Когда ко мне впервые обратилась пациентка с жалобами на то, что ее вагинальные выделения стали горькими на вкус, я подумала, что работаю в сумасшедшем доме.
- А зачем вы их пробуете? - поинтересовалась я.
- Мне доктор порекомендовал.
Так. Чем дальше, тем страньше.
- А какой доктор?
- Гинеколог.
Прошло несколько лет. Теперь я очень умная и сразу задаю ключевой вопрос:
- А в каком штате вы жили?
Да-да, не удивляйтесь. Пробовать свои выделения - нормальная рекомендация для пациенток в США. Дело в том, что у здоровой женщины среда во влагалище кислая (рН 3.5-4.5). Если выделения становятся более щелочными, наши вкусовые рецепторы распознают это как «горькое». Америка - богатая страна, но деньги там считать умеют. Отсюда и такие «дикие» рекомендации.
Почему плохо иметь «горькие» выделения?
Под воздействием эстрогенов в клетках влагалища женщины происходит накопление «вкусного и полезного» гликогена. Постоянные обитатели нашего влагалища - хорошие и добрые лактобактерии - «питаются» гликогеном, а в процессе «питания» вырабатывают молочную кислоту. В кислой среде другие микробы чувствуют себя очень неуютно, не могут размножаться и не в состоянии навредить лактобактериям. Так что идея проста: «кислая женщина» - здорова, «горькая» - к специалисту. Есть более цивилизованный способ убедиться в собственной «кислости» - влагалищная рН-метрия. Подойдут любые индикаторные полоски, которые мы в детстве использовали на уроках химии.
Еще один очень важный аспект: кислая среда во влагалище женщины способствует сохранению нашего вида - Homo sapiens. Только самый сильный и красивый сперматозоид, несущий идеальный генетический материал, может прорваться через смертельно опасную кислую среду влагалища и оплодотворить яйцеклетку. Вот почему всем женщинам, планирующим беременность/вступающих в диагностические программы по бесплодию, так важно восстановить нормальные микробные взаимоотношения во влагалище и «правильную» кислотность.
«Плохие» выделения и «хорошие» мазки
- Что вас беспокоит?
-У меня выделения. То появляются, то исчезают. Иногда немного чешется. Половой партнер постоянный. На инфекции сдавала тысячу раз - ничего не находили. Мазки всегда хорошие. Гинекологи говорят - у вас все в порядке, зачем вы к нам ходите. Я уже думаю, вдруг я ненормальная.
Знакомьтесь - бактериальный вагиноз (БВ).
БВ - это невоспалительное заболевание влагалища, при котором вместо хороших лактобактерий во влагалище живут полимикробные ассоциации.
По данным разных авторов, бактериальным вагинозом страдает каждая четвертая женщина на планете. В большинстве случаев, заболевание протекает бессимптомно. Самый яркий признак БВ - выделения с «рыбным» запахом - встречается у 10-50% пациенток.
БВ - причина раннего прерывания беременности, преждевременных родов, хориоамнионита, послеродового эндометрита, послеоперационных осложнений после гинекологических операций, воспалительных заболеваний малого таза у женщин. При БВ увеличивается риск инфицирования ВИЧ - инфекцией, онкогенными ВПЧ и другими половыми инфекциями.
Мой муж - негодяй?
Не обязательно. В 2005 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) отнесла бактериальный вагиноз к эндогенным инфекциям репродуктивного тракта человека. Эндогенный - возникший от внутренних причин.
Споры о причинах БВ продолжаются более 40 лет и не умолкают по сей день. До недавнего времени считалось, что бактериальный вагиноз связан с присутствием во влагалище вагинальной гарднереллы. В нашей многострадальной стране до сих пор проводится лечение «гарднереллеза» на основании выявления оной гарднереллы во влагалище методом ПЦР. Ни для кого не секрет, что болезни «гарднереллез» не существует, а Gardnerella vaginalis имеет полное право присутствовать во влагалище совершенно здоровых женщин.
Причины БВ неизвестны, но к предрасполагающим факторам относят:
- смена полового партнера,
- новый половой партнер у вашего постоянного полового партнера,
- случайные половые связи
- спринцевания и влагалищные души, выполняемые с любой целью. И опять напоминаю: спринцевание - это не гигиена, не контрацепция и не лечение!
- использование медьсодержащих внутриматочных спиралей,
- перенесенные половые инфекции - хламидиоз, гонорея, трихомониаз.
Невозможно «заразиться» БВ при посещении туалетов, плавательных бассейнов, используя постельные принадлежности. Безусловно, играют какую-то роль:
- изменения и нарушения гормонального фона (нерегулярная половая жизнь, беременность, роды, аборты, любые виды нарушений цикла, половое созревание, климакс, применение гормональных контрацептивных и лекарственных средств);
- частое применение спермицидов в контрацептивных целях (помните, что многие презервативы так же имеют спермицидную обработку);
- прием антибиотиков (длительный или повторные курсы);
- заболевания кишечника (частые запоры, поносы);
- нарушение правил личной гигиены (неправильное использование тампонов и ношение тесного синтетического белья создают благоприятные условия для роста бактерий,);
- стрессы и переутомления;
- смена климатической зоны.
Кто-кто во влагалище живет?
Когда-то давным-давно, возможно в 1887 году немецкий гинеколог Альберт Додерлейн исследовал микрофлору влагалища. На протяжении почти 100 лет считалось, что во влагалище здоровой женщины обитают палочки Додерлейна. Потом оказалось, что кроме собственно палочек - ацидофильных лактобактерий (Lactobacilli spp.) и бифидумбактерий, - там живут еще и кокки (Peptostreptococcus spp.) Память немецкого исследователя решили уважить, смесь микроорганизмов в норме носит название микрофлора Додерлейна.
Однако не все так просто. Влагалище женщины - это орган, сообщающийся с внешней средой (как рот, или ухо). Поэтому посещение влагалища различными инфектами из внешней среды неизбежно. Кто-то приходит во время половых контактов, кто-то во время гигиенических процедур, а кого-то приносит из соседних органов. Большинство «гостей» погибает сразу, кто-то задерживается ненадолго, некоторые представители могут проживать постоянно, но серьезно ущемлены в правах - их размножение сурово ограничивают различные механизмы защиты организма женщины. Таких гостей принято называть «транзиторной микрофлорой».
И я перечислила не всех, и выговариваю уверенно только половину. Не расстраивайтесь, девочки! Самое главное, что в небольших количествах эти страшные микробы никому не мешают, а наоборот, живут в мире и согласии с микрофлорой Додерлейна.
Но если по какой-то причине количество «правильных» микробов во влагалище снижается, вот тут они выходят на первый план и доминируют во влагалище. Молочную кислоту никто не вырабатывает, влагалищная среда ощелачивается, появляются неприятные выделения.
Если в половые пути женщины попадают настоящие враги - хламидии, гонококки, трихомонады, генитальные микоплазмы - они ведут себя, как истинные агрессоры, уничтожая защитников влагалища - лактобациллы с помощью выработки различных экзотоксинов и освобождая себе жизненное пространство для размножения. Нередко в союзники к ним присоединяется транзиторная микрофлора - щелочная среда нужна им для дальнейшего размножения.
Влагалище становиться беззащитным перед внедрением и размножением транзиторной и патогенной микрофлоры.
Как поставить диагноз?
В 1983 году Амсель предложил критерии постановки диагноза, которыми мы пользуемся до сих пор. Если у пациентки есть хотя бы три признака, диагноз БВ считается доказанным:
- обильные гомогенные, бело-серые выделения с неприятным запахом (нужен осмотр в зеркалах);
- рН влагалища > 4,5 (нужна индикаторная полоска);
- появление рыбного запаха при добавлении к выделениям из влагалища 10% КОН (запах часто слышен без всяких анализов);
- обнаружение в мазке «ключевых клеток».
«Ключевые клетки» (clue cells) - это самые обыкновенные клетки влагалищного эпителия, к которым «прилипли» различные микробы. Они совсем не похожи на ключ, в англоязычной литературе «clue» - ключ - обозначает важный специфический симптом (по-русски - «ключ к разгадке»).
Важной характеристикой БВ является отсутствие воспалительной реакции (помните, «невоспалительное» заболевание влагалища). Количество лейкоцитов во влагалищных мазках весьма незначительно. Если доктор в лаборатории увидел больше 10 лейкоцитов в поле зрения, диагноз БВ становится весьма сомнительным - надо искать дальше.
Чем больше мы узнаем о биоценозе влагалища, тем понятнее становится, что знания наши ничтожны. Состав микроорганизмов, населяющих женский организм, уникален для каждой женщины и зависит не только от ее возраста, но и от образа жизни. Это хорошо сбалансированная, устойчивая система, которая может включать более ста видов различных бактериальных микроорганизмов, основными из которых в норме являются лактобактерии. У здоровых женщин вагинальная флора характеризуется стабильностью и способностью к саморегуляции.
Меня бросает в дрожь от настойчивого желания женщин «все там вымыть хорошенько». Это тот случай, когда лучшее - враг хорошего. Не стоит стремиться сделать чистое еще более чистым. Влагалище - не кастрюля, сверкать не будет, а вот нарушить баланс агрессивными гигиеническими мероприятиями, орошениями, спринцеваниями и протираниями можно запросто.
Несмотря на кажущуюся простоту, диагностика бактериального вагинозаостается серьезной проблемой. Десятки лет ученые всего мира ищут специфические маркеры БВ. Сложность в том, что большинство микроорганизмов, населяющих влагалище, не желает расти на питательных средах. ПЦР запросто определяет в материале даже ничтожное количество микроорганизмов, но, как оказалось, в ничтожном количестве жить во влагалище позволено многим. С некоторых пор, для оценки влагалищного биоценоза применяют «Фемофлор».
«Фемофлор» - это уникальная технология, основанная на использовании полимеразной цепной реакции (ПЦР) «в режиме реального времени». Важно, что анализ проводится количественно, с определением общего количества населения влагалища и каждой ее фракции. Какую часть биотопа составляют лактобактерии, а какую «нацменьшинств»а, можно посмотреть на графике. Полная количественная характеристика нормальной и условно-патогенной флоры урогенитального тракта у женщин позволяет грамотно оценить биоценоз, выбрать адекватную тактику лечения и провести контроль эффективности терапии.
При использовании диагностического комплекса «Фемофлор», можно добиться значительных успехов в лечении рецидивирующих и плохо поддающихся терапии форм заболевания. То, что раньше считалось «золотым стандартом» лечения, оказывается совершенно неэффективным, если в биотопе выявляются группы микроорганизмов, устойчивых к стандартным подходам.
Mobiluncus spp. - устойчив к метронидазолу;
Mycoplasma hominis - устойчива к метронидазолу, азалидам и макролидам;
Mycoplasma fermentans - устойчива к метронидазолу и кларитромицину;
Mycoplasma genitalium - устойчива к метронидазолу и слабочувствительна к клиндамицину;
Atopobium vaginae - устойчив к метронидазолу;
Leptotrichia species - устойчива к метронидазолу и клиндамицину.
А мужу что попить?
Стремление российских гинекологов к лечению мужчин понять очень трудно. С какой, спрашивается, стати гинеколог назначает лечение одному человеку на основании результатов обследования другого человека. И какой диагноз устанавливает гинеколог в этом случае? «Муж беременной Ивановой»? «Постоянный половой партнер Уткиной»? Я даже не хочу останавливаться на такой «мелочи», как возможная лекарственная https://www.babyblog.ru/redirect?v=1&l=http%3A%2F%2Fwww.medikforum.ru%2Fnews%2Fenciclopedia%2F1444-allergiya.html, сопутствующие заболевания, прием лекарственных средств по поводу другого заболевания/состояния.
Несмотря на то, что БВ не относится к заболеваниям, передающимся половым путем, прогуляться к урологу мужчине стоит. Мужская уретра, в отличие от здорового женского влагалища, имеет более щелочную среду, что является благоприятным фактором для обитания и размножения транзиторной влагалищной микрофлоры. Однако, не все мужчины подвержены заражению. Чаще проблемы возникают у больных хроническим простатитом, у тех, кто в прошлом перенес хламидийную или гонококковую инфекцию и у любителей местных антисептиков (мирамистин, хлоргексидин).
Лечение должно проводиться вместе с партнером, для гарднереллеза - имидазолы (орнидазол или трихопол + дифлюкан ), суммамед может быть вариантом для лечения уреаплазмоза. Но лечение должно быть проведено параллельно.
Врач-гинеколог Мария Малярская:
Бактериальный вагиноз (гарднереллез)
Эти термины не являются полными синонимами. Бактериальный вагиноз - это дисбактериоз влагалища, т.е. состояние, при котором нарушается соотношение микроорганизмов, в норме живущих во влагалище. Тех, которых должно быть больше (молочных бактерий), становится меньше, и наоборот, те, кого в норме должно быть немного, размножаются. Гарднерелла - одна из тех бактерий, которых должно быть меньше, но не единственнная. Таким образом, вагиноз - это не инфекция (не только не передающаяся половым путем, но вообще не инфекция, т.е. никак не передается и им нельзя заразиться), бактерии не приходят извне, а только перегруппировываются свои. Особенностями бактериоскопической картины при вагинозе является небольшое число лейкоцитов, т.к. нет возбудителей инфекции и воспалительного процесса. Поэтому бактериальным вагинозом (гарднереллезом) не заражаются, и это состояние, не требующее лечения партнера. Отсутствуют и внешние признаки воспаления: покраснение слизистой, отек, кровоточивость. Именно поэтому это состояние называется вагиноз (заболевание влагалища), а не вагинит (воспаление влагалища).
В норме во влагалище поддерживается кислая, богатая кислородом среда, благоприятная для размножения молочных бактерий. При изменении условий среды - отсутствии кислорода и защелачивании - молочные бактерии вытесняются теми, для кого эти условия благоприятны: гарднереллами и другими бактериями, живущимии в щелочной среде и не использующими кислород.
Причинами развития бактериального вагиноза могут быть:
1. Ношение плотно прилегающего синтетического белья, облегающих синтетических брюк, т.е. создание препятствий для проникновения кислорода.
2. Злоупотребление прокладками на каждый день и тампонами - по той же причине.
3. Длительный прием антибиотиков, убивающих в том числе и молочных бактерий.
4. Неправильное питание - недостаток в рационе кисломолочных продуктов, являющихся источником молочных бактерий для организма.
5. Хронические заболевания кишечника и другие состояния, вызывающие дисбактериоз, - молочные бактерии приходят с пищей и живут в кишечнике.
6. Иммунодецифит - неспособность иммунной системы справиться с неполадками в организме.
Симптомы бактериального вагиноза: выделения беловато-серые, однородные, липкие, с резким неприятным «рыбным» запахом.
Диагноз бактериального вагиноза ставится на основании жалоб, особенностей выделений и бактериоскопии (мазок на флору с окраской по Граму). ПЦР (ДНК-диагностика, полимеразная цепная реакция) на гарднереллез проводить не следует: во-первых, гарднерелла - не единственная бактерия, размножающаяся при вагинозе, т.е. отсутствие гарднереллеза не есть отсутствие бактериального вагиноза; а во-вторых, гарднерелла и в норме может присутствовать во влагалище, и положительный результат такого высокочувствительного метода, как ПЦР, может говорить только о ее присутствии, а не о преобладании.
Нормальная бактериоскопическая картина - палочки Дедерляйна (молочные бактерии). Они должны определяться в мазке вместе с эпителиальными клетками (поверхностный слущивающийся слой стенок влагалища) и небольшим количеством лейкоцитов (до 20 в поле зрения микроскопа).
При бактериальном вагинозе происходит изменение влагалищной флоры: преобладание мелкой палочки над нормальной палочкой молочной бактерии, и наличие «ключевых» клеток - картины, встречающейся только при бактериальном вагинозе: это клетки эпителия, «облепленные» мелкой палочкой.
Более точно бактериальный вагиноз влагалища определяется с помощью бактериологического исследования (посев). При этом определяют количественное соотношение молочных бактерий, гарднерелл и других бактерий. Особенно полезен этот метод для контроля эффективности лечения.
Лечение
Первым этапом является подавление избыточного количества «плохих» бактерий, вторым - заселение освободившейся ниши «хорошими». Поэтому вначале применяют препараты против анаэробных (бескислородных) бактерий: препараты метронидазола или клиндамицина - в основном местно в виде свечей и гелей, иногда и системно в виде таблеток. Лечат только женщину, потому что вагиноз - это не инфекция и не передается половым путем.
Как правило, бактериальный вагиноз сопровождается зудом. Для быстрого избавления от мучительного зуда рекомендуется дополнить лечение спреем Эпиген интим по следующей схеме: приём пероральной таблетки,1-2 внутривагинальных впрыскивания спрея Эпиген интим 3-4 раза в день. Применение спрея Эпиген интим необходимо продолжить до 7-10 дней, чтобы восстановить интимную микрофлору, ослабленную противогрибковыми препаратами, и, тем самым, предотвратить риск возникновения молочницы.
Второй этап - заселение влагалища молочнокислыми бактериями. Назначается диета, их содержащая (биокефиры, йогурты, квашеная капуста), дополнительные препараты молочных бактерий (лактобактерин, ацилакт, «Нарине») - внутрь и местно (свечи ацилакт, «Жлемик»). Назначение препаратов молочнокислых бактерий возможно только после пересдачи анализов и убеждения в том, что нет вагинального кандидоза (грибкового кольпита, «молочницы»), который часто развивается на фоне лечения вагиноза и прекрасно прогрессирует в кислой среде, совместно с молочнокислыми бактериями.
Параллельно идеально обследоваться на дисбактериоз кишечника и при необходимости пролечить его. Дисбактериоз редко развивается изолированно и «на пустом месте» - как правило, это общий для организма процесс, и имеет свои причины и предрасполагающие факторы (см. выше). Если их не устранить, он либо останется, либо возникнет снова, создавая впечатление «неправильного лечения».
Итак, женщины:
- если у Вас внезапно появились незначительные выделения, сопровождающиеся резким неприятным запахом, не спешите обвинять партнера в измене или грешить на заразу в бассейне.
- откажитесь на время от прокладок «на каждый день», которые маскируют неполадки, давая им время прогрессировать, а также нарушают кислородный режим.
- сходите к гинекологу и получите результаты мазка по Граму
- при диагнозе «бактериальный вагиноз» выполните указанные назначения, обогатите свой рацион молочнокислыми продуктами.
- во время лечения половая жизнь возможна; предохраняться необходимо при приеме препаратов внутрь (поскольку они противопоказаны при беременности); способ предохранения любой (если Вы используете оральные контрацептивы, помните, что их эффективность снижается при одновременном приеме антибиотиков, и в это время необходимо дополнительное предохранение презервативом).
- после лечения нужно сдать повторный мазок и соблюдать меры профилактики рецидивов (см. причины вагиноза)
Мужчины:
- если Вы подозреваете у своей партнерши какие-то гинекологические расстройства, заставьте ее не заниматься самолечением и не откладывать, а обратиться к квалифицированному специалисту.
- если Вашей партнерше поставили диагноз «бактериальный вагиноз» (гарднереллез), знайте, что это состояние не инфекционное, не передается никаким путем, в том числе половым. Однако это не мешает Вам тоже пройти обследование - параллельно могут выявиться другие заболевания.
- лечиться от гарднереллеза Вам не нужно. Однако бывают случаи, когда вместе с гарднереллезом обнаруживают настоящую инфекцию. Тогда лечиться нужно обоим партнерам, по всем правилам лечения заболеваний, передающихся половым путем, - одновременно, одними и теми же препаратами, предохраняясь презервативом до получения положительных результатов лечения (контрольных мазков).
- половая жизнь во время лечения вагиноза возможна без ограничений.
Собственный опыт после нескольких лет «лечения»:
Примерные правила лечения баквагиноза+гарднереллёза (только если он с симптомами и подтверждён анализами (мазок на флору, посев на биоценоз влагалища, ЗППП методом ПЦР-лучше Фемофлор 13 или 17, хорошо бы посмотреть ВПЧ (папилломавирус) и цитология шейки матки):
1)Нельзя постоянно носить плотно облегающую одежду
2)Нижнее бельё только из натуральных материалов (х/б)
3)Не злоупотреблять ежедневными прокладками и тампонами при менструации
4)Обильное употребление кисломолочных продуктов
5)Вылечить дисбактериоз кишечника (если по клин.картине он явно присутствует+анализ на дизбак)
6)Приём антибиотиков с большой осторожностью
7)Регулярный приём витаминов и микроэлементов
8)Соблюдение интимной гигиены
9)Применение гелей для интимной гигиены с лактобактериями
1. нормально кушаем (нормально, типа и мясо, и фрукты, овощи и т.д., ограничить сладкое), спать, гулять ( желательно фитнес) и временно прекращаем половую жизнь на время лечения, т.к. партнер лечится тоже. В крайнем случае-секс с презервативом, но всё равно не желательно.
Если невозможно исполнить - к пункту 2 и не переходить.
2. стимулируем иммунную систему - типа обливания, контрастный душ, ножные ванны, малые дозы элеутерококка, что-нибудь...
3. личная гигиена - тут надо смотреть по карману, можно и просто ванночки с каким-нибудь фитопрепаратом, типа банальной ромашки, а можно
подороже - лактацид- ну и эпиген гель, хотя последний дорого
4. что касается медикаментов-если только обнаружены гарднереллы:
метронидазол или клиндамицин в таблетках (гарднерелла чувствительна только к ним, всякие отдельные посевы на неё сдавать не надо-лишняя трата денег) и себе и партнёру 10 дней+флуконазол на 5 и 10 день (чтоб Кандида, т.н. молочница не выросла).
Себе свечи 7 дней на ночь Неопенотран-форте или Далацин или Флагил (вобщем тоже с метронидазолом или клиндамицином)+с середины лечения пьёте капсулы Вагилак 3 недели по 2 2р/д.
С утра свечи Вагинорм-7 дней (для улучшения всей флоры влагалища) и свечи Генферон на ночь в прямую кишку 10 дней (для поднятия иммунитета).
Партнеру местно крем Клиндамицин 7 дней утром и вечером. После лечения ставим свечи Ацилакт 10 дней-заселяем лактобактериями. Ещё хорошо бы обоим пропить после лечения курс Линекса или Бифидумбактерина (помощь кишечнику). Потом в течение полугода после каждой менструации Лактагель по тюбику на ночь во влагалище для профилактики рецидива.
5. Во время лечения - перед сном кисломолочные продукты
6. По меньше нервозности и переживаний.
А вот если по анализам есть Кандида-там другие препараты (Тержинан, Полижинакс, Клион-Д, Пимафуцин, Залаин), если микоплазмы-лечимся антибиотиками (тут уже надо сдать посев на Уреа-и Микоплазмы с чувствительностью к АБ). Это примерная схема, конечно лечащий врач должен корректировать всё индивидуально исходя из анамнеза заболевания.
А по поводу вируса папилломы и эрозии, как выше написано сдать методом ПЦР на ВПЧ высокоонкогенных типов, посмотреть активен ли ВПЧ и кол-во его. Плюс цитология шейки матки и кольпоскопия. И зависит будет ли лечение эрозии (прижигание) от того на какой стадии она и есть ли цервицит, но всё равно до родов лучше её не трогать. А папилломы наружные конечно надо удалять.
И в лечении ВПЧ (было несколько высокоонкогенных типов в большом количестве) мне помогла такая схема.
Аллокин-альфа в уколах (подкожно)-6 штук и себе и мужу. Ещё мы пили Ликопид по 1т под язык-10 дней. Плюс уколы Полиоксидония и настойка эхинацеи. Индинол только я пила в течение 6 месяцев по 2т 3р/д. А потом для профилактики его пьют ежегодно по 3 мес. Пользовалась эпиген-гелем и эпиген-спреем. Через год для профилактики-изопринозин пропила курс. Ну и осенью и весной витаминчики, вобэнзим. Мужу 2 кондилломы прижигали кондилином (у меня их не было). Вобщем после Аллокина через 3 мес. по ПЦР ничего не обнаружилось, и у мужа маленькие бородавки на руках сошли. И двум знакомым только Аллокин помог, ни Панавир, ни Иммунофан.