СПКЯ

223. Что такое синдром поликистозных яичников?

Синдром поликистозных яичников - это заболевание женщин репродуктивного возраста, одним из признаков которого может быть наличие множественных мелких кист (фолликулов) в яичниках. Другие названия этого заболевания следующие: болезнь поликистозных яичников, синдром Штейна-Левенталя, метаболический сидром, синдром Х, синдром микрокистозных яичников, синдром мелкокистозных яичников, синдром склерокистозных яичников, СПЯ, СПКЯ и др.
Впервые этот синдром был описан в 1844 году Рокитанским и Чиро. В 1935 году Штейн и Левенталь опубликовали описание клинической картины СПЯ, куда включили ожирение, гирсутизм и акне. Об уровне мужских половых гормонов и других признаках синдрома поликистозных яичников в те времена ничего не знали. Однако несмотря на популярность темы последние несколько десятков лет, это заболевание остается загадкой в женской эндокринологии, вызывая серьезные дебаты среди врачей как в отношении диагностики СПКЯ, так и в отношении лечения.

224. Как часто встречается синдром поликистозных яичников?

Это заболевание встречается у 5-10% женщин, начиная от подростков и заканчивая женщинами в менопаузе.

225. Если во время УЗИ у женщины находят поликистозные яичники, говорит ли это о том, что у женщины есть синдром поликистозных яичников?

Нет, если у женщины нет других признаков этого заболевания, так как у 20-25% всех женщин поликистозные яичники находят в норме. Такое состояние яичников может также наблюдаться при повышенном уровне пролактина, андрогенов (мужских половых гормонов) надпочечникового происхождения, у женщин, страдающих булемией или анорексией. У подростков состояние поликистозных яичников считается нормой, так как этот период является периодом восстановления месячных, и может сопровождаться ановулятрными циклами.

226. Какова причина синдрома поликистозных яичников?

Причины возникновения синдрома поликистозных яичников до сих пор неизвестны, однако считается, что нарушения возникают в гипоталамо-гипофизарной системе и связаны с неправильной выработкой гонадотропинов - гормонов, которые регулируют функцию яичников, в частности их гиперфункцией. ЛГ вырабатывается гипофизом в пульсирующем режиме, однако у женщин с СПКЯ частота и амплитуда этой пульсации выше, чем у здоровых женщин.

227. Какие признаки СПЯ?

СПЯ считается эндокринопатией, то есть гормонально-метаболическим заболеванием, проявляющимся на клеточном, тканевом и биохимическом уровнях. Основными признаками синдрома поликистозных яичников являются нарушения менструального цикла (цикл меньше 21 дня или больше 35 дней, меньше 9 циклов в год), отсутствие созревания яйцеклеток (ановуляция), повышенная волосатость (гирсутизм), акне. Многие лабораторные анализы могут быть вне нормы: повышено количество мужских половых гормонов (гиперандрогения), повышены уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ), жиров (гиперлипидемия), инсулина (гиперинсулинемия). У 30-75% женщин с СПКЯ присутствуют разные степени ожирения, в 50% - умеренное ожирение. Больше половины женщин имеют ожирение по андроидному типу, когда основная масса жировой ткани размещена центрально (живот, бедра). Часто к врачу обращаются женщины по поводу бесплодия, и при обследовании ставят диагноз СПЯ, так как из-за нарушения менструального цикла такие женщины не могут забеременеть. До сих пор идут споры о диагностических критериях СПКЯ. Эти критерии пересматривались многими профессиональными обществами в женской эндокринологии и репродуктивной медицине. Большинство врачей придерживается критериев, выбранныхAndrogenExcessSociety в 2006 году, которые включают для обязательных признака - гирсутизма и гиперандрогении, подтвежденной биохимически, и один из двух дополнительных признаков: олиго-ановуляция, поликистозная морфология яичников. Исследование, сравнившее разные классификации диагностических критериев постановки СПКЯ, показало, что это один из лучших подходов в оценке синдрома поликистоза яичников и учитывает до 80% случаев СПКЯ. Другие классификации страдают недооценкой или переоценкой данного состояния и не учитывает другие заболевания, при которых есть похожие симптомы и лабораторные показатели. Также, многие врачи считают, что дополнительно необходимо учитывать метаболические изменения, возникающие при синдроме СПКЯ.

Какие современные критерии постановки диагноза СПКЯ?

В странах Европы диагноз СПКЯ ставится только по УЗИ-картине без лабораторного обследования. Американские рекомендации, наоборот, не признают УЗИ-признаки СПКЯ как диагностические критерии. Такое несоотвествие в постановке диагноза приводит к большому количеству ложно-положительных и ложно-отрицательных диагнозов. В мире научно-клинических исследований во внимание принимаются во внимание показатели УЗИ и лабораторного обследования, на чем основываются рекомендации в подборе правильного лечения этого заболевания. Большинство современных врачей пользуется 2003 Роттердамскими критериями постановки диагноза СПКЯ - должно быть минимум два признака заболевания из следующих: гиперандрогения, хроническая ановуляция, поликистозное строение яичников на УЗИ (минимум 12 фолликулов размерами 2-9 мм) и размер яичников увеличен (10 мл).


228. Может ли женщина с синдромом поликистозных яичников забеременеть без лечения?

Бесплодие - это результат нарушения процессов овуляции, однако, многие женщины с СПЯ овулируют периодически, поэтому могут беременеть без соответствующего лечения.

Как чаще всего проводится выборка больных синдромом поликистозных яичников и в чем состоит врачебная ошибка в постановке СПЯ?

Несмотря на то, что СПЯ уделяется очень много внимания, проведено немало клинических исследований, до сих пор правильная диагностика этого состояния является самой проблематичной для большинства практикующих врачей. Диагнозы нередко выставляются необоснованно и проводится длительное неэффективное лечение.

Существует три категории женщин, когда СПКЯ ставится ошибочно. В первую категорию относят подростков и молодых женщин (до 21-22 лет), в которых проходит последняя стадия полового созревания и формирования механизма регуляции менструального цикла на гипоталамо-гипофизарном уровне. Нерегулярность менструального цикла, незначительное повышение уровня мужских половых гормонов и поликистозное строение яичников в этой возрастной группы являются весьма частым явлением, и в большинстве случаев физиологической нормой. Нередко в этот период появляются первые признаки конституционального гирсутизма, на что молодые девушки и женщины реагируют весьма неадекватно, подражая своих кумиров (артистов, фотомоделей и др.). Врачи в таких случаях ставят чаще всего СПКЯ, не вникая в суть проблемы и не проводя диагностику правильно. Нередко не учитывается факт, что многие женщины имеют слишком низкий вес из-за недоедания, голодания, диет, интенсивных занятий физическими упражнениями. Именно в этой категории женщин врачебная ошибка доминирует в постановке диагноза СПЯ.

Другая категория женщин - это молодые женщины, страдающие бесплодием. Наиболее часто эти женщины также жалуются на редкие менструальные циклы. Ошибка врачей заключается в том, что обследуется обычно женщина, а обследование мужчины не проводится. Мужской фактор бесплодия при таком подходе не учитывается. Не учитывается стрессовый фактор бесплодия и многие другие факторы. Не измеряется вес и рост женщины, как и не определяется индекс массы тела. Так как большое количество информации на медицинские темы имеется в средствах массовой публикации и интернете, женщины собирают немало данных о разных заболеваниях и приходят к врачу с уже готовых набором жалоб, часто созданным по определенному трафарету какого-то заболевания. СПКЯ являестя весьма «модным» диагнозом, поэтому женщины предъявляют набор именно тех жалоб, которые характеризуют частично или полностью СПКЯ.

Третья категория женщин - это те, которые планируют. Некоторые из них решили пройти обследование как часть подготовки к беременности. Так как женщины чаще всего не знают, какой цикл считается регулярным, жалобы о задержке месячных до 7 дней воспринимаются врачами как симптом СПКЯ. Некоторые из женщин могут продолжать или закончили принимать гормональные контрацептивы, поэтому УЗИ признаки строения яичников многие врачи принимают за картину поликистозных яичников. Нередко женщины спешат забеременеть и поднимают ложную тревогу о своем бесплодии после неудачных попыток забеременеть в течение одного-шести месяцев. При этом регулярность половой жизни не учитывается.

Таким образом, постановка диагноза СПЯ требует от врача

• Учет анамнеза жизни и анамнеза заболевания.
  
• Анализ жалоб и симптомов при осмотре (физическом, гинекологическом).
  
• Создание тактики обследования с учетом дифференциальных диагнозов.
  
• Анализ результатов обследования.
  
• Выбор правильног лечения с учетом желаний женщины, особенно в отношении планирования беременности.

Поспешное назначение лекарственных препаратов без серьезного обследовани и нализа полученных результатов может оказаться не только не эффективным, но и усугубить проблемы женщины.

229. Может ли женщина с СПЯ испытывать усиленное выпадение волос?

Повышенный уровень мужских половых гормонов может привести к усиленному выпадению волос и развитию, так называемой, андрогено-зависимой алопеции.

230. Какие еще могут быть признаки повышенного уровня мужских половых гормонов?

У некоторых женщин может быть увеличен клитор (клиторомегалия), увеличена масса мышц, чрезмерная волосатость тела, грубый голос, сухость влагалища, хотя такие признаки характерны чаще для опухолей, вырабатывающих мужские гормоны.

231. Что такое HAIR-AN синдром и какова его связь с СПЯ?

Это не отдельный диагноз, а акроним клинических признаков синдрома поликистозных яичников: гиперандрогения (НА), инсулиновая резистентность (IR),acanthosisnigricans (AN) - пигментные продольные полосы на коже как результат проявления инсулиновой резистентности.

232. Какие существуют УЗИ-признаки СПЯ?

Врачи должны помнить, что СПЯ - это не УЗИ-диагноз. К сожаленью, даже опытные УЗИ-специалисты не знают УЗИ критериев постановки диагноза синдрома поликистозных яичников. При СПЯ всегда увеличены оба яичника симметрично, а не один, так как это метаболическое заболевание. Диаметр таких яичников должен быть больше 9 см, общая площадь - больше 5.5 см². Важно учитывать также объем яичников - при СПКЯ он обычно больше 11 см³. По периферии яичника должно быть не меньше 10-12 фолликулов размерами до 10 мм (в среднем 2-9 мм). Внутренняя ткань яичника (строма) обычно уплотнена. Размещение фолликулов (кист) напоминает ожерелье (признак ожерелья). Такие критерии оценки яичников позволяют правильно поставить диагноз СПКЯ правильно в 75% случаев. Капсула яичника может быть утолщена, хотя как раз на этот признак нужно обращать наименьшее внимание.

Поликистозные яичники можно обнаружить у женщин с нарушениями менструального цикла, часто стрессовой природы. Согласно многим современным публикациям, наличие поликистозных яичников не всегда является признаком СПЯ, и наоборот, отсутствие поликистозных яичников может наблюдаться при СПЯ. Если у женщины с жалобами и признаками, характеризующими СПЯ (ановуляция, гиперандрогения, бесплодие, гирсутизм, повышенный уровень инсулина и т.д.), на УЗИ находят нормальные яичники, то врач может поставить синдром поликистозных яичников как основной, и проводить лечения по одной из принятых схем. Сейчас идет спор по поводу переименования СПЯ, так как не у всех женщин с этим заболеванием есть изменения в яичниках.


233. Какова роль инсулина у женщин с СПЯ?

Ученые обнаружили еще 20 лет тому назад, что у многих женщин с синдромом поликистозных яичников наблюдается повышенная устойчивость (резистентность) биотканей к инсулину, в результате чего идет нарушение усвоения сахара тканями, и уровень сахара в крови повышается. Однако поджелудочная железа начинает вырабатывать большее количество инсулина, чтобы привести уровень сахара в норму. Возникает порочный круг. Наибольшая инсулиновая резистентность наблюдается в мышечных тканях, а также печени, особенно у полных женщин, в то время как в тканях яичников такой резистентности не наблюдается (так называемый, парадокс СПЯ). Инсулиновая резистентность не зависит от уровня андрогенов, поэтому понижение уровня андрогенов почти не влияет на уровень инсулина в крови. Однако гиперинсулинемия повышает выработку мужских половых гормонов яичниками двумя путями: непосредственной стимуляцией тканей яичников и через стимуляцию шишковидной железы и выработкой большего количества ЛГ. У 40% женщин с синдромом поликистозных яичников наблюдается инсулиновая резистентность, независимо от общего веса.

234. Как можно определить повышенную инсулиновую резистентность?
Лабораторные методы определения инсулиновой резистентности довольно дорогие и трудоемкие, поэтому чаще всего определяют уровень инсулина в сыворотке крови. Анализы должны проводиться натощак три раза с интервалом в 10 минут. Средний показатель трех измерений будет наиболее достоверным показателем уровня сывороточного инсулина.
Другой метод диагностики - это комбинированный метод, при котором проводится глюкозо-толерантный тест (ГТТ) и одновременно измеряется уровень инсулина в крови. Некоторые врачи предлагают измерять соотношение уровня инсулина к уровню глюкозы (натощак).
Дополнительно пользуются следущими критериями поставноки диагноза инсулиновой резистентности: окружность талии больше 88 см, повышенный уровень триглицеридов, пониженный уровень HDL-холестерина, кровяное давление больше 130/85 мм рт.ст., кровень сахара крови на тощак больше 110 г/л.

235. Правда ли, что у женщин с СПЯ повышен риск развития рака эндометрия?

СПЯ сопровождается кровотечениями из-за гормонального дисбаланса, в результате которого возникает гиперплазия эндометрия. Некоторые данные говорят о том, что у женщин с СПЯ рак эндометрия может возникнуть в 4 раза чаще, чем у здоровых женщин. Однако эти данные нуждаются в более тщательной проверке.

236. Какое обследование должна проходить женщина с подозрением на синдром поликистозных яичников?

Хотя СПЯ является эндокринопатией, важно не загружать женщину многочисленными тестами, а определить следующие показатели:
- Уровень ЛГ
- Уровень инсулина в сыворотке крови
- Глюкозо-толерантный тест
- Уровень жиров в сыворотке крови (глицериды, холестерол).
- Уровень мужских половых гормонов (свободный и общий тестостерон)
- Уровень 17-гидроксипрогестерона
- Уровень ТСГ и тироксина
- Уровень пролактина
- Тест на беременность
- Уровень 17-гидроксипрогестерона
- Уровень DHEA-S
- Суточное количество свободного кортизола в моче

237. Важно ли определять уровень фолликулостимулирующего гормона?

В большинстве случаев уровень этого гормона у женщин с СПЯ в норме или незначительно понижен.

238. Какие гормональные заболевания нужно исключить в ходе обследования женщины?

Врожденная гиперплазия надпочечников, нарушения функции щитовидной железы, пролактинома, синдром Кушинга, опухоль яичников, вырабатывающая андрогены, - эти пять основных заболеваний должны быть в списке предполагаемых диагнозов при обследовании женщины с признаками синдрома поликистозных яичников, так как они могут сопровождаться нарушениями менструального цикла, а значит бесплодия, и гирсутизмом. Помимо этих забоелваний необходимо исключить опухоли надпочечников и беременность.

Какие особенности результатов лабораторных анализов необходимо учитывать при постановке диагноза СПКЯ?

• Хотя многие врачи определяют соотношение уровней ЛГ к ФСГ и считают, что у некоторых женщин оно больше 2-3, однако это весьма нечувствительный тест для постановки диагноза СПКЯ. Прием гормональных контрацептивов значительно влияет на соотношение ФСГ и ЛГ.
  
• Уровень тестостерона может быть в пределах нормы в ряде случаев СПКЯ
  
• Ряд гомональных контрацептивов понижает уровень тестотерона в сыворотке крови, поэтому опеределение истинного уровня мужских половых гормонов должно проводиться через 3 месяца после окончания приема гормональных контрацептивов
  
• У женщин с СПКЯ тестостерон повышен незначительно. При более высоких показателях (больше 7 нмоль/л) необходимо исключить опухоль яичников или надпочесников.
  
• Уровень DHEA-S у женщин с СПКЯ обычно в норме или незначительно повышен. При показателях >21.7 μмоль/л необходимо исключить опухоль надпочечников
  
• У женщин, принимающих гормональные контрацептивы, определение уровня кортизола в сыворотке крови не должно проводиться, так как контрацептивы повышают уровень кортизол-связывающего глобулина, что повышает уровень кортизола тоже.
  
• Уровень суточного свободного кортизола в моче у женщин с СПКЯ обычно в пределах нормы, но в ряде случаев может быть повышен. Если повышение больше, чем в 2 раза верхнего уровня нормы, необходимо исключить синдром Кушинга. При незначительном повышение кортизола мочи рекомендуется провести ряд тестов (с дексаметазоном, кортикотропин-рилизинг гормоном) для исключения других диагнозов.
  
• Пролактинемия наблюдается в 5-30% женщин с СПКЯ. Обычно уровни пролактина повышены не больше 50% верхней границы нормального увроня (30)
  
• У женщин с пролактинемией могут наблюдаться ановуляторные циклы, поэтому нередко на УЗИ яичники могут иметь поликистозную морфологию.
  
• 17-гидроксипрогестрон (17-ОПГ) необходимо сдавать натощак ранним утром в фоликулярную фазу цикла. Уровень <6 нмоль/л обычно исключает такое заболевание надпочечников - недостатость 21-гидрокислазы. Если уровень 17-ОПГ повышен, проводится АКТГ-стимулирующий тест. Применение гормональных контрацептивов и глюкокортикоидов влияют на уровень 17-ОПГ.

Играет ли роль в постановке диагноза СПКЯ определение уровня Анти-Мюллерового гормона и ряда других маркеров яичников?

Роль АМГ в морфологии яичников до сих пор не изучена до конца. В норме этот гормон вырабатывается зернистыми клетками фолликулов в процессе их роста с примордиального в преантральный уровень.

239. Нужно ли проводить лапароскопию при обследовании женщины с СПЯ?

Ни лапароскопия, ни МРИ, ни компьютерная томография не должны применяться в постановке диагноза СПЯ, если параллельно нет подозрения на опухоли яичников, надпочечников и матки. Биопсия эндометрия и гистероскопия может быть применена в исследовании нерегулярных маточных кровотечений.

40. Какие существуют современные методы лечения синдрома поликистозных яичников?

Все методы лечения СПЯ можно разделить на три основные группы:
- немедикаментозное
- медикаментозное
- хирургическое.
Часто врачи комбинируют несколько видов лечения. Выбор метода лечения, а также медицинских препаратов, зависит от возраста женщины, ее желания иметь детей в будущем, проявления признаков СПЯ и других факторов.
Основными принципами лечения СПЯ являются:

• Понижение или устранение симптомов, связанных с повышенным уровнем андрогенов ;
  
• Возобновление и урегулирование менструальных циклов;
  
• Возобновление фертильности;
  
• Улучшение метаболических процессов, связанных с этим заболеванием.

Выбор лечения зависит от возраста женщины, а также ее планов в отношении беременности.

241. Что включает в себя немедикаментозное лечение?

Урегулирование диеты и понижение веса у женщин с СПЯ приводит к положительным результатам даже без медикаментозного лечения. Понижение веса всего на 5% от начального у полных женщин, страдающих СПЯ, возобновляет овуляцию и способствует зачатию в 30% случаев. Жировая ткань, особенно в области живота и бедер, является резервуаром мужских половых гормонов, поэтому избавление от этих резервуаров приводит к понижению уровня андрогенов в крови, а также к понижению уровня инсулина. Потеря веса должна быть постепенной и умеренной, но не резкой, потому что резкое снижение веса тела может усугубить расстройства менструации. При умеренном снижении веса улучшение наблюдается через 4-12 недель. К немедикаментозным или нефармакологическим методам лечения относится механическое и химическое удаление волос.

Каким видам диет отдается предпочтение в лечении СПКЯ?

Существует огромное количество диет, которыми пользуются женщины и мужчины для понижения веса тела. Почти все диеты можно разделить на несколько основных групп:

8]· Уменьшение потребления количества энергии (калорий)

8]· Уменьшение потребления количества протеинов

8]· Уменьшение потребления количества жиров

8]· Уменьшение потребления количества углеводов

8]· Комбинированные диеты

8]· Комплексные диеты (включают дополнительно другие методы похудения)

В истории изучения синдрома поликистозных яичников имеется недостаточное количество публикаций, посвященных влиянию разных видов диет на протекание СПКЯ и восстановление регулярности менструальных циклов, а также повышения фертильности женщин. Это новая область немедикаментозного лечения женщин с СПКЯ, на которую не обращалось внимания длительный период времени. Из всех наиболее популярных диет изучено влияние питания с ограничением количества энергии (от 1000 до 1400 ккал/день) и количества белков. Данные исследований показывают, что понижение веса тела хотя бы на 5% у женщин, страдающих ожирением, значительно повышает уровень возникновения спонтанных овуляций, а также повышает эффективность стимуляции овуляции кломифеном и другими препаратами. Заслуживают внимние диеты, учитывающие низкий глицемический индекс. Весьма популярными в лечении СПКЯ становятся комбинации диеты и физических упражнений, а также дополнительный прием метформина.

242. Какими методами, кроме диеты и физкультуры, можно понижать уровень мужских половых гормонов у женщин с СПЯ?

С этой целью можно воспользоваться препаратами, понижающими уровень андрогенов, например, спиронолактоном, ципротероном и др. При использовании таких препаратов нужно помнить, что некоторые из них могут понижать уровень калия в крови, а также подавлять функцию почек (уровень калия в крови должен проверяться один раз в 1-2 недели после первой недели лечения) . Эти препараты чаще всего используются у женщин, не планирующих беременности и основной жалобой которых является гирсутизм. Спиронолактон может эффективен у 50% женщин. В комбинации с КОК эффетивность лечения гирсутизма увеличивается до 75%. Часто овуляция может быть возобновлена в течение кратковременного применения (1-3 месяца). При применении некоторых препаратов женщина должна предохраняться от беременности из-за возможного вреда для плода. Важно учитывать, что лечение этими препаратами может длиться от 6 до 12 месяцев, что не всегда совпадает с планами женщины в отношении планирования беременности. Гирсутизм может присутствовать до 6 месяцев от начала лечения, поэтому некоторые женщины могут воспользоваться механическим удалением волос.

243. Можно ли использовать противогрибковые препараты в понижении уровня андрогенов и лечении повышенного оволосения?

В ряде стран с этой целью применяют кетоконазол, противогрибковый препарат, так как он может понижать выработку андрогенов, однако это не самый популярный метод лечения гиперандрогении.

Необходимо ли урегулировать менструальные циклы у всех женщин с СПКЯ?

Отношение женщин к регулярности менструальных циклов основывается на регулярности менструаций. Большинство женщин не знает и не понимает, что основа регулярности циклов заключается в наличии регулярной овуляции. Не знаю этого также многие врачи. В итоге, лечение часто направлено на получение регулярных менструаций, что можно добиться назначением гормональных контрацептивов. Женщины нередко чувствуют моральный дискомфорт, что их циклы не регулярные, а также физически они могут иметь болезненные и длительные менструации. Так как при длительных циклах чаще возникает гиперплазия эндометрия, это повышает риск развития рака эндометрия. Выбор метода регуляции менструальных циклов должен зависеть от того, планирует женщина беременность или нет. Чаще всего регулярность менструального цикла проводится следующими методами (одним из них или допустимой комбинацией нескольких):

• Назначение оральных контрацептивов
  
• Назначение препаратов прогестерона для вызова кровотечения отмены
  
• Потеря веса и изменение образа жизни
  
• Назначение противодиабетических препаратом (метформина)

244. Какова роль оральных гормональных контрацептивов и Диане-35 в лечении СПЯ?

В современной медицине существует немало противоречий о применении оральных гормональных контрацептивов в лечении СПЯ. В странах СНГ самым популярным методом лечения является назначение Диане-35, даже без тщательного предварительного обследования женщины. Врачи должны понимать, что синдром поликистозных яичников обычно не ставят девушкам и женщинам возрастом до 18-20 лет, если у них отсутствует история наследственного поражения синдромом поликистозных яичников других членов семьи. Гормональные контрацептивы уменьшают волосатость и акне, подавляя выработку стероидов яичниками, ФСГ и ЛГ гипофизом.

Цель лечения СПКЯ у многих женщин - это урегулирование созревания яйцеклетки с последующей возможностью забеременеть, поэтому подавление работы яичников оральными гормональными контрацептивами не только не помогает в восстановлении овуляторных циклов, но и чревато ухудшением гиперинсулинемии и повышением инсулиновой резистентности, что приводит к развитию истинного диабета. Другая проблема связана с тем, что большинство врачей назначает гормональные контрацептивы без обследования некоторых важных биохимических показателей крови - уровня триглицеридов, липидного профиля, состояния коагуляции крови, а также не учитывает возраст женщины. Курение тоже должно учитываться при назначении КОК.

Если женщина заинтересована в восстановлении овуляторных циклов, оральные контрацептивы не должны применяться для лечения СПЯ. Трехфазные комбинированные гормональные препараты (Трифазил) вообще должны избегаться в лечении СПЯ, так как они подавляют развитие фолликулов и могут усугубить процесс образования кист в яичниках. Если женщина планирует беременность, то лечение лучше всего начать с непосредственной стимуляции яичников препаратами клостильбегида (кломид, кломифен), с или без применения препаратов, понижающих уровень мужских гормонов, или же не проводить стимуляцию яичников, но назначить препараты, блокирующие выработку андрогенов в комбинации с метформином. Женщины, которые не заинтересованы в беременности, могут воспользоваться оральными гормональными контрацептивами или аналогами гонадотропин-рилизинг гормона. Поскольку многие гормональные контрацептивы повышают уровень триглицеридов в крови, желательно воспользоваться низкодозированными препаратами или прогестинами. Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона могут привести к дефициту женских половых гормонов, потере костями кальция и развитию остеопороза.

Какова роль гормональных контрацептивов в понижении уровня мужских половых гормонов?

Многие гормональные контрацептивы понижают уровень мужских половых гормонов яичникового происхождения. КОК понижают выработку гонадотропин-стимулирующих гормонов, что понижает выработку ЛГ, из-за которого повышается уровень мужских половых гормонов в организме женщины. КОК также повышают уровень белка, связывающего половые гормоны (SHBG), что уменьшает фракцию активного свободного тестостерона и повышает фракцию неактивного связанного тестостерона. Гормональные контрацептивы могут понижать уровень тестостерона на 40-60%; вместе с метформином это действие увеличивается. Однако, только половина женщин с СКПЯ чувствительны к гормональным контрацептивам. В остальных случаях лечение КОК оказывается не эффективным.

Какова роль прогестерона и прогестинов в лечении СПКЯ?

Прогестерон и его синтетические аналоги не урегулировывают менструальный цикл. Они вызывают кровотечение отмены и на этом действии основан лечебный эффект препаратов у женщин, которые хотят менструировать периодически, но не регулярно. У женщин, планирующих беременность, регулярное применние прогестерона или прогестинов не желательно. Важно учитывать свойства прогестерона подавлять овуляцию.

245. Какова роль противодиабетических препаратов в лечении СПЯ?

Метаболические процессы, которые проходят в организме женщин с СПЯ, очень похожи на те, которые проходят у женщин, болеющих диабетом, тип 2. Такие женщины часто имеют лишний вес, ведут малоподвижный образ жизни, питаются несбалансированно. У некоторых из них повышено кровяное давление. А поскольку жировая ткань накапливает андрогены, то у женщин с диабетом могут наблюдаться симптомы, характерные для синдрома поликистозных яичников. Ученые обнаружили, что применение противодиабетических препаратов, метформина в первую очередь, может не только понизить уровни андрогенов и ЛГ у таких женщин, но возобновить овуляцию и способность женщины к зачатию. Метформин увеличивает овуляцию в 8 раз (от 40 до 90% женщин с СПКЯ), в комбинации с кломифеном этот показатель выше - 10 раз. Метформин может помочь в понижении веса тела, что тоже важно для женщин с СПЯ. Метформин нужно применять с осторожностью у женщин с нарушенной функцией почек и печени, сердечно-сосудистыми заболеваниями, легочными заболеваниями. Он вызывает побочные эффекты со стороны ЖКТ у 30% женщин (тошнота, боли, диарея и др.). У женщин, часто употребляющим алкоголь, лечение метвформином не желательно.
Существует несколько схем лечения СПКЯ метформином. Обычно назначается от 500 до 1000 мг препарата два раза в день; чаще всего доза увеличивается раз в неделю.
Существует ряд других противодиабетических препаратов, которые не влияют на вес, поэтому их можно применять у женщин с нормальным или пониженным весом тела.

Как проводится лечение СПКЯ у женщин, планирующих беременность?

Основная цель лечения женщин с СПКЯ, планирующих беременность, заключается в получении регулярной овуляции. Успех лечения часто зависит от веса женщины. Чем больший вес, тем меньший шанс получения овуляции и тем меньшая ответная реакция на стимуляцию овуляции.
Первочередным методом лечения у таких женщин является изменение образа жизни с целью похудения. Это достигается занятиями физкультурой и сбалансированным питанием. Если вес тела больше 90 кг, стимуляция овуляции кломифеном цитрата или другими препаратами будет весьма неэффективной, а повышение дозы препарата может привести к возникновению серьезных побочных эффектов.
Стимуляция овуляции на фоне приема метформина изучается. Существуют данные, что стимуляция овуляции имеет более высокий уровень успеха, если перед ней назначается метформин в течение одного месяца. Лечение метформином можно продолжать на фоне стимуляции овуляции.
У женщин весом меньше 90 кг стимуляция овуляции может быть начата без предавирительного лечения другими лекарственными препаратами.

246. Хирургические методы лечения.

Начиная с 1930-х годов синдром поликистозных яичников лечили только клиновидной резекцией яичников, предполагая, что толстая капсула яичников не позволяет овулирующему фолликулу лопнуть и созревшей яйцеклетке выйти в брюшную полость для последующего зачатия. Однако эта операция чаще заканчивалась неудачами и еще большим усугублением проблемы из-за спаечного процесса брюшной полости (в 70% случаев). Поэтому большинство врачей отказались от такого вида операции. После того, как было установлено, что СПЯ - это гормонально-метаболической заболевание, основным методом лечения женщин с СПЯ стало немедикаментозный и медикаментозный методы лечения. Но у ряда больных, у которых обнаружена толстая капсула яичников, некоторые врачи рекомендуют проводить лапароскопическое рассечение капсулы яичников. Другие виды лапароскопического лечения включают сверление лазером отверстий (5 х 5 мм) в стенке яичников или же проведение множественной биопсии яичников (взятие кусочков ткани). Предполагается, что создание отверстий в капсуле яичников создает лучшие условия для выхода овулирующих яйцеклеток за пределы яичника. Во многих странах хирургическое лечение запрещено проводить в тех случаях, если не было проведено консервативное лечение: сначала женщине предлагают немедикаментозные и медикаментозные методы лечения, и если такое лечение окажется неуспешным, проводят хирургическое лечение. Однако нужно помнить, что СПЯ сопровождается нарушением процесса овуляции, поэтому часто такие женщины нуждаются в дополнительном медикаментозном лечении после проведенной лапароскопии.

247. Опасен ли СПЯ для беременной женщины?

Беременность является эффективным средством в лечении синдрома поликистозных яичников. Однако у таких женщин чаще возникает диабет беременных (гестационный диабет), поэтому все беременные женщины с историей СПЯ должны проходить глюкозо толерантный тест в 26-28 недель беременности.

248. Может ли СПЯ быть причиной спонтанных выкидышей?

Ответы на этот вопрос противоречивые. Существуют данные, что у женщин с СПКЯ уровень спонтанных выкидышей в превом триместре на 30% выше, чем в группе здоровых женщин. Однако повышенный уровень выкидшей связан также с ожирением у этих женщин, поэтому назначение метформина до беременности и первые месяцы беременности значительно понижает уровень выкидышей, однако такие данные получены в весьма небольших группах исследуемых женщин. Как известно, ожирение само по себе является фактором, повышающим уровень невынашиваня беременнотси. У женщин с нормальным весом тела такой зависимости между СПКЯ и спонтанными выкидышами не нашли. Поэтому утверждения, что СПКЯ повышают уровень потерь беременности требует тщательного исследования.


249. Могут ли женщины преклимактерического периода заболеть СПЯ?
У 5-7% женщин перед менопаузой может развиться СПЯ.

250. Что должны знать женщины с СПЯ в отношении их будущего здоровья?

Женщины, у которых присутствует этот синдром, имеют повышенный риск (почти в 7 раз) возникновения инфаркта миокарда и ишемической болезни сердца, и к 40 годам у 40% таких женщин развивается диабет.