Встречающийся в литературе термин "неантигенные смеси" обозначает смеси с высокой степенью гидролиза белка, высоко эффективные в питании детей с тяжелыми и среднетяжелыми проявлениями атопического дерматита, обусловленными высокой степенью сенсибилизации к белкам коровьего молока. Одна группа таких продуктов: Нутрилон Пепти ТСЦ, Прегестимил, Альфаре - предназначена для детей с тяжелой поливалентной пищевой аллергией, синдромом нарушенного расщепления и всасывания в кишечнике, сопровождающимися серьезным повреждением функции и/или атрофией слизистой тощей кишки. В жировой состав этих смесей введены среднецепочечные триглицериды как доступный источник калорий, а углеводный компонент предусматривает отсутствие лактозы и сахарозы и включает, как правило, модифицированные крахмалы, декстринмальтозу, что облегчает всасывание, снижает осмотическую нагрузку в просвете кишки. Смесь растительных масел содержит большое количество ненасыщенных жирных кислот, в том числе сбалансированное соотношение незаменимых жирных кислот - линолевой и альфа-линоленовой - предшественников длинноцепочечных ненасыщенных жирных кислот омега-6 и омега-3 соответственно. Последние выполняют важные биологические функции, входя в состав мембран клеток головного мозга и сетчатки.
Другая группа лечебных смесей: Нутрамиген, Фрисопеп - предназначена для детей с аллергией, в частности, к белкам коровьего молока, не сопровождающейся энтеропатией, поэтому жировой и углеводный компонент указанных продуктов практически не отличаются от детских молочных смесей.
По жировому составу можно выделить 2 группы гидролизатов:
1. Гидролизаты, содержащие только растительные длинноцепочечные жиры. Их состав максимально приближен к профилю грудного молока и не отличается от стандарта адаптированных молочных смесей.
2. Гидролизаты, жировой состав которых представлен смесью растительных длинноцепочечных жиров и среднецепочечных триглицеридов (СЦТ). СЦТ имеют преимущества для больных с нарушением всасывания жиров. СЦТ легче гидролизуются и всасываются по сравнению с длинноцепочными жирами.
Кроме того, СЦТ способствуют всасыванию длинноцепочечных жирных кислот. СЦТ легко расщепляются, не требуют эмульгирования желчью и участия панкреатической липазы. На фоне аллергии к коровьему молоку происходит угнетение ферментативной активности. При появлении признаков поражения желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся энтеропатией, нарушением переваривания и всасывания жиров, появлением стеатореи, целесообразно выбирать гидролизаты второй группы.
При выборе гидролизата нужно также учитывать углеводный состав смеси. По содержанию лактозы гидролизаты делятся на 3 группы:
1) с высоким содержанием лактозы. Углеводы, как правило, представлены сочетанием лактозы, глюкозы, мальтозы, крахмала;
2) с низким содержанием лактозы;
3) не содержащие лактозу.
Лактоза является важным компонентом питания, так как стимулирует рост бифидобактерий в толстой кишке, при расщеплении этого углеводав тонкой кишке образуется молочная кислота, тормозящая рост патогенной микрофлоры кишечника. Лактоза является источником галактозы, участвующей в синтезе галактоцереброзидов головного мозга, необходимых для миелинизации нейронов. Кроме того, присутствие лактозы в химусе способствует всасыванию кальция, магния, марганца, предотвращая развитие рахита и анемии.
При аллергии к белкам коровьего молока и отсутствии адекватной терапии, в первую очередь диетотерапии, быстро развивается вторичная дисахаридазная недостаточность. Самый распространенный вариант дисахаридазной недостаточности - лактазная недостаточность, сопровождающаяся снижением активности кишечной лактазы - фермента пристеночного пищеварения, расщепляющего лактозу на глюкозу и галактозу. Снижение активности лактазы связано с повреждением энтероцитов на фоне пищевой аллергии. Этому также способствуют перенесенные кишечные инфекции. Основными клиническими проявлениями лактазной недостаточности являются разжиженный пенистый водянистый стул с кислым запахом, боли в животе, метеоризм, вздутие живота, урчание. При выборе гидролизата по углеводному составу нужно ориентироваться на длительность течения заболевания до начала адекватной терапии, на клиническую картину (степень тяжести АД и наличие симптомов поражения желудочно-кишечного тракта). В дебюте заболевания диетотерапию лучше начать с низколактозного гидролизата. При выраженных проявлениях АД и наличии признаков диспепсии, характерных для лактазной недостаточности, целесообразно назначать безлактозный гидролизат.
Детям, относящимся к группе риска по формированию атопической болезни, получающим профилактические гидролизаты, при условии отсутствия клинических проявлений АД прикормы вводятся в срок, но пища готовится на воде и овощных отварах. После 1 года постепенно вводятся молочные продукты. При появлении симптомов АД на фоне вскармливания профилактическими гидролизатами необходимо перевести ребенка на лечебные гидролизаты, учитывая состояние желудочно-кишечного тракта.
При переводе ребенка на вскармливание смесями-гидролизатами необходимо учитывать следующее:
1. Гидролизат, как любой новый пищевой продукт, нужно вводить постепенно, заменяя предшествующую смесь.
2. При каждом кормлении сначала вводится гидролизат, а затем дается предшествующая смесь. Это связано с тем, что гидролизные смеси менее вкусные.
3. На фоне вскармливания гидролизатами может наблюдаться некоторое учащение и разжижение стула. Его цвет становится зеленоватым или темно-коричневым. Это не является основанием для отмены гидролизата и обусловлено наличием в них свободных аминокислот.
4. Продолжительность вскармливания гидролизатами такая же, как и при вскармливании адаптированными молочными смесями.
5. Прикормы при вскармливании лечебными и профилактическими гидролизатами вводятся в обычные сроки и готовятся на воде и овощных отварах. В качестве мясного прикорма при аллергии к белкам коровьего молока рекомендуется использовать мясо кролика, индейки, нежирную свинину.
При непереносимости белков коровьего молока рекомендуется:
1. Отказаться от молока в любом его виде: смеси на основе коровьего молока; коровье молоко жидкое, концентрированное или сухое; молочные продукты: йогурт, творог, сыр, сметана, масло, молочные десерты; имеющиеся в продаже продукты, которые могут содержать молоко даже в следовых количествах: каши, печенье, консервы с молоком, маргарин.
2. Адаптация рациона в зависимости от возраста ребенка:
- грудной ребенок: на 1-2 месяца отсрочить расширение рациона питания (введение прикорма) и использовать заменители грудного молока на основе белковых гидролизатов;
- ребенку первого года: для предотвращения отвыкания от заменителя грудного молока необходимо смешивать прикорм с белковым гидролизатом. В качестве прикорма следует выбирать злаковые каши безмолочные и безглютеновые; готовить овощное пюре и каши с добавлением заменителя молока; увеличить количество мяса в 2 раза по сравнению с обычной диетой для детей данного возраста, при этом предпочтение отдавать не говядине, а постной свинине, мясу кролика, конины; в блюда прикорма добавлять растительные жиры, а не сливочное масло;
- ребенку старше 1 года: продолжать ежедневно давать не менее 400-450 мл заменителя молока; при прекращении кормления заменителем соответственно пересмотреть количество мяса и жиров, чтобы обеспечить потребность в основных питательных веществах и энергии; если повторное введение молока в рацион прошло успешно, можно давать молоко в любом виде.
Продолжительность безмолочной диеты зависит от возраста ребенка, в котором она была начата, и динамики клинических проявлений. Удаление из рациона молочных продуктов и использование гидролизатов в первом полугодии жизни могут ограничить срок элиминации до 6-8 мес. Начало диетотерапии с использованием гидролизатов только во втором полугодии жизни, несмотря на наличие симптомов АД, удлиняет срок безмолочной диеты до 1-2 лет. Если, несмотря на наличие признаков болезни, диетотерапия не проводилась в течение всего первого года жизни, то безмолочная диета может потребоваться на многие годы.
Расширение диеты и введение молочных продуктов возможно не ранее 6-12 мес после достижения стабильной клинической ремиссии.
Неспецифическая гипоаллергенная диета должна продолжаться до трехлетнего возраста с последующим ее постепенным расширением. При сохранении непереносимости некоторых пищевых продуктов, относящихся к облигатным аллергенам (шоколад, кофе, какао, мед, рыба, грибы, орехи и т.п.), они не вводятся в рацион.
Принципы организации безмолочной диеты у детей старше одного года
1. Безмолочная диета строится на базе неспецифической гипоаллергенной диеты, из которой также исключаются продукты, которые ранее были замечены родителями как непереносимые, но не исключенные из гипоаллергенной диеты.
2. Исключаются все молочные продукты (молоко, кисломолочные продукты, творог, сметана, сливочное масло, мороженое и т.д.).
3. Проводится обязательная коррекция состава основных ингредиентов. Дефицит жира корригируется увеличением суточного объема растительного масла до 5-10 мл в каждый прием пищи, дефицит белка - увеличением суточного объема мяса в 2-3 раза, дефицит кальция - приемом 1-3 г глюконата кальция или его аналогов в сутки.
Знание возможных вариантов перекрестных реакций помогает правильно составить элиминационные диеты.
Перекрестное реагирование обусловлено сходством антигенных детерминант у родственных групп пищевых продуктов, а также антигенной общностью между пищевыми, бактериальными, грибковыми и лекарственными антигенами.
У большинства детей пищевая аллергия исчезает к трехлетнему возрасту. Как правило, в этом возрасте полностью выздоравливает 70-90% детей. Однако это характерно не для всех продуктов, способных вызвать аллергию. Так, у 10-29% детей с выявленной в раннем детском возрасте пищевой аллергией, к 3-5 годам сохраняется повышенная чувствительность к коровьему молоку, а у 26% проявления молочной аллергии могут сохраняться до 9-14 лет, у 20% - к яйцу и у 60% - к арахису.
При приготовлении пищи необходимо соблюдать щадящую кулинарную обработку. Блюда готовятся на пару, отвариваются, запекаются. Пища детям после года жизни дается преимущественно в неизмельченном виде. Применяется предварительная специальная обработка некоторых продуктов (очищенный и мелко нарезанный картофель вымачивается в холодной воде в течение 12-14 ч, остальные овощи и крупы - в течение 1-2 ч, мясо подвергают двойному вывариванию). Блюда не должны быть горячими.
Следует подчеркнуть, что вопрос о необходимости длительного применения неспецифической гипоаллергенной диеты сегодня существенно пересматривается. Эта диета может приводить к пищевой недостаточности и нарушению физического развития ребенка, а также к серьезным психологическим проблемам в семье и неправильному социальнопсихологическому развитию ребенка. Поэтому жестко ограничительная диета должна рассматриваться как «стартовая», т.е. диета для начального этапа работы врача с пациентом.
Далее, в зависимости от степени тяжести течения АД и в процессе работы с больным, выяснения спектра индивидуально непереносимых продуктов, диета должна постепенно расширяться путем индивидуальной оценки толерантности к тем или иным пищевым продуктам.
Цель врача - через 3-12 мес от начала работы с пациентом сформировать индивидуальную гипоаллергенную диету. Опыт показывает, что у большинства детей с пищевой аллергией и АД эта диета состоит из достаточно полного объема продуктов за исключением 3-6 продуктов, большинство которых не является жизненно важными (продукты базисного питания человека) и легко заменимы в своей группе. Безусловно, на неопределенно длительный срок должны исключаться продукты, содержащие красители, ароматизаторы и пр. («Кока-Кола», «Спрайт» и другие аналогичные напитки, жевательная резинка и пр.).
Следовательно, первый этап работы с больным требует достаточно жестких ограничений в диете (вплоть до полного выполнения условий «неспецифической гипоаллергенной диеты»), второй этап - поиск индивидуальных путей постепенного расширения диеты до физиологической, т.е. соответствующей возрасту ребенка.
Принцип адекватной замены элиминируемых продуктов чрезвычайно важен у детей раннего возраста, особенно при наличии аллергии к белкам коровьего молока. С этой целью, в зависимости от возраста, степени тяжести кожного аллергического процесса и выраженности степени сенсибилизации, состояния желудочно-кишечного тракта, используются различные специализированные продукты питания.
____________________________
В создании материала использовались работы: «Специализированные продукты лечебного питания: характеристика и применение у детей раннего возраста» И.Я.Конь, Институт питания РАМН;
«Современные представления о лечебном питании при болезни Крона в детском возрасте» Е.А.Рославцева, Т.Э.Боровик Научный центр здоровья детей РАМН и Л.Н.Мазанкова РГМУ;
«Гипоаллергенные смеси для предупреждения развития пищевой аллергии у детей» А.Бронстрап, Х.М.Боклер, Numico Infant Nutrition Group, Friedrichsdorf, Germany;
«Лечебное питание детей с атопическим дерматитом» Научно-практическая программа Союза педиатров России и Международного фонда охраны матери и ребенка;
«Современные методы ранней профилактики пищевой аллергии у детей. Элиминационные диеты - за и против» Т. Н. Сорвачева, Е. А. Пырьева, Московская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ;
«Применение гипоаллергенных смесей у детей грудного и раннего возраста» Н.Н.Муравьева, Т.А.Клиорина, Л.В.Шабалина, СПбГМА им. И.И.Мечникова;
«Использование белковых гидролизатов в практике педиатра» Т.Э.Боровик, В.А.Ревякина.
