Методика применения наружных глюкокортикостероидов: традиционные и новые принципы

Внедрение этих новых глюкокортикостероидов в практику дало возможность пересмотреть давно установившиеся, «традиционные» правила наружной глюкокортикостероидной терапии, хотя многие врачи по инерции или в силу недостаточной осведомленности продолжают ими пользоваться.


Основными из этих традиционных правил являлись:

• Стремление при лечении детей не применять наружные кортикостероиды
• Если использовать наружные кортикостероиды, то только в период выраженного обострения атопического дерматита
• Ограничить длительность такого лечения несколькими днями
• Не применять высокоактивные глюкокортикостероиды для лечения детей, особенно раннего возраста
• На кожу лица и складок не наносить высокоактивные глюкокортикостероиды
• Наносить кортикостероидные препараты только на наиболее пораженные участки кожи
• Исключить длительное применение кортикостероидов

Перечисленные принципы наружного использования глюкокортикостероидов действительно были необходимы в то время, когда для лечения детей с атопическим дерматитом использовали активные фторированные препараты, вызывающие у детей при длительном использовании местные и системные побочные эффекты. Но теперь, с появлением новых препаратов ситуация коренным образом изменилась и это позволило скорректировать указанные принципы. Зачем? Для повышения эффективности лечения при сохранении его безопасности.
Действительно, традиционные правила наружной терапии глюкокортикостероидами не отвечали современным представлениям о механизмах развития аллергического воспаления кожи при атопическом дерматите. Во-первых, атопический дерматит является хроническим заболеванием и, соответственно, требует длительного лечения. «Старые» правила предлагали ограничить активное наружное лечение дерматита несколькими днями. А что делать после этого? Предлагали использовать традиционные нестероидные противовоспалительные средства на основе дегтя, нафталанской нефти, АСД III фракции и т.д. Вместе с тем, их противовоспалительная активность существенно ниже, а замена активных противовоспалительных препаратов малоактивными очевидно приводит к удлинению времени лечения и, что хуже всего - при этом у большинства детей не достигается полная ремиссия заболевания. Аналогичная ситуация существовала ранее с терапией другого аллергического заболевания - бронхиальной астмы до тех пор, пока не был принят на вооружение следующий принцип противовоспалительной терапии: лечение ингаляционными кортикостероидами продолжать до наступления полной клинической ремиссии. Результат при этом не замедлил сказаться: ремиссии стали существенно продолжительнее.
Таким образом, с появлением современных наружных глюкокортикостероидов (Адвантан, Афлодерм, Локоид, Элоком) стало возможным:

• Наносить активные противовоспалительные наружные препараты на любые участки пораженной кожи (в том числе - область лица и кожных складок*)
• Применять активное противовоспалительное лечение детям раннего возраста
• Проводить эффективное лечение длительно, до полного исчезновения симптомов дерматита.

*Никакие наружные глюкокортикостероиды для накожного применения нельзя наносить на кожу век и в непосредственной близости от глаз, так как это может привести к развитию глаукомы или катаракты"
Практические советы:
1. Лечение наружными глюкокортикостероидами является наиболее эффективным методом терапии детей с атопическим дерматитом. Отказываясь от этого активного противовоспалительного лечения, Вы отдаляете наступление ремиссии заболевания.
2. Современные глюкокортикостероиды для наружного применения можно использовать, нанося их на любые участки пораженной кожи.
3. Терапию наружными кортикостероидами следует проводить длительно, до наступления полной ремиссии заболевания. При этом следует ориентироваться на разрешенную инструкцией по применению препарата максимальную длительность лечения. Во всех случаях она не должна превышать 1-го месяца при ежедневном его использовании (при строгом соблюдении рекомендаций по применению).
4. Нельзя ограничивать наружное применение современных глюкокортикостероидов только использованием их в острой стадии заболевания. Если у пациента наблюдается хроническая стадия атопического дерматита, можно попытаться провести длительное лечение наружными кортикостероидами.
5. Никогда не следует превышать разрешенные инструкцией по применению: дозу препарата (частоту нанесения на кожу) и возраст применения
6. У детей в возрасте до 6 месяцев при необходимости использования наружного глюкокортикостероида можно применять 1% мазь гидрокортизона ацетата 1-2 раза в сутки.
7. Противопоказаниями к применению наружных кортикостероидов являются [5]:

• туберкулёзный или сифилитический процессы в области нанесения препарата;
• вирусные заболевания, в том числе простой герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай в области нанесения препарата;
• кожные реакции на вакцинацию в области нанесения препарата;
• наличие повышенной чувствительности к компонентам препарата;

Грамотное использование лекарственных форм наружных противовоспалительных препаратов
При назначении наружного противовоспалительного лечения ребенку с атопическим дерматитом перед врачом стоят следующие задачи:
1. Выбрать противовоспалительный препарат в зависимости от стадии атопического дерматита и тяжести клинических проявлений.
2. Выбрать его лекарственную форму.
3. Определить частоту использования лекарственного средства.
4. Выбрать схему сочетания наружного противовоспалительного препарата и увлажняющих/смягчающих средств ухода за кожей.
5. Предварительно проверить переносимость медикамента.

Решение этих задач следующее:
1. Выбор препарата для основной наружной противовоспалительной терапии
Основная (базисная) противовоспалительная наружная терапия проводится с использованием 2-х классов наружных противовоспалительных средств: наружные глюкокортикостероиды и ингибитор кальцинейрина - пимекролимус (Элидел). Существуют определенные рамки их применения, которых следует придерживаться в практической работе:
1). При выборе наружного глюкокортикостероидного препарата для лечения детей с атопическим дерматитом в первую очередь рекомендуются Адвантан, Афлодерм, Локоид, Элоком. Для детей младше 6-и месячного возраста - 1% гидрокортизоновая мазь.
2). При наличии у пациента тяжелого атопического дерматита, независимо от того, имеется ли острая, хроническая или подострая стадия заболевания, терапию всегда следует начинать с наружного глюкокортикостероида.
3). При легком и среднетяжелом атопическом дерматите противовоспалительное лечение можно проводить как наружными глюкокортикостероидами, так и Элиделом.
4). Во всех случаях противовоспалительное лечение должно проводится до исчезновения всех симптомов атопического дерматита, в том числе - зуда. При этом следует руководствоваться следующими положениями:
a. если при лечении наружным глюкокортикостероидом наблюдается «стабилизация» симптомов дерматита, то есть в течение нескольких дней не отмечается положительной динамики, есть два варианта дальнейшей терапии. Первый - отменить наружный кортикостероид и перейти на поддерживающее длительное лечение Элиделом. При отсутствии ухудшения состояния такое лечение можно проводить неопределенно долго, так как срок применения Элидела не ограничен. Второй - продолжить применение наружного глюкокортикостероида прерывистым курсом (например, 2 раза в неделю);
b. периода для достижения полной ремиссии атопического дерматита у некоторых пациентов, в течение которого разрешено использовать наружный глюкокортикостероид, может оказаться недостаточно (как правило, он составляет не более 1 месяца). Этот срок превышать нельзя. По истечении разрешенного времени использования наружного кортикостероида его следует заменить Элиделом, лечение которым можно проводить длительно без ограничения, до достижения ремиссии.
5). При возникновении тяжелого обострения атопического дерматита необходимо как можно раньше назначить лечение наружным глюкокортикостероидом. В случае обострения легкого и средней тяжести целесообразно немедленно назначить Элидел, а лишь в случае отсутствия эффекта в течение 5 дней от его применения, или ранее - при прогрессирующем ухудшении состояния кожи ребенка использовать наружный кортикостероид.
Выбор оптимальной лекарственной формы наружного противовоспалительного препарата
Среди базисных противовоспалительных препаратов большинство наружных глюкокортикостероидов имеют различные лекарственные формы: глюкокортикостероидные перепараты имеют несколько форм применения (лосьон, эмульсия, крем, мазь, жирная мазь, аэрозоль), пимекролимус представлен исключительно кремом (крем Элидел).
Наличие различных основ для глюкокортикостероидов существенно расширяет возможности их применения, позволяя проводить дифференцированную терапию, в зависимости от области поражения кожи, обширности, тяжести и стадии воспалительного процесса. Правильный выбор различных лекарственных форм препарата, кроме того, повышает безопасность и эффективность наружной глюкокортикостероидной терапии, что важно, в первую очередь, в педиатрической практике. При выборе лекарственной формы наружного кортикостероида врачу можно руководствоваться общими положениями:

• Мазевые препараты глюкокортикостероидов обладают более мощной противовоспалительной активностью, чем их аналоги в виде крема той же концентрации. Стероидные мази обладают большим окклюзивным эффектом, чем кремы, и, как правило, являются более «жирными», помогая коже задерживать воду. Мази применяются преимущественно для лечения хронических процессов. Вместе с тем, использование мази при повышенной влажности воздуха может приводить у некоторых больных к задержке потоотделения и усилению зуда. В этих случаях целесообразно применение крема.
• Кремы обычно хорошо переносятся, но обладают меньшей, чем мази, способностью задерживать воду. Крем, благодаря своему составу, созданному по типу "масло в воде", не проникает глубоко в кожу, удерживаясь в верхнем слое эпидермиса, что позволяет применять его при острых воспалительных процессах.
• Гели и лосьоны, которые часто содержат спирт или водную основу, хорошо переносятся пациентами, однако они обладают подсушивающим эффектом, что нежелательно при наличии очень высокой сухости кожи. Безжировая основа лосьона способствует его легкому распределению по поверхности кожи без склеивания и высушивания волос. Лосьон не оставляет видимых следов на коже и действует охлаждающе. Это делает данную лекарственную форму удобной для лечения дерматитов с локализацией на волосистой части головы.

Правила выбора лекарственной формы наружного кортикостероида:

• Мазь при той же концентрации активного вещества, что и в креме, оказывает более выраженное противовоспалительное действие.
• Мази обычно являются наиболее эффективными формами для лечения подострых и хронических кожных поражений, проявляющихся утолщением, трещинами, лихенификацией. Окклюзивный эффект, создаваемый мазью, увеличивает проникновение кортикостероида в кожу. Больные или их родители могут считать мазь нежелательной из эстетических соображений.
• Жирная мазь (эта лекарственная форма существует только у Адвантана) лучше подходит для терапии хронического лихенифицирующего дерматита, особенно сопровождающегося повышенной сухостью кожи.
• При мокнутии и поражении волосистой части головы целесообразнее применять препарат в виде эмульсии.
• Кремы обычно являются формой выбора для лечения острых и подострых дерматозов. Они могут быть использованы при наличии мокнутия и в области складок, а также являются эстетически более приемлемыми для больных.
• Кремы могут обладать высушивающим действием, и у некоторых больных целесообразно применение увлажняющих средств в дополнение к ним для улучшения эффекта. В кремах содержатся добавки, которые могут вызывать сенсибилизацию.
• Для нанесения на волосистую часть головы эмульсии, гели и спреи являются наиболее эстетически приемлемыми формами. Они также могут применяться, когда по медицинским или эстетическим соображениям желательно применение препарата на основе без масла (жира). Эти формы часто содержат алкоголь и пропиленгликоль, которые могут вызвать повышенную чувствительность или воспаление при применении у больных с острым течением атопического дерматита, когда наблюдаются эрозии, трещины.

Многими врачами, особенно педиатрами, практикуется смешивание наружных стероидных препаратов с увлажняющими средствами, что объясняют желанием уменьшить возможные побочные эффекты лечения, снизить количество применяемого препарата в целях «экономии». Использование такой тактики наружной стероидной терапии в тех случаях, когда применяются современные безопасные наружные стероиды (Адвантан, Афлодерм, Локоид, Элоком) совершенно нецелесообразно, так как при «разведении» кортикостероида его концентрация снижается, и, соответственно, уменьшается противовоспалительная активность. Это приводит к недостаточному эффекту лечения, необходимости увеличения времени терапии, что, в конечном счете, увеличивает вероятность побочных эффектов. Методики различных разведений кортикостероидных препаратов с увлажняющими/смягчающими кремами, мазями применяются только в тех случаях, когда используются фторированные высокоактивные наружные глюкокортикостероиды, которые в педиатрии в настоящее время практически не применяются. Крем Элидел также никогда не следует смешивать с другими наружными препаратами.
АДАИР