Характеристика из поликлиники на ребёнка в суд

Девочки, кто-то наверняка сталкивался. Нужна характеристика на ребёнка из поликлиники. Каким образом она пишется???

Там все болезни надо указывать???

Может,у кого сохранилась??? Помогите пожалуйста. Очень буду благодарна.