1. Обследование перед программой.
2. Подготовка к ЭКО.
3. Какой протокол выбрать.
4. Какие препараты предпочтительнее.
5. Когда рекомендовано ИКСИ.
6. Сколько эмбрионов может получиться.
7. Как проводить перенос эмбрионов - с УЗИ или нет.
8. Сколько эмбрионов переносить.
9. Какие должны быть анализы и поддержка после переноса.
10. Когда исследовать кровь на ХГч и другие гормоны.
Подробный ответ на эти 10 вопросов, смотрите под катом
Итак:
1. Обследование перед программой.
Должно быть разносторонним, и включать все ВОЗМОЖНЫЕ причины, по которым может снизиться вероятность удачи. В клинике МАМА есть официальный список обследований, с которым можно ознакомиться на сайте. Гормональные анализы (чаще всего ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон, гормоны щитовидной железы. Другие - по еще более строгим показаниям). Конечно, выявленные отклонения нужно компенсировать. УЗИ для выявления спаек, полипов, эндометриоза, неправильного развития матки, патологии яичников и т.д. Мазки и ПЦР для выявления половых инфекций и ЗППП. Большинство ЗППП (уреаплазма, микоплазма и др.) практически никогда не вызывают выраженного воспаления даже во время беременности, но рисковать не хочется: гормональная нагрузка может снизить иммунитет со всеми вытекающими последствиями. Консультации смежных специалистов - терапевта (обязательно), генетика (по возрасту или по показаниям), других - по показаниям. ЭКО - нагрузка на организм, а наркоз, а беременность (дай Бог!) - все это нужно учитывать, чтобы не навредить женщине. И соответствующие анализы - биохимия, свертываемость крови и т.д. Спермограмма мужа - как ни смешно (если бы было смешно!), но порой только перед самой программой ВДРУГ выясняется, что сперма плоха, что рекомендуется (а то и требуется) ИКСИ.
2. Подготовка к ЭКО.
Включает в себя различные мероприятия, направленные на улучшение состояния будущей матери и, соответственно, повышение шансов на беременность. Единой схемы тут нет, она, чаще всего, зависит от анализов и консультаций разных специалистов. Но чаще всего пациентка принимает витамины и средства, улучшающие кровообращение, особенно, в половых органах. Кстати, фолиевая кислота (ФК), которую просто НАВЯЗЫВАЮТ беременным и тем, кто хочет зачать, на самом деле - лишь одно из важных для нормального развития плода вещество. ФК образуется в кишечнике здорового человека, так что специально принимать ее в большинстве случаев нет никакой необходимости. Хотите - принимайте, не хотите - нет. В случае необходимости назначают гепатопротекторы (для улучшения работы печени), сердечные, противодиабетические препараты и т.д. Нередко просто необходимы седативные, успокоительные средства - чрезмерная нервная возбудимость, как оказалось, реально снижает вероятность имплантации эмбрионов.
Нужны ли в процессе подготовки какие-то хирургические вмешательства - вопрос серьезный и неоднозначный. Мешать успеху переноса могут полипы матки, аденомиз (эндометриоз в матке), синехии (внутриматочные сращения), патологическая форма матки (двурогая, седловидная и др.). Если репродуктолог подозревает наличие подобных образований, он может рекомендовать пациентке лапароскопию или гистероскопию. Кроме того, лапароскопия рекомендована, если у женщины сактосальпинкс или гидросальпинкс (расширенная труба, заполненная гноем или жидкостью). В таких случаях слишком велик риск нагноения, разрыва трубы - и неудачи протокола. Кстати, во многих странах ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ условием подготовки к ЭКО является удаление обеих труб или их остатков - во избежание внематочной беременности. В России врач может только РЕКОМЕНДОВАТЬ пациентке подобное вмешательство, хотя женщина может прекрасно понимать, на какой риск идет, оставляя измененную или даже нагноившуюся трубу или ее культю.
Если у женщины есть кисты яичников, то их обычно удаляют до начала протокола - в плановом порядке или в первый день цикла (если это киста желтого тела, появившаяся только что). Но если кисты зафиксированы в процессе подготовки к ЭКО, то в ОБЯЗАТЕЛЬНОМ порядке необходимо сделать анализ на наличие специфических белков - вестников онкологической настороженности организма.
3. Какой протокол выбрать.
Это дело врача: он более глубоко понимает внутренние связи происходящих процессов. Основные показания к ДЛИННОМУ протоколу таковы - миома матки, эндометриоз, поликистоз. Кроме того, длинный протокол могут предложить при неудаче короткого протокола - как смену тактики. Но, еще раз повторю: не давите на врача, приводят в пример подруг и знакомых - каждая пациентка индивидуальна, ее ведение - искусство, а не конвейер.
4. Какие препараты предпочтительнее.
Сравнение препаратов одного уровня (типа Пурегон, Меногон и т.д.) не дает четких статистических различий в результатах. Хотя, конечно, нет и не может быть никакого сравнения между, например, Клостилбегитом, Меногоном и Оргалутраном. Тем не менее, рекомендация для пациентов по выбору препаратов такова: настаивайте на применении тех препаратов, которые и не слишком устарели, и не являются супер-передовыми. С устаревшими все ясно: новое поколение препаратов по определению ДОЛЖНО быть более эффективным. А вот использование новых разработок должно перейти из разряда экспериментальных в серийное, чтобы методика применения, дозы, профилактика осложнений были отработаны В ДАННОЙ КЛИНИКЕ, а не переняты автоматически из профессионального журнала.
Так что постарайтесь узнать, какие именно препараты используют а вашей клинике, как долго пользуются тем или иным, каковы результаты - как положительные, так и отрицательные, и частоту осложнений. В клинике МАМА врачи достаточно часто и давно работают с препаратами как старого поколения, так и самыми современными. Период поисков оптимальных схем давно пройден, и каждая пациентка может рассчитывать на самое серьезное к ней отношение.
5. Когда рекомендовано ИКСИ.
ИКСИ - серьезная операция, как по показаниям, так и по исполнению и оплате. Не может являться показанием к ИКСИ желание супругов: а вдруг ТАК будет эффективнее: Статистика свидетельствует, что ИКСИ, сделанное нормальными сперматозоидами не дает большей эффективности по сравнению с обычным оплодотворением. А вот когда есть риск сниженного процента оплодотворения, тогда ИКСИ просто необходимо.
ПОКАЗАНИЯ к ИКСИ, в первую очередь, эмбриологические: малое количество сперматозоидов, низкий процент эффективных сперматозоидов, сниженная подвижность или вообще отсутствие ее. Кроме того, ИКСИ могут посоветовать в повторной попытке, если в первый раз при достаточных показателях спермы и нормальном числе яйцеклеток не было оплодотворения ни в одном случае или процент оплодотворения был крайне низок. В этом случае подозревают какие-то особенности стенки яйцеклеток, которые просто не пропускают сперматозоиды внутрь.
Наличие лишь ОДНОЙ яйцеклетки при нормальных показаниях спермы НЕ ЯВЛЯЕТСЯ показанием к ИКСИ, хотя в таком случае все решается индивидуально. Впрочем, так же индивидуально, как и при любом случае ИКСИ.
Нередко бывают случаи, когда вопрос об ИКСИ решается прямо в день оплодотворения. Это происходит, если показатели спермы пограничные: то ли нужно, то ли нет. Тогда эмбриолог ориентируется на то, что увидит в микроскоп прямо перед оплодотворением. Крайне редко, но бывает и так, что ИКСИ делают без предыстории: в спермограмме были приемлемые показатели, а в день пункции ВНЕЗАПНО все стало очень плохо. Это бывает, если мужчина перенес какой-то стресс, отразившийся на подвижности сперматозоидов. Если эмбриологические меры не помогают улучшить качество спермы, выход один - ИКСИ.
В нашей клинике обсуждение ИКСИ проводится в каждом конкретном случае - сначала среди врачей, а затем с супружеской парой. Разбираются показания к ИКСИ, варианты течения событий в том или ином случае.
6. Сколько эмбрионов может получиться.
К сожалению, законы отбора действуют при ЭКО еще активнее, чем в обычной жизни. Без какого-то злого умысла, в самых благоприятных условиях, при прекрасном специалисте природная "отбраковка" может быть такова. При стимуляции на УЗ отслеживается 15 округлых образований. При пункции получают 10 яйцеклеток, остальное оказывается мелкими кисточками, которые на УЗИ выглядят точно так же, как фолликулы. При оплодотворении деление наблюдается у 7 клеточек. К дню переноса жизнеспособны 4, а отвечают соответствующим требованиям лишь 2 эмбриона. Вот их-то и подсаживают.
Описанное - очень жесткое, не очень редкое состояние. И зависит оно не столько от врачей и эмбриологов, сколько от генетических особенностей родителей и их клеточек. Ведь природа на самых ранних стадиях прерывает 90 % беременностей, в которых плод генетически неполноценен. А при ЭКО она делает это еще раньше.
Порой проводят смешенное оплодотворение: ИКСИ + естественное. Это бывает нужно, чтобы понять, есть ли особенности строения стенки яйцеклеток. Но, конечно, это делают, только если яйцеклеток достаточно много.
6. Как проводить перенос эмбрионов - с УЗИ или нет.
На самом деле, разница невелика - для врача, у которого есть опыт. Сама процедура переноса выглядит так: УЗИ, во время которого отслеживают положение матки, толщину эндометрия (важно для назначения поддержки), длину канала шейки и полости матки. Затем введение зеркал и обработка шейки матки (врач в перчатках, шапочке и маске). Только теперь приносят катетер, содержащий питательную жидкость с эмбрионами. Введение катетера в шейку, а затем продвижение его в матку.
Эта процедура может затянуться из-за анатомических особенностей строения шейки. Дело в том, что шейки и сама матка расположены под углом друг к другу, а потому проведение катетера ничем не напоминает прямую линию. кроме того, на границе шейки и тела матки есть мышца, через которую нужно пройти очень нежно, чтобы не вызвать отторгающую реакцию матки.
Наконец, когда врач по пройденному расстоянию определяет, что он находится в полости матки, мягким движением поршня жидкость с эмбрионами подается вперед, в матку. После этого минута неподвижности, чтобы движение жидкости остановилось, и катетер не увлек ее за собой. И затем - осторожное и безболезненное извлечение катетера.
Тут же катетер передают медсестре, которая относит его эмбриологу. Эмбриолог тщательно просматривает полость катетера - не задержались ли в нем эмбрионы. Кроме того, отмечается, есть ли в катетере слизь из матки, т.е. не повышен ли риск, что эмбрионы сдвинулись с места током жидкости. Если обнаружены эмбрионы, процедуру проводят повторно. Если все в порядке - туалет влагалища, извлечение зеркал, переезд (а не переход) в палату, где пациентка проводит 1-2-3 часа.
"Выбор места" для подсадки эмбрионов - НЕВОЗМОЖЕН. После попадания в матку, эмбрионы еще 5-7 дней могут свободно перемещаться по ней, "выискивая" местечко получше. Поэтому они могут приземлиться и на участок эндометриоза, и уплыть в трубу, и осесть на самый плодородный, и на самый скудный участок. Тем не менее, обычно стараются провести катетер почти до самого дна матки, чтобы от входа было подальше.
Перед переносом у женщины берут кровь на Эстрадиол и Прогестерон, чтобы на основании показателей назначить поддержку. Делать УЗИ во время переноса - задача нелегкая и не всегда нужная. С одной стороны, УЗИ делают уже не влагалищным датчиком, а брюшным - чтобы не мешать продвижению катетера. С другой - если катетер двигается легко, то УЗИ не так уж и нужно, а если происходит заминка у внутреннего зева, то УЗИ далеко не всегда позволяет понять, в какую сторону сдвигать катетер, чтобы преодолеть препятствие. Наблюдать на УЗИ, выходит ли жидкость из катетера - напрасная трата времени - куда еще жидкости деваться? Хотя на саму женщину УЗИ действует весьма благотворно: кажется, что шансы повышаются: В клинике МАМА перенос осуществляется как с применением УЗИ, так и без него - этот вопрос решается с учетом состояния матки и внутреннего зева.
7. Сколько эмбрионов переносить.
Обычно переносят не более 2 эмбрионов, чтобы исключить риск многоплодной беременности. Конечно, многие женщины готовы были бы родить хоть пятерых, пройдя через страдания бесплодия, но не стоит забывать, что многоплодная беременность чаще прерывается, что близнецы чаще рождаются маловесными или недоношенными, что сама беременность тяжелее переносится женщиной.
8. Какие должны быть анализы и поддержка после переноса.
Как уже указывалось выше, в день переноса берут кровь на Эстрадиол и Прогестерон, чтобы назначить адекватную поддержку. Затем исследование повторяют на 5-6-7 день (в зависимости от первого результата). Дело в том, что гормоны порой резко снижаются именно на 5-7 день после переноса, и это состояние нужно уловить вовремя.
Поддержка после переноса - индивидуальна, ее назначают на основании анамнеза данной женщины и показателей гормонов. Чаще всего назначают Прогестерон в разных видах, Эстрадиол. Это Прогестерон в\м, Прогинова, Утрожестан. Кроме того, по показаниям Прегнил на 1-2, 6-7 сутки, а также Дексаметазон. И, естественно, гормоны, которые необходимы, исходя из общего состояния женщины. При необходимости, можно делать гормональные анализы чаще, чем обычно, хоть каждый день, но обычно таких показаний нет.
Поддержка может быть минимальной - например, по 1 таблетке Дюфастона в день, и все. А может быть максимальной - 4-6 препаратов ежедневно. Пусть доктор объяснит, почему так мало или так много назначено препаратов, а также запишет все это в Вашу карту - чтобы не вспоминать судорожно, что уже приняли, а что еще нет.
После промежуточного определения гормонов (5-7 день) спросите врача, каковы показатели, увеличились они или уменьшились, что именно и как принимать в новых условиях.
В нашей клинике исследования гормонов ОБЯЗАТЕЛЬНО во все указанные сроки. По результатам в тот же день пересматривается тактика поддержки, о чем пациентке сообщается дополнительно.
9. Когда исследовать кровь на ХГч и другие гормоны.
Чаще всего, кровь на ХГч сдают на 14 день после переноса. Это имитирует течение обычного менструального цикла и обычного оплодотворения. Показатель может четко сказать, что беременность ЕСТЬ, что беременности НЕТ, или дать сомнительный результат.
Например, если в показателях данной лаборатории указано, что у небеременных показатель до 10, а у беременных - выше 16, это, мягко говоря, механистический подход к событиям. Уже не 1 неделе беременности (т.е. при первом же анализе) ХГч должно быть не менее 50-70 - тогда можно более-менее уверенно говорить о наличии беременности.
Показатель 20, 32, даже 40 - весьма сомнительны. Кстати, иногда они бывают, если женщина сделала укол Прегнила не на 5-7 день, а за сутки до определения - вот он и определился. Если ХГ свидетельствует о наличии беременности, надо исследовать Эстрадиол и Прогестерон - и строить поддержку с учетом их состояния. Эти анализы рекомендуется повторять раз в неделю. УЗИ влагалищным датчиком может увидеть плод в полости матки уже через 8-10 дней после первого ХГч.
А вообще, не стоит забывать, что врачи - не звери, и готовы поделиться с Вами информацией. Только задайте вопрос, и будьте настойчивы, пока не получите ПОНЯТНОГО для Вас обьяснения. Удачи - и вперед, за детишками.