Установлено, что на размеры матки оказывают влияние не только предшествующие беременности, но и стадии менструального цикла. В так называемую пролиферативную стадию, в первые 7-11 дней после окончания менструаций она уменьшена в размерах, а в период секреторной фазы – т.е. после овуляции и до начала менструаций – наоборот увеличена. Размеры могут также незначительно изменяться в зависимости от методики обследований. Так для ТАИ толщина несколько уменьшена за счёт давления мочевого пузыря а для ТВИ наоборот может увеличиваться за счёт усиления мышечного тонуса матки.
Форма у матки чаще всего грушевидная и лишь после нескольких беременностей стремится к более округлым очертаниям. Миометрий – мышечная оболочка матки имеет среднюю плотность подобную таковой у паренхимы неизменённой печени.
 | | |
Эндометрий в начальной стадии фазы пролиферации
| Эндометрий в средней стадии фазы пролиферации | Эндометрий в поздней стадии фазы пролиферации |
Ультразвуковую анатомию внутренней слизистой оболочки матки – эндометрия следует рассматривать неотрывно от различных фаз менструального цикла. Для простоты и удобства будем считать цикл нормальным длительностью в 28 дней с наступлением овуляции на 14 сутки.
Для ранней пролиферации, т.е. в период 5-7 дней после окончания менструаций слизистая оболочка имеет низкую плотность и сравнительно однородную структуру. Толщина её составляет в среднем 5 мм. В центральной части может наблюдаться тонкая линия повышенной плотности, возникающая от соприкосновения передней и задней стенки слизистой.
Через 8 или10 дней после окончания менструаций в стадии средней пролиферации толщина слизистой постепенно увеличивается до 8мм в среднем, при этом структура остаётся почти неизменной.
Наконец, ближе к наступлению овуляции, на 11-14 день цикла толщина слизистой продолжает увеличиваться вплоть до 14 мм и одновременно наблюдается повышенная эхогенность.
| | |
Эндометрий в ранней стадии фазы секреции
| Эндометрий в средней стадии фазы секреции | Эндометрий в поздней стадии фазы секреции |
В самом начале секреторной, послеовуляционной фазы на 15-18 сутки после ментруации толщина продолжает увеличиваться, достигая максимально до 16 мм, а плотность возрастает при чём от краёв к центру и таким образом принимает каплеобразную форму с утолщением в сторону дна матки и вытянутостью к её шейке. В этот период линия повышенной плотность уже становится нечёткой.
| |
Матка, 4-й день менструации
| Матка в постменопаузе |
В стадии средней секреции, на 20- 23 сутки цикла толщина слизистой достигает максимального значения. В среднем это 14 мм но возможно утолщение до 18 мм. Плотность продолжает увеличиваться, а чёткая тонкая линия повышенной плотность почти полностью визуально исчезает.
Наконец в последней стадии секреции 24-28 дни цикла размер эндометрия может даже несколько снизиться – в среднем до 12 мм. Главная особенность этой фазы – высокая плотность и очень неоднородная структура слизистой, что визуально приводит к полному исчезновению линии стенок лепестков оболочки.
| |
УЗИ яичника, ранняя фолликулярная фаза
| Доплерография яичника, ранняя фолликулярная фаза |
Во время самой менструации в полости матки может определяться тонкая полоска повышенной плотности эндометрия, могут наблюдаться сверхплотные отдельные образования – сгустки крови. Полость может быть слегка расширенной за счёт содержания дополнительной жидкости – крови. При исследовании кровеносных сосудов методом регистрации изменения частот ультразвуковых волн (допплерография) можно установить изменения скорости кровопотока в зависимости от типа сосуда и фазы цикла. Подобное исследование слизистой имеет огромное значение для обнаружения различного рода патологий, но проводится должна во время ранней фазы пролиферации для того чтобы не учитывать кровотоки внутри самой слизистой.
| | |
Доминантный фолликул, средняя фолликулярная фаза
| Васкуляризация доминантного фолликула, средняя фолликулярная фаза | Гиперваскуляризация доминантного фолликула, поздняя фолликулярная фаза |
После периода менопаузы матка постепенно будет уменьшаться в размерах. В этот период полость визуально представляется при обследовании как полоска повышенной плотности толщиной от 1 до 2 мм, нормальной границей ее размеров можно считать 4 или 5 мм. При исследовании допплерографии в нормальном состоянии внутренние кровотоки слизистой не наблюдаются.
Яичники расположены на боковых стенках таза у места деления подвздошной артерии на наружную и внутреннюю. При обследовании они визуально могут наблюдаться сбоку от матки либо иногда сзади либо возле одного из маточных углов. Если возникают затруднения необходимо отталкиваться от анатомического расположения подвздошной артерии и вены. В нормальном состоянии они довольно подвижны и хорошо могут смещаться при надавливании датчиком. По форме наблюдается сплюснутость спереди назад. У большинства женщин эхографические размеры яичников могут довольно сильно колебаться в зависимости от их возраста, стадии цикла, приёма оральных противозачаточных средств и многого другого.
| | |
Желтое тело, ранняя лютеиновая фаза
| Желтое тело, средняя лютеиновая фаза | Желтое тело, поздняя лютеиновая фаза |
В ранней стадии пролиферации размеры обоих яичников практически одинаковы, но в последующем могут и существенно отличаться в зависимости от размера и количества фолликулов и желтого тела. В этой фазе цикла решающее значение играют не размеры как таковые, а целиком объём, который не должен превышать в норме 10 см3. Большая часть поверхности яичников покрыта зародышевым эпителием, но все элементы внешнего слоя практически невозможно увидеть на эхограмме.
Наибольшее значение уделяют внутренним тканям яичников, структура и характеристики которых могут изменяться на разных стадиях цикла. Опорная часть яичников или строма, наблюдается как зона средней плотности вещества расположенная в основном в центральной части.
Корковое вещество яичников , располагается ближе к поверхности и заполнено фолликулами разной степени зрелости. Многие из этих образований рассмотреть не удастся так как их размеры слишком малы – менее 400 мкм.
| | |
Доплерография цветовая, цветущее желтое тело
| Доплерография цветовая, расцвет желтого тела | Доплерография энергетическая, расцвет желтого тела |
Во время фазы начальной пролиферации или же ранней фолликулярной стадии применительно к яичникам можно визуализировать примерно 5-10 третичных т.е почти готовых к овуляции фолликулов. Они рассматриваются как округлые практически эхонепроницаемые включения диаметром от 2 до 6 мм расположенные близко к периферии яичников. Можно даже рассмотреть кровяной поток в виде небольших цветных штрихов в строме и у поверхности фолликулов.
| |
Желтое тело в поздней лютеиновой стадии почти не видно
| Доплерография цветовая, угасание желтого тела |
В период средней пролиферации, на 8-10 сутки цикла становится хорошо заметным главный, доминантный фолликул. Его размер увеличивается до 12 мм и продолжает расти в то же время размеры других фолликулов не увеличиваются, а наоборот медленно исчезают к концу менструального цикла. Кровь к такому фолликулу поступает через 2-3 артерии стромы, хорошо заметных вблизи и на его поверхности.
В фазе поздней пролиферации основной фолликул продолжает расти, увеличиваясь примерно на 2 или 3 мм за день и в момент овуляции достигая в среднем диаметра 20 мм. По наблюдениям за эти фолликулом можно предсказывать наступление овуляции. Если диаметр его достигает или превышает 18 мм, вокруг него появляется двойной контур, а внутренний контур местами начинает утолщаться и появляются неровности, значит овуляция произойдёт в течение нескольких часов. О том что она произошла можно визуально определить по исчезновению либо значительному уменьшению размеров основного фолликула с деформацией его стенок и одновременном появлении в полости матки содержимого с повышенной плотностью.
| | |
УЗИ-картина яичника, постменопауза
| Доплерография цветовая, постменопауза | Доплерография энергетическая, постменопауза |
После овуляции на ранней стадии секреции характерно появление так называемого жёлтого тела, размером от 15 до 20 мм неправильной формы с неровными контурами, имеющего совершенно разнородную внутреннюю структуру и различную плотность. Такая специфическая картинка объясняется тем что это образование – сгусток крови различной степени тромбообразования.
В стадии средней секреции размеры жёлтого тела могут даже незначительно увеличиться, появляется утолщение – так называемый валик. За счёт усиления процессов разрушения клеток плотность жёлтого тела может снизиться. Также вокруг этого образования быстро формируется кровеносная сеть, что хорошо заметно на цветных допплерограммах с высокой скоростью потока крови.
| |
Изменение максимальной систолической скорости интраовариального кровотока
в течение менструального цикла (28 дней, с овуляцией на 14-й)
|
На последней стадии цикла перед началом менструаций желтое тело значительно уменьшается в размерах его структура становится более однородной, хотя плотность несколько повышается. В эти моменты само тело начинает нечётко наблюдаться на снимках. Если отсутствует беременность, то уже через девять дней после момента овуляции кровоснабжение желтого тела начинает изменяться, его стенки разрушаться, капилляры сокращаться.
Во время менструации желтое тело либо не определяется совсем, либо же на его месте можно выделить область чуть более повышенной плотности, которую называют белым телом и которая в следующем цикле бесследно исчезнет. Кровообращение этого образования постепенно прекращается, сами же кровеносные сосуды исчезают в течение первых трёх дней менструаций.
