В свое время не заполнила, оставлю тут на память.

По данным на 2014-2015 гг.

1. Возраст обоих супругов. Мне 27,мужу 26

2. Общий стаж планирования. 11 месяцев (2 месяца с одним Г -в районной поликлинике, и 9 месяцев с другим - в частном МЦ)

3. Дети. Первая беременность

4. Неудачные беременности (ВБ, В, ЗБ) с указанием срока. Нет

5. Проведенные обследования, процедуры и операции. Классический набор подготовки к Б: Мне анализы общие (кровь, моча), TORCH комплекс (только краснуха), на гормоны, узи органов малого таза, кровь на ИППП, МРТ головного мозга на аденому гипофиза, обследование в микрохирургии глаза в связи с плохим зрением, мне и мужу кровь на группу крови и резус фактор, мужу спермограмма, общие анализы, анализы на ИППП.

6. Диагноз бесплодия. Нет

7. Схема лечения. Гинекологический массаж 2 курса по 10 сеансов (инфантильная матка, загиб матки), стимуляция уколами собственной крови в живот, БРТ (биорезонансная терапия) по вопросу снижения гиперпролактина (1200 при норме до 400) - 12 сеансов, витаминотерапия весь период планирования в зависимости от фазы цикла.

8. Ваша точка зрения, что поспособствовало успешному зачатию. Снижение пролактина при помощи БРТ (по программе лечения стресса). 

9. Признаки беременности. Четко знала с момента начала планирования, что май будет успешным месяцем и не раньше (Чуйка). До задержки изменение характера выделений, покалывание в матке, заложенность носа,  чувствительность груди повысилась, тянуло живот, копчик и поясницу, низкое давление, слабость.

10. Первый положительный тест (какой ДПО). 9 ДПО (вторая // слабенькая, Эвитест).

11. Динамика ХГЧ. Не делала в динамике. На 13 ДПО (день Х) хгч =139,4

12. Первое УЗИ (срок). 4 недели (малыш 5 мм)

13. Название клиники, в которой проходило обследование, город. ФИО врача. - город Екатеринбург, ул. Восточная, 80, врач Кузнецова Н.П. МЦ ОБЕРОН

14. Роды (срок).  ПДР 30.01.2015, родила сыночка 31.01.2015г.