Отказ от противотуберкулёзной помощи
от · Февраль 10, 2014
Я часто получаю письма с вопросами о том, как избежать необоснованных претензий медработников по поводу отказа от к родителям при оформлении их ребенка в садик или в школу. Поэтому решила собрать в одной статье все пояснения к существующим законодательным и нормативным актам в области профилактической противотуберкулезной помощи. На эти документы также ссылаются и медработники, отказывая родителям в подписании медицинских карт их детям при прохождении медосмотров, и достаточно вольно трактуя их в свою «пользу».
Моя статья предназначена, прежде всего, тем родителям, которые осознанно отказываются от прививок, , рентгена и других медицинских вмешательств ( по закону требующих нашего на то согласия), исходя из собственных убеждений и имеющейся у них информации, и которым требуется помощь в поисках соответствующих законодательных документов.
Я не буду касаться в своей статье вопросов, касающихся пользы или вреда от постановки , проведенного рентгенологического исследования или профилактического лечения у фтизиатра от возможного развития туберкулеза. Целью моей статьи является помощь родителям в правильной аргументации их отказов от медицинских услуг со ссылками на действующее законодательство. В данном случае я рассматриваю ситуации, возникающие при отказе от ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ.
Итак, попробуем проанализировать ситуации, в которых может оказаться любой родитель, устраивающий своего ребенка в садик (школу). Такие же ситуации могут возникнуть также у родителей, чей ребенок уже посещает садик (школу).
Ситуация 1: Ваш ребенок проходит медосмотр для оформлении его в садик (школу) и Вы отказываетесь от проведения ему . В этом случае Вас могут направить к фтизиатру для получения справки о том, что ребенок не болен туберкулезом. Вот здесь скрыт первый подводный камень: узкий специалист не может дать Вам такую справку без дополнительного обследования в силу своих должностных инструкций. Надеяться на то, что Вы сможете «договориться» с доктором, не стоит. Вам предложат вместо пройти флюорографическое обследование. И на Ваш отказ, естественно, последует отказ в выдаче справки. Круг замкнулся: нет обследования на - нет подписанной медкарты. Иногда в таких случаях медработники предлагают пройти флюорографию не ребенку, а его родителям. Здесь находится второй подводный камень, потому что происходит подмена понятий о здоровом окружении и о здоровом гражданине. Допускать в детское учреждение собираются ребенка, у которого «возможно скрытое течение болезни», а проверяют зачем-то двух взрослых. Но многие родители «ловятся» на эту замену. К тому же нужно помнить, что рентгенография может выявить только легочную форму туберкулеза, а ведь существуют и другие формы: мозговых оболочек и центральной нервной системы, кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов, костей и суставов, мочевых, половых органов, кожи и подкожной клетчатки, периферических лимфатических узлов, глаз.
Ситуация 2: В организованном детском учреждении (садик, школа) при плановой постановке всем воспитанникам к детям, родители которых отказались от этой процедуры, возникает особое отношение - им выписывают направление на консультацию к фтизиатру с предупреждением о том, что ребенок не будет допущен в садик (школу), если у него не исключат туберкулезную инфекцию. Здесь можно возвращаться к первой описанной ситуации.
Ситуация 3: При Вашем отказе от , посещения фтизиатра и прохождения флюорографии ребенку или всем членам семьи, с требованием подписать медкарту, Вас могут обвинить в том, что Вы заведомо нарушаете право вашего ребенка на здоровье и права других детей на здоровое окружение. Иногда дело доходит до того, что родителям грозят судом, в который якобы могут обратиться другие родители с иском об отстранении из группы (класса) ребенка, необследованного на . При этом медработники ссылаются не только на федеральное законодательство, но и на международное.
* * *
Итак, приступим. Ярким примером массового обмана является широко распространенное в сети утверждение, которым медработники часто пугают родителей в мед.учреждениях и на различных интернет-форумах. Наверное, многим из родителей хотя бы раз это утверждение попадалось на глаза. А поскольку в нем перечислены официальные документы, то подавляющее большинство родителей верит, что дела именно так и обстоят, как написано. Я позволю себе процитировать этот «документ»:
«… На основании Постановления Правительства РФ № 892 от 25.12.2001 г. и Постановления № 62 от 22.04.2003 г. главного государственного санитарного врача Онищенко Г.Г. ребенок может быть допущен в организованный коллектив только в случае исключения у него туберкулезной инфекции. Исключить у ребенка туберкулезную инфекцию можно только 2 способами (согласно Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03. 99 г. № 52 ФЗ):
1. Проведение туберкулинодиагностики 1 раз в год (по показаниям чаще).
2. Rо-графия ОГК 1 раз в 2 года…»
Начнем с того, что ни в одном из указанных документов не содержится такое утверждение. Вы можете лично убедиться в этом, прочитав их полные тексты:
(1)
(последняя редакция от 31 декабря 2005 г.)
(2)
(последняя редакция от 22 августа 2004 г.)
(3)
(4)
(в ред. Постановления Правительства РФ от 30.12.2005 N 847)
(5)
(Дата введения: 25 июня 2003 год)
(6)
(7)
Итак, что нужно знать о ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ? В дальнейших своих разъяснениях я буду ссылаться именно на эти документы.
ПУНКТ 1. ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ПОМОЩЬ - это… согласно федеральному закону «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (2)
гл.1, ст.1: … совокупность социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, обследование и лечение, в том числе обязательные обследование и лечение, диспансерное наблюдение и реабилитацию больных туберкулезом…
ПУНКТ 2. ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ПОМОЩЬ оказывается в нашей стране только с добровольного согласия граждан в соответствии с федеральным законом «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (2)
гл. 3 статья 7:
Пункт 1. «Оказание противотуберкулезной помощи больным туберкулезом гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина»,
Пункт 2. «Противотуберкулезная помощь оказывается гражданам при их добровольном обращении или с их согласия, за исключением случаев, предусмотренных статьями 9 и 10 настоящего Федерального закона и другими федеральными законами.»
Пункт 3. «Противотуберкулезная помощь несовершеннолетним в возрасте до четырнадцати лет, а также гражданам, признанным в установленном законом порядке недееспособными, оказывается с согласия их законных представителей, за исключением случаев, предусмотренных статьями 9 и 10 настоящего Федерального закона и другими федеральными законами.»
(Диспансерное наблюдение согласно статье 9, обязательное обследование и лечение согласно статье 10 применяется только к больным туберкулезом, то есть к людям с установленным диагнозом).
ПУНКТ 3. ПРОФИЛАКТИКА заболеваемости туберкулезом заключается в первую очередь в регулярных периодических медицинских осмотрах граждан, в ходе которых врач может заподозрить болезнь по ее клиническим проявлениям и для подтверждения диагноза назначить дополнительные обследования. Об этот говорится в ПОСТАНОВЛЕНИИ ПРАВИТЕЛЬСТВА РФ от 25 декабря 2001 г. № 892 «О РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА «О ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» (4)
«ПОРЯДОК И СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ НАСЕЛЕНИЯ В ЦЕЛЯХ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА:
4. Население подлежит профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза не реже 1 раза в 2 года.
9. Лечащий врач в течение 3 дней с момента выявления при профилактическом медицинском осмотре у обследуемого признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, направляет его в лечебно-профилактическое специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования.
ПОРЯДОК ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ:
3. Диспансерному наблюдению подлежат следующие группы населения:
а) больные активной формой туберкулеза (в течение первых 3 лет после излечения);
б) больные с неуточненной формой активности туберкулезного процесса;
в) дети и подростки, впервые инфицированные микобактериями туберкулеза, с гиперергическими и нарастающими реакциями на ;
г) дети, у которых возникли осложнения на введение противотуберкулезной вакцины.»
При знакомстве с Постановлением правительства (4) нужно обязательно помнить о добровольности противотуберкулезной помощи (2). Врач может Вам рекомендовать дополнительное обследование, если именно при осмотре заподозрит признаки туберкулеза, выполнять его предписания следует, если Вы лично на это согласны. Требования проходить дополнительные обследования не могут быть условием выдачи медицинских заключений или справок.
ПУНКТ 4. ОРГАНИЗАЦИЯ профилактической работы по выявлению заболеваемости туберкулезом у населения регламентирована ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ГЛАВНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНОГО ВРАЧА РФ от 22 апреля 2003 г. №62 «О ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПРАВИЛ СП 3.1.1295-03
3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА» (5)
«IV. Организация раннего выявления туберкулеза у детей:
4.1. В целях раннего выявления туберкулеза у детей туберкулинодиагностику проводят вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с (далее - ) ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб.
4.2. Детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, пробу ставят с 6-месячного возраста 2 раза в год до получения ребенком прививки БЦЖ-М вакциной.
4.6. В течение 6 дней с момента постановки направляют на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер по месту жительства детей:
- с впервые положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
- со стойко (4 года) сохраняющейся реакцией с инфильтратом 12 мм и более;
- с нарастанием чувствительности к у туберкулиноположительных детей - увеличение инфильтрата на 6 мм и более или увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;
- с гиперреакцией на - инфильтрат 17 мм и более или меньших размеров, но везикуло-некротического характера.
4.7. Детей, направленных на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не рекомендуется допускать в детский коллектив».
И опять после прочтения этого документа мы возвращаемся назад - к непременному условию о добровольности противотуберкулезной помощи (2). Это следует понимать так: все те действия медработников, о которых прописано в санитарных правилах, возможны только в том случае, если Вы даете им на это свое согласие.
Как любая болезнь, имеет свое развитие, и возможно скрытое его течение. Но ведь не только может протекать бессимптомно, почему же тогда не проводят обязательного обследования, например, на сифилис? Итак, чтобы подозревать у Вашего ребенка , нужны веские причины.
ПУНКТ 5. ПОДОЗРЕНИЕ врача на органов дыхания может вызвать наличие у пациента совокупности клинических признаков: кашель с мокротой более 2 - 3 нед, боли в грудной клетке, потеря массы тела, субфебрильная температура, потливость. У подростков также следует обращать внимание на симптомы, указывающие на возможное заболевание туберкулезом - легочные заболевания затяжного течения, экссудативный плеврит, подострый и хронический лимфаденит, узловатая эритема, хронические заболевания мочевыводящих путей и др.
Я позволю себе привести цитату из ПРИКАЗА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ №109 от 21 марта 2003 г. «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» (6)
«Приложение N 2. II. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА
2.1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
Туберкулезная интоксикация характеризуется активностью туберкулезной инфекции и сопровождается ухудшением общего состояния ребенка (подростка): периодическим повышением температуры тела до субфебрильных цифр, ухудшением аппетита, появлением нейро-вегетативных расстройств (повышенной нервной возбудимостью или ее угнетением, головной боли, тахикардии), наклонностью к интеркуррентным заболеваниям. При осмотре ребенка может определяться небольшое увеличение групп периферических лимфатических узлов (микрополиадения) с явлениями периаденита; незначительное увеличение печени, реже селезенки, остановка физиологической прибавки или дефицит массы тела. У больных с туберкулезной интоксикацией в периферической крови определяется нерезко выраженное ускорение СОЭ, сдвиг нейтрофилов влево, эозинофилия, лимфопения. Изменяется иммунный статус (снижение числа Т-лимфоцитов и их функциональной активности)».
Итак, у врача должны быть серьезные основания для того, чтобы подозревать у Вашего ребенка , и в связи с этим назначать ему дополнительные обследования, а также направлять к узким специалистам, каковым является фтизиатр. Вместе с тем Вы совершенно не обязаны доказывать врачу, что Ваш ребенок здоров, если у него отсутствуют все перечисленные выше признаки. При медицинском осмотре Ваш ребенок был осмотрен несколькими специалистами. Было вынесено заключение о том, что он здоров. Требовать после этого дополнительных обследований или справок о том, что ребенок не болен какой-либо болезнью у врача нет оснований.
ПУНКТ 6. Требование РЕНТГЕНОГРАФИИ вместо у здорового ребенка также противоречит законодательству. В федеральном законе «О РАДИАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ» от 9 января 1996 г. №3-ФЗ (3) сказано о том, что гражданин имеет право отказаться от такой процедуры.
«Статья 17. Обеспечение радиационной безопасности граждан при проведении медицинских рентгенорадиологических процедур
3. Гражданин (пациент) имеет право отказаться от медицинских рентгенорадиологических процедур, за исключением профилактических исследований, проводимых в целях выявления заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении»
Здесь нужно обратить внимание, что профилактические исследования могут быть назначены при подозрении на болезнь (см выше), врач также обязан указать предварительный диагноз. Об этом имеется информация в методических рекомендациях «ЗАЩИТА НАСЕЛЕНИЯ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ И ПРОВЕДЕНИИ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ» (7)
«5. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РАДИАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР
5.1. В основе выполнения условий радиационной безопасности пациентов и населения при проведении медицинских рентгенодиагностических исследований лежат два основополагающих принципа радиационной безопасности:
а) принцип обоснования;
б) принцип оптимизации.
5.4. При назначении РЛИ лечащий врач должен:
а) обосновать проведение РЛИ таким образом, чтобы необходимость конкретной визуализации стала очевидной для рентгенолога, который несет ответственность за целесообразность проведения исследования;
б) указать предварительный диагноз (с записью в амбулаторной карте или истории болезни), при котором возможна визуализация патологического изменения в организме;
5.5. При назначении РЛИ лечащий врач должен руководствоваться следующими положениями:
а) данными клинического обследования;
б) лабораторными анализами;
в) историей болезни.Приложение N 2
11. Рентгенологические исследования детей
Рентгенологические исследования детей до 14 лет должны проводиться с использованием методов диагностики с минимальными лучевыми нагрузками по строгим клиническим показаниям, профилактические исследования детей не проводятся»
ПУНКТ 7. В федеральном законе «О САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ БЛАГОПОЛУЧИИ НАСЕЛЕНИЯ» от 30 марта 1999 г. №52-ФЗ (1) говорится об обязанностях граждан заботиться о своем здоровье. Но там совершенно ничего не сказано о признании гражданина здоровым только при условии исключения у него каких-либо болезней.
«Статья 10. Обязанности граждан
Граждане обязаны:
- выполнять требования санитарного законодательства, а также постановлений, предписаний и санитарно-эпидемиологических заключений осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор должностных лиц;
- заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и об обучении своих детей;
- не осуществлять действия, влекущие за собой нарушение прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания»
Нужно знать, что до тех пор, пока у человека не появятся какие-либо признаки недомогания или симптомы заболевания, он считается здоровым.
Медицинские работники очень любят ссылаться на статьи 28 и 29 федерального закона «О САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ БЛАГОПОЛУЧИИ НАСЕЛЕНИЯ», и при этом утверждают, что у них имеются все права «… отказать в приеме необследованного на ребенка в детское дошкольное учреждение, так как он может быть источником заболевания других детей…»
«Статья 28. Санитарно-эпидемиологические требования к условиям воспитания и обучения
1. В дошкольных и других образовательных учреждениях независимо от организационно-правовых форм должны осуществляться меры по профилактике заболеваний, сохранению и укреплению здоровья обучающихся и воспитанников, в том числе меры по организации их питания, и выполняться требования санитарного законодательства.
Статья 29. Организация и проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий
1. В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) должны своевременно и в полном объеме проводиться предусмотренные санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, в том числе мероприятия по осуществлению санитарной охраны территории Российской Федерации, введению ограничительных мероприятий (карантина), осуществлению производственного контроля, мер в отношении больных инфекционными заболеваниями, проведению медицинских»
Все перечисленные в законе действия по профилактике, а именно по выявлению и предупреждению туберкулеза, включая , рентгендиагностику и консультации фтизиатра, обязаны выполнять медработники в рамках своих должностных инструкций по отношению к тем пациентам, которые дают им на это свое информированное согласие. И никак иначе.
ПУНКТ 8. Теперь перейдем к международным документам, в которых говорится о здоровье детей, об их праве на здоровье и на здоровую окружающую среду. Чаще всего медицинские работники обвиняют родителей в том, что отказываясь от прививок своим детям или от каких-либо медицинских обследований, в данном случае от , родители нарушают право ребенка на здоровье. Видимо, в полной уверенности, что родители не будут искать первоисточники международных документов, медицинские работники также запугивают родителей, которые отказались от каких-либо медицинских услуг, тем, такие действия могут повлечь за собой судебные иски от родителей, которые пользуются медицинскими услугами. В частности, медицинские работники очень часто заявляют, что все дети имеют право на обследованное и привитое окружение, таким образом, объявляя непривитых и необследованных детей вне закона. Такие действия медицинских работников абсолютно противозаконны. Именно таких утверждений нет ни в одном федеральном законе, и ни в одном международном документе.
Чаще всего упоминают медицинские работники Оттавскую декларацию о здоровье ребенка.
Оттавская ДЕКЛАРАЦИЯ о праве ребенка на здоровье была принята 50-й Всемирной медицинской ассамблеей ( Оттава, Канада, октябрь 1998 г.), изменения были внесены Генеральной Ассамблеей ВМА (Нью-Дели, Индия, октябрь 2009)
«… для достижения своего потенциала, дети должны расти в месте, где они могут процветать - духовно, эмоционально, умственно, физически и интеллектуально. Это место должно иметь четыре основных элемента:
- Безопасную окружающую среду
- Возможность для оптимального роста и развития
- Медицинское обслуживание в случае необходимости
- Мониторинг исследований на основе фактических данных, постоянное совершенствование в будущем3. Полный диапазон ресурсов по охране здоровья, доступный всем:
1. Наилучшее обеспечение интересов ребенка должно быть главным соображением при оказании медицинской помощи
2. Те, кто заботятся о детях, должны иметь специальную подготовки и навыки, необходимые, чтобы позволить им адекватно ответить на медицинские, физические, эмоциональные потребности и потребности, связанные с развитием детей и членов их семей
3. Основы заботы о здоровье включают в себя укрепление здоровья, рекомендованные иммунизации, лекарства и здоровье зубов.
4. Психическое здоровье и передача в оперативное вмешательство, когда выявлены проблемы
5. Приоритетный доступ к лекарствам для жизни и здоровья в условиях, угрожающих для всех матерей и детей
6. Госпитализация, только если требуется уход и лечение, которые не могут быть предоставлены в семье, в общине или в амбулаторных условиях
7. Доступ к специальным диагностическим и лечебным услугам, когда это необходимо
8. Реабилитационные услуги в рамках сообщества
9. Организация ухода и профилактики для минимизации страданий
10. Информированное согласие является необходимым, прежде чем начинать любые диагностические, терапевтические, реабилитационные или исследовательские процедуры на ребенке. В большинстве случаев, согласие должно быть получено от родителя или опекуна, или, в некоторых случаях, от расширенной семьи, хотя и пожелания компетентного ребенка должны быть приняты во внимание, прежде чем будет дано согласие»
Здесь нужно обратить внимание на то, что медицинское обслуживание (или вмешательство) может производиться только в случае необходимости и после получения на него информированного согласия.
Кроме этого нужно помнить, что медицина в целом относится к сфере услуг и содержится на деньги налогоплательщиков. Ничего навязывать Вам из медицинских услуг или принуждать Вас к посещениям врачей, а также назначать специальные обследования без предварительного диагноза и Вашего согласия медицинские работники не имеют права.
Подведем ИТОГИ:
Вы, как родители, имеете право отказаться от любой медицинской помощи вашему ребенку, если вы считаете, что в этом нет необходимости, в том числе от противотуберкулезной, на основании федеральных законов. При этом Вы не нарушаете ни прав своего ребенка, ни прав других детей, находящихся с ним в одном коллективе. Для того, чтобы Ваше право на отказ было зафиксировано, следует составить его в письменном виде с указанием тех медицинских услуг, от которых Вы отказываетесь. Также необходимо обязательно привести цитаты и ссылки на те документы, которые дают вам такое право.
В любом случае при отказе медицинских чиновников принять Ваш отказ, нужно требовать официального ответа в письменном виде с указанием цитат и ссылок на законодательные акты. Вы имеете также право обращаться и в вышестоящие инстанции: к заведующему медицинским учреждением, городской, районный или областной отдел здравоохранения, комитет по образованию и прокуратуру с просьбой проверить соответствие требований работников медицинского учреждения действующему законодательству.
Автор: Надежда Герман