после операций по фиксации яичка к соседним такням (орхидопексия). В таких случаях апирация спермы из проксимальных отделов семявыносящих путей или TESE/MESA могут быть использованы для криозамораживания спермы для последующего ИКСИ. При больших односторонних дефектах семявыносящего протока, сочетающихся с атрофией яичка на противоположной стороне, здоровый семявыносящий проток со стороны атрофии может быть использован для перекрестной операции вазо-вазостомии или эпидидимо-вазостомии.

Обструкция эякуляторных протоков

Лечение обструкции эякуляторных протоков зависит от причины. При обширной пост-воспалительной обструкции и в случаях, когда один или оба эякуляторных протока выходят в срединную кисту простаты, трансуретральная резекция эякуляторных протоков (TURED) может быть использована. Резекция может удалить также часть семенного бугорка.В случаях обструкции из-за большой кисты, расположенной внутри простаты, требуется иссечение кисты или удаление ее свода. Использование одновременного трансрекатального УЗИ делает эти процедуры более безопасными. Если во время процедуры также планируется оценить проходимость дистальных семенных путей, то введение красителя метиленового синего может помочь зафиксировать открытие путей. Учитывая ограниченную успешность операций по восстановлению проходимости эякуляторных протоков в свете последующей спонтанной беременности, целесообразность операции должна быть взвешена по сравнению с аспирацией спермы и последующим ИКСИ.
осложнения после операции TURED включают развитие ретроградной эякуляции из-за повреждения шейки мочевого пузыря, заброс мочи в эякуляторные протоки, семенные пузырьки и в семявыносящие протоки (это может привести к снижению подвижности спермы, кислой реакции спермы и развитию эпидидимита). Альтернативы операции TURED - MESA, TESE, аспирация спермы из проксимальных отделов семявыносящих протоков, аспирация спермы из семенных пузырьков или прямо из цисты под контролем ТРУЗИ.
В случаях функциональной обструкции дистальных семенных путей, TURED часто не помогает улучшить выход спермы. Сперматозоиды могут быть получены при антеградной промывке семенных путей. Сперматозоиды, полученные при помощи любого из вышеописанных хирургических методов, должны быть заморожены для использования в циклах ВРТ.

Заключения по ОА

Обструктивные поврждения семенного тракта должны быть заподозрена у мужчин с азооспермией или тяжелой олигоспермией, нормальным размером яичек и нормальным уровнем гормонов.
Результаты микрохирургического восстановления проходимости зависит от причины и расположения обструкции и от профессионализма хирурга. Стандартизированные процедуры включают вазо-вазостомию и эпидидимо-вазостомию.
Методы хирургического извлечения спермы, такие как MESA, TESE, TEFNA могут быть использованы дополнительно. Они должны быть использованы только тогда, когда есть возможность заморозить и хранить замороженную сперму.

Рекомендации по ОА

При азооспермии, вызванной обструкцией придатков яичка, диагностическая ревизия мошонки, объединенная с MESA и последующим замораживанием сперматозоидов должна бы быть выполнена одновременно с микрохирургической операцией восстановления проходимости.

Какие есть достоинства и недостатки у каждого из методов биопсии? какой метод лучше

Для ответа на этот вопрос напишу отрывок из американской статьи-руководства по обструктивной азооспермии и методах извлечения сперматозоидов. В ней перечислены особенности и недостатки методов.

MESA (микрохирургическая аспирация спермы из придатка яичка, открытая операция)
Достоинства: самый высокий процент клинической беременности, большое количество спермы, отличные результаты после замораживания-размораживания, пониженный риск развития гематомы
Недостатки: требуются микрохирургические навыки хирурга, повышенная стоимость, местная или общая анестезия, требуется делать разрез, послеоперационный дискомфорт

TESE-открытая биопсия яичка
Достоинства: не требуется микрохирургических навыков, местная или общая анестезия, небольшой набор инструментов, быстро и воспроизводимо
Недостатки: относительно маленькое количество спермы, ограниченный риск атрофии яичка (при мультифокальной биопсии)

цветные схемы для определения шансов получения сперматозоидов методом TESE в зависимости от ФСГ и суммарного объема обеих яичек.
NB Картинка не подходит для подсчета шансов, у кого генетические или онкологические причины азоо!!

По оси х - уровень ФСГ в крови мужчины на чистом фоне без стимуляции ( специально пишу так, потому что на Западе не стимулируют перед биопсией)
по оси y- суммарный объем обоих яичек ( если правое 10 мл, левое 8 мл, то суммарный объем- 18 мл)

зеленые квадраты без цифры - шанс 100%, красные квадраты без цифры -0%, по практическим причинам, эти цифры должны считаться как выше 95% и меньше 5%, соответственно. серые квадраты -нет данных (примечание авторов статьи)


Картинка А - шансы, рассчитанные в общей смешанной группе азооспермиков



Картинка B - шансы, рассчитанные для мужчин с уровнем альфа-глюкозидазы меньше 18 mU ⁄ эякулят

фермент альфа-глюкозидаза помогает отличить некоторые формы обструктивной азоо. У пациентов с двухсторонней обструктивной азооспермией (связанной с закупоркой проводящих путей) «выше» придатков наблюдаются очень низкие концентрации этого фермента в эякуляте (в данном случае авторы выбрали 18 миллиединиц/эякулят как границу). При азооспермии вследствие нарушений процессов сперматогенеза, обструкцией между придатками и яичками или в самих яичках, сохраняется нормальная активность этого фермента.





PESA-чрезкожная аспирация придатка яичка
Достоинства: не требуется микрохирургических навыков, местная анестезия, небольшой набор инструментов, быстро и воспроизводимо, минимальный послеоперационный дискомфорт
Недостатки:небольшое количество спермы, риск повреждения соседних тканей, риск развития гематомы


Достоинства: не требуется микрохирургических навыков, местная анестезия, небольшой набор инструментов, быстро и воспроизводимо, минимальный послеоперационный дискомфорт
Недостатки: небольшое количество спермы, риск развития атрофии яичка, риск развития гематомы

Еще хочу добавить от себя про TESA/TEFNA/PercBiopsy методы: они плохи тем, что они слепые, игла вводится вглубь яичка и врач точно не знает попадет ли он в кровеносные сосуды яичка или нет (хотя понятно, что разумный врач старается все делать так, чтобы было аккуратно и с наименьшими повреждениями). Повреждения сосудов могут вызвать кровотечение и гематому внутри яичка, с которым тяжело справиться, повреждение артерии, снабжающей яичко, может привести к тому, что оно лишится кровоснабжения и атрофируется. Когда врач делает открытую биопсию яичка TESE, он вырезает кусочки с поверхности яичка, и он выбирает такие места, где нет видимых кровеносных сосудов. Другое различие между методами заключается в том, что у некоторых пациентов с необструктивной аззоспермией локальный сперматогенез может быть сохранен где-то внутри яичка, то есть TESA/TEFNA/PercBiopsy с большей вероятностью найдут этот участок, так как игла на глубину проникает, а при открытой биопсии кусочки берутся в основном с поверхности яичка. Учтивая рекомендации руководства, открытая биопсия яичка TESE является методом выбора при необструктивной азоо. Исходя из этого, те пары с необструктивной азоо, которые все же выбрали делать первую биопсию методами TESA/TEFNA/PercBiopsy и получили отрицательный результат, должны бы в следующий раз делать открытую биопсию яичка для того, чтобы увеличить шансы на получение спермы.


Нужно ли делать диагностическую биопсию или лучше сразу делать TESE-ICSI в день пункции яйцелкеток?

Диагностическая биопсия может помочь прояснить прогноз получения спермы при последующем TESE, но не сможет с точностью гарантировать, что сперма будет получена. Поэтому диагностическая биопсия при необструктивной азоо не является обязательной. Диагностическая биоасия должна бы быть проведена, если неясно, какая причина азоосперми, если есть высокий риск обнаружить карциному in situ (редкие случаи), или если от результатов диагностической биопсии зависит решение пары о продолжении лечения с помощью TESE-ICSI.

При необструктивной азоо, TESE лучше совместить с ICSI в один день, потому что: 1)у 20-35% мужчин TESE, совмещенное с ICSI отменяется потмоу чтов день операции с утра в эякуляте находится достаточное количество единичных сперматозоидов, и тогда TESE не нужно, 2) сперма мужчин с необструктивной азоо, часто не переживает замораживание-размораживание или переживает со значительными потерями в подвижности, что оказывает сильное негативное действие на имплантацию и развитие эмбрионов 3) если первый же ICSI цикл со спермой, замороженной-размороженной после диагностической TESE не удастся, то следующий TESE-ИКСИ цикл можно будет планировать не раньше, чем через полгода 4) менее чем у половины мужчин с необструктивной азоо, сперма находится при диагностической единичной биопсии. Обычно взятие нескольких образцов требуется для того, чтобы найти сперму. Самый большой недостаток совмещения TESE-ICSI, это ситуация, когда сперму на биопсии не нашли. Поэтому пары следует заранее проконсультировать о возможном использовании донорской спермы или о возможной отмене ИКСИ цикла.

Ответ на этот вопрос взяла с сайта реез://www.cornellurology.com/infertility/srt/manage.shtml#sperm (девочки, кто читает по английски, это очень хороший сайт с очень подробной информацией по лечению мужского бесплодия, Cornell University, USA).

Можно ли делать повторную биопсию и когда? Какой шанс найти сперматозоиды?

В руководстве не написано ничего о повторных биопсиях, но имеются научные статьи на эту тему. Они рекомендуют делать повторную открытую биопсию не раньше, чем через полгода после первой. Касательно закрытых чрезкожных биопсий информацией не располагаю. После первой открытой биопсии вам уже должны были сказать какой гистологический диагноз при необструктивной азоо был усмотрен (гипосперматогенез, арест созревания сперматозоидов, склероз, синдром клеток Сертоли), этот гистодиагноз может помочь спрогнозировать успешность второй биопсии или, может быть, поменять методику биопсии с учетом гистологического диагноза. Касательно поменять методику. Например, если гистологический диагноз синдром клеток Сертоли, то микрохирургическая TESE может существенно повысить шансы найти сперматозоиды.
Также важно отметить, что способ TESE играет роль. Если первая TESE биопсия при необструктивной сразу была сделана по способу многоточечная двустронная и было взято 4-6 кусочков и ничего не найдено, то мое мнение о целесообразности повторной биопсии сомнительное. Может быть еще можно будет попробовать TEFNA чтобы проверить, нет ли чего в глубине яичка?
Если же первая биопсия была проведена только на одном яичке и(ли) было взято 1-2 образца ткани, то повторная открытая биопсия кажется мне более перспективной (может сперматогенез сохранен в другом яичке). Еще раз отмечу, что это только мои личные рассуждения, не претендующие на истину.
Еще я бы тут упомянула о такой важной стороне, как квалификация врача. Если при первой открытой биопсии яичка не нашли ничего, то почему? потому что ничего нет или потому что врач может что-нибудь не так делал? Перед повторной биопсии полезно обсудить подробности первой и расспросить врача о том, что целесообразно сделать при повторной. Иногда полезно задуматься о смене врача. Так бывает, что один врач ничего не нашел, а другой нашел. Не забывайте, что исход любой операции зависит от целого ряда факторов, среди которых квалификация и опыт хирурга занимают далеко не последнее место.

Общие выводы по "лучшим" способам биопсии при НА и ОА

Учитывая все выше написанное в руководствах, лучший метод для необструктивной азоо -это открытая биопсия яичка TESE (классическая или микрохирургическая). Для обструктивной азоо нет точного ответа на вопрос, прежде всего потому, что обструкция на разных уровнях и методы лечения, кроме биопсии, разные (единственно, что вынесено в рекомндации, это случай обструкции придатков, тогда сразу MESA рекомендуется совместно с операцией восстановления проходимости). При отсутствии четких показаний, рекомендуется в целом начинать с менее травматичного метода. У меня сложилось впечатление, что правильно диагностировать и лечить пациентов с обструктивной азоо сложнее, чем с необструктивной азоо. Потому как еще хорошо обследовать и понять надо где обструкция, чем вызвана и как оптимально ее лечить.

Для обструктивных хочу добавить, что если делается TESE, то хорошей практикой считается взять один кусочек и тут же отдать его на оценку эмбриологу под микроскоп, если сперма есть и ее достаточно, то на этом TESE и заканчивается. Никаких множественных вырезаний кусочков как при необструктивной (там это нужно, потому что ищут место, где сперматогенез еще сохранился). Добавила, потому что в руководстве этого не видела нигде, а в научных статьях встречалось именно такое описание TESE при обструктивной азоо.

На форуме я уже писала о том, что рекомендация из руководства и реальная ситуация в клинике или больнице могут разительно отличаться. Это зависит от того, какой опыт имеет андролог-уролог (является он, например, оперирующим хирургом или всю жизнь только прием в поликлинике ведет и таблетки выписывает), от того на базе какого учреждения выполняется биопсия (открытую биопсию и микрохиругическую MESA или микрохирургичскую TESE навряд ли получится сделать на базе маленькой репродуктивной клиники, а вот чрезкожные методики очень даже реально сделать), от специфического опыта хирурга (если хирург не владеет микрохирургической техникой или нет у него операционного микроскопа, то сомнительно, что он предложит вам какую-либо из микрохирургических методик биопсии), какую стратегию выбирает клиника (быстро-быстро и как можно больше пациентов-циклов или качественно и по международным стандартам). Наверное, есть еще какие-то факторы, но именно эти навскидку мне вспомнились сразу.

Правильное решение искать нужно вместе с хорошим врачом андрологом-урологом и репродуктологом. Самое трудное - найти этих самых хороших врачей. Не стесняйтесь спрашивать у врачей все подробности лечения, операции, рисков после операции, а также задавать вопросы об опыте врача касательно проведения биопсий, какой процент успеха, как он оценивает шансы на успех и почему так считает. Пациент имеет право знать информацию и для хирургических операций в мире принято брать у пациентов письменное информированное согласие, в котором описана суть операции, риски операции и возможные альтернативы. В России это не очень распространено (поправьте меня, если я ошибаюсь), поэтому советую всем расспросить врача обо всем хотя бы устно.

В каких случаях может быть лучше сделать биопсию, чем использовать сперму из эякулята?
Для мужчин с криптозооспермией, у которых один цикл ИКСИ был на эякулированной сперме, а следующий на биопсийном материале, было показано. что процент имплантации (36% против 18%) и процент клинической беременности (64% против 41%) значительно возрастает при использовании сперматозоидов из яичек.
Есть еще данные, что лучшие показатели оплодотворения, имплантации и беременностей на биопсийных сперматозоидах бывают в парах, где у мужчины частичная обструкция и высокая активность оксидантов в сперме (например, у мужчин с очень плохой подвижность спермы после восстановительной операции по поводу вазэктомии).
Однако, такой подход (делать биопсию при наличии спермы в эякуляте), используется только для некоторых пар, у которых в первом цикле на эякулированной сперме были очень плохие показатели фертилизации и плохое развитие эмбрионов. Для таких пар рекомендуется делать аспирацию методом PESA.»