Консультация врача-психиатра
Глеб, 1 год 5 мес.
Жалобы: 1) не развивается речь - не произносит отчетливых слов, звуков, которые что-то обозначают; 2) не смотрит на лицом матери, когда та его укладывает спать, держит на руках; 3) часто не откликается на имя, особенно если чем-то увлечен, на чем-то сконцентрирован
Краткий анамнез: Беременность и роды без патологии. Развитие до года без существенных особенностей. Мать стала беспокоиться из-за развития мальчика в возрасте 1 года, когда стало заметно, что мальчик очень мало лепечет, отмечались периоды, когда мальчик вообще постоянно молчал. После 1 года у мальчика появился указательный жест, мальчик с помощью жеста мог показывать на то, что хочет от взрослых, мальчик начала выполнять простые инструкции. В настоящее время мальчик понимает обращенную речь, внимателен к речи взрослых, может выполнять инструкции, совершает по просьбе различные действия с предметами, может по просьбе показывать на некоторые предметы, пользуется некоторыми жестами (просит открыть ему что-то, протягивает руку, чтобы ему что-то дали, качает головой отрицательно когда чего-то не хочет). Мальчик может по просьбе издавать звуки некоторых животных, но при этом речью ни о чем не просит, вообще довольно мало издает звуков. Дома мальчик очень активен, подвижен, охотно играет вместе с родителями в разные игры, больше всего любит играть с машинками, однако, мальчика легко вовлечь в любую другую деятельность, мальчик охотно смотрит с взрослыми книжки, показывает в книжках на разные предметы.
Психический статус: Мальчик осмотрен в присутствии матери и бабушки. Во время осмотра мальчик очень активен, перемещается по кабинету, берет игрушки, играет с ними, приносит их взрослым. Мальчик самого начала осмотра замечает врача, заинтересовывается им, подходит к нему, приносит и показывает понравившиеся ему игрушки. С мальчиком вообще довольно легко получается вступить в контакт, он реагирует на обращения по имени (надо отметить, что не всегда реагирует, временами мальчик продолжает заниматься тем, что делает, не поднимая головы), выполняет инструкции родителей и врача, наблюдает за деятельностью и врача и пробует повторять некоторые его действия с игрушками. Мальчик заинтересовывается различной деятельностью, предложенной ему врачом, охотно рассматривает книжку с врачом, играет с железной дорогой. Мальчик устанавливает зрительный контакт с врачом и родителями, но делает это не часто, часто мальчик рассматривает свои игрушки, в тот момент когда к нему обращаются, не отрывается от них, при этом выполняет просьбы родителей. От тактильного контакта мальчик не уклоняется. Эмоциональные проявления несколько сглаженные, в целом адекватные ситуации, выражение лица довольно серьезное, мальчик в начале осмотра довольно серьезный, к концу осмотра начинает больше улыбаться.
Во время осмотра мальчик не пользуется речью для обозначения своих просьб, использует в основном указательный жест (например, показывает на игрушки, которые хочет получить, показывает на место на которые надо поставить игрушку или запустить юлу), при помощи жеста отвечает на вопросы (например, показывает на части тела, на части игрушек). Мальчик понимает обращенную к нему речь, выполняет инструкции в одно действие («сядь», «дай») и действие с предметами («дай мне машинку»), показывает на различные предметы по просьбе, как в кабинете, так и в книжках. По просьбе мальчик имитирует звуки некоторых животных.
Собственная деятельность мальчика в основном представлена подражаетльной игрой, мальчик играет с машинками, кубиками, железной дорогой, охотно играет с взрослыми подражая их деятельности. Двигаетльных манеризмов не отмечалось.
Заключение
В настоящее время клиническая картина определяется задержкой развития экспрессивной речи - несоответствием уровня развития экспрессивной речи возрасту: отсутствие лепетных слов. Кроме этого в психическом статусе отмечается высокий уровень активности, непоседливости и трудности переключения.
Вместе с этим навыки невербальной коммуникации у мальчика развиты соответственно возрасту, мальчик активно компенсирует нехватку слов жестами, устанавливает и поддерживает зрительный контакт, устанавливает и поддерживает совместную деятельность, что исключает наличие расстройства аутистического спектра. Кроме этого навыки рецептивной речи соответствуют возрасту.
Таким образом, в настоящее время следует остановиться на следующем диагнозе:
Расстройство (задержка развития) экспрессивной речи
Комментарии к диагнозу: В этом разделе я немного подробнее опишу свои диагностические соображения.
I. Глеб очаровательный, активный, эмоциональный и общительный малчьик, развитие которого при этом в некоторых областях не соответствует возрасту. В частности, например, развитие отстает в области речевого развития. Обычно в возрасте 18 месяцев дети могут активно использовать около 20-30 слов (часто это лепетные, облегченные слова). Глеб этого пока не умеет, его развитие в этой области не соответствует условным нормам, при этом это несоответствие можно проследить с раннего возраста, оно не является следствием текущих неврологических заболеваний. Медленное развитие и раннее начало характерно для так называемых «расстройств развития».
II. Какое именно расстройство развития у Глеба?
Я считаю, что основная проблема Глеба - нарушение у него способности развиваться в области экспрессивной речи, то есть умения говорить. Уже сейчас есть разрыв между тем, как Глеб должен говорить по нормам и тем, как он говорит сейчас, этот разрыв довольно существенный. Однако, я считаю, что по сути это основная проблема Глеба, то есть она не являются частью другого расстройства, например, аутизма.
Глеб умеет делать много тех вещей, которые не умеют (или которым очень сложно научиться) делать дети с аутизмом, например, Глеб умеет использовать жесты для того, чтобы компенсировать нехватку слов, умеет очень хорошо выполнять инструкции, понимает обращенную речь. Это исключает наличие у него аутизма.
Возможно, что у Глеба также есть проблемы самоконтроля, которые называются «синдром дефицита внимания и гиперактивности». Возможно, что то, что Глеб не отзывается на имя в некоторых ситуациях, связаны именно с проблемами переключения (ему сложно останавливаться, сложно делать несколько дел одновременно), характерными именно для этого расстройства. Кроме этого, Глеб довольно активный и непоседливый мальчик. Однако, сейчас ни то ни другое не может быть основанием для постановки этого диагноза, нам нужно будет подождать возраста 5-6 лет.
III. Что ждать дальше, каков прогноз для Глеба?
Есть два варианта развития ситуации, условно их можно назвать так -
1) Задержка развития экспрессивной речи. Бывают ребята, которые начинают позже говорить, бывают ребята, которые начинают позже ходить, бывают ребята, которые начинают позже общаться, при этом, когда они начинают это делать, они делают это наравне со сверстниками, то есть у них нет в этих областях расстройств (речевых, ДЦП, аутизма соответственно), они достигают нормального уровня развития. Это благоприятный вариант, возможный и для Глеба, при этом варианте в скором времени он добьется заметных результатов в освоении речи и начнет говорить так, как дети в его возрасте.
2) Расстройство развития экспрессивной речи. При этом варианте разрыв, имеющийся сейчас может в той или иной степени сохранятся. Сейчас Глебу полтора года, а говорит он как ребенок 10-11 месяцев (очень важно, что Глеб говорит - нельзя сказать, что у него нет речи - просто он говорит как ребенок моложе по возрасту), при этом варианте возможно, что этот разрыв сохранится, например, в возрасте 7 лет Глеб будет говорить как 4-х летний, а возрасте 12, как, например, 8-летний. Это не благоприятный вариант, при нем у Глеба могут быть проблемы в тех областях, которые требуют хорошей экспрессивной речи.
Вместе с этим при любом этом варианте Глеб не будет стоять на месте! Он будет прибавлять и прибавлять в умениях, говорить все лучше. Эти два варианта отличаются друг от друга лишь скоростью прибавления в умениях. В любом случае, какой бы вариант не был у Глеба, он будет говорить все лучше, вопрос лишь в темпе этих улучшений (или очень быстрый, такой, что догонит возраст, или небыстрый, такой при котором разрыв останется). В любом случае занятия и создание подходящей среды позволят Глебу лучше развивать речь.
IV. Почему это случилось?
К сожалению, очень часто это неизвестно и остается неизвестным. Лишь в небольшом проценте случаев мы можем указать на конкретную причину (например, при инсульте или других выраженных нарушениях мозгового кровообращения), довольно часто мы можем проследить возможные генетические причины (задержки развития речи у родителей или у других родственников), но также часто мы не можем привести никакого объяснения. Это просто факт, с которым приходится что-то делать. Очень часто поиск причин приводит к псеводпричинам, псевдообъяснениям, которые ни в чем не помогают, а лишь нагружают родителей. В случае с Глебом также есть высокая вероятность, что причина так и не будет установлена, возможно, это нужно будет принять как некоторую данность, не искать причину, а начать бороться с реальной, в данный момент существующей причиной.
Рекомендовано:
- я рекомендую для Глеба систематические занятия с логопедом (или дефектологом). Стремитесь к тому, чтобы эти занятия нравились Глебу (про это ниже), возможно, чтобы проходили в игровой форме, и к тому, чтобы они были интенсивны (три-четыре-пять раз в неделю). Возможно, чтобы логопед давал вам занятия на дом, объяснял бы как их проводить, тогда можно больше заниматься, а меньше с логопедом.
- я рекомендую для Глеба создание определенной среды, в которой будет лучше развиваться ее речь. Для того, чтобы развивалась речь со стороны среды нужно чтобы соблюдалась два глобальных требования - (1) чтобы с ребенком говорили; (2) чтобы от ребенка ждали, что он будет говорить, так или иначе поощряли попытки его речи. Есть два важных принципа:
- есть собственно две причины, почему дети начинают пользоваться речью - потому что это весело и потому что это облегчает жизнь. Соответственно для развития речи стоит избегать тех ситуаций, когда детям от этого становится скучно, когда это трудный процесс без награды, когда для ребенка за этим не лежит какой-то пользы. Старайтесь поощрять попытки речи ребенка, эмоционально и радостно хвалите его за то, что он делает, придумывайте игры, которые буду вовлекать его в использование речи. Старайтесь избегать унылых повторений («скажи правильно») и, конечно, не критикуйте за неправильные звуки и слова.
- упрощайте свою речь, старайтесь говорить четко и ясно, не перегружайте свою речь оборотами. В речи с Глебом нужно использовать простые предложения - из трех-четырех слов, говорите их громко и ясно, используйте веселые и радостные интонации.
Пример такого обучения дома - игра в путешествие дома. Дети могут радоваться и охотно вовлекаться в такую игру, она позволяет называть разнообразные предметы, создает много возможностей для того, чтобы услышать, как другие что-то произносят и самому что-то сказать. Она хорошо подходит для возраста Глеба. Большая часть такой игры проходит под столом, накрытым одеялом, что само по себе нравится ребенку и позволяет ему хорошо концентрировать свое внимание.
Эта игра начинается с того, что взрослый объявляет «мы сейчас поедем в путешествие, давай с собой возьмем что-нибудь». Для этого можно взять коробочку и собрать в нее предметы, это первая возможность потренировать речь, обсуждая, что именно вы кладете в коробку. Тут можно работать и над множественным числом, и над предлогами, и над названием предметов, и над их характеристиками, и над выполнением инструкций (например, так «Я хочу взять с собой машинки (множественное число). Давай положим ихв (предлог) коробку. А теперь найди что-нибудь красное (цвет). Принеси, книжку с (предлог) дивана» и так «Ух ты, а ты что взяла?» - это уже возможность ребенку назвать предмет, который он несет, можно и Вам его тоже назвать как-то по-своему, например, вместо «брррм» сказать «красная машина»).
Дальше начинается собственно путешествие - на стол можно накинуть одеяло (кстати, это повод произнести предлог, «давай положим одеяло на стол, а теперь мы залезем под стол и повеселимся!»). Под столом можно включить фонарик и уже с тем, что есть в вас в коробочке играть. Например, в такие игры:
1) С игрушечной едой в пикник. Тут можно называть различную еду, фрукты, овощи, помещать их в разные места, используя предлоги («колбаса на тарелке», «суп в кастрюле»). Можно учить местоимения (например, «это моя ложка, а это твоя тарелка»), глаголы («ты ешь банан», «ты пьешь воду»), множественные числа («дай мне два банана»). Можно стимулировать Глеба говорить («я буду есть хлеб, а что будешь есть ты?»).
2) Кукольный спектакль. Можно использовать куколки, надеваемые на пальцы и разыгрывать спектакли с кучей диалогов, заданий, вопросов.
3) Чтение сказок. Все что читается с фонарем и под столом может быть интереснее и привлекать к себе больше внимания. Читайте яркие книжки для детей 2-х лет, показывайте на картинки, предлагайте ему называть персонажей, а лучше их разыгрывать (например, как рычит волк, как пыхтит еж и т.д.).
Как и с любой игровой активностью дурачьтесь и веселитесь. В этой ситуации Глеб будет получать больше удовольствия от речи, от того, что он слышит и сам говорит, это позволит ему больше слышать речи, плюс к этому он сможет тренировать речь в самых разных ситуациях (от игры за какого-то персонажа до изображения звуков животных или ответа на Ваши вопросы). В похожие игры можно играть в ванне, за кухонным столом, в кроватке под одеялом утром и везде, где получится.
Еще про активность, которая помогает в развитии речи может прочитать вот тут http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=40388
- я не рекомендую для Глеба каких-либо лекарств. К сожалению, лекарств, которые могли бы чему-то научить, пока не придумали.
- я рекомендую в возрасте 6-7 лет провести диагностику для решения вопроса о том, есть ли у Глеба СДВГ. Он действительно активный мальчик, его активность бросается в глаза, однако, в этом возрасте это ни о чем не говорит. Вместе с этим нужно подчеркнуть, что по каким-то причинам у детей с речевыми расстройствами довольно часто есть второй диагноз - СДВГ - то есть Глеб в этом смысле имеет более высокий риск, чем сверстники.
