Астма в нейрофизиологии

Современный взгляд на патогенез бронхиальной астмы, как хронического воспалительного заболевания, получил свое отражение в определении, принятом рабочей группой Global Initiative for Asthma:

«Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.»

Одним из следствий данного определения является факт признания хронического специфического для астмы воспалительного процесса, как патофизиологической основы нарушений бронхиальной проходимости - приступов удушья. Важно понимать, что именно глубокие нейроиммунные нарушения, лежащие в основе воспаления слизистой бронхов, а не только и не столько бронхоспазм, являются причиной формирования клинической картины заболевания.

Сам факт наличия БА и оценка тяжести течения заболевания во многом субъективны и основаны на восприятии пациентом своих ощущений, формально именуемых приступами удушья. Теоретически - врач, наблюдающий пациента, может никогда не присутствовать при развившемся приступе, и его действия будут основаны преимущественно на словах, которыми пациент описывает свое состояние, т.е. на восприятии пациента. Понятие «восприятие симптома» в данном случае становится ключевым. Неточная оценка состояния пациентом может в равной степени приводить к задержке в оказании медицинской помощи (недооценка, позднее обращение к врачу), так и к избыточному объему терапии (переоценка, драматизация нарушений дыхания). Причем недооценка встречается намного реже.

С этих позиций психосоматическая природа БА, точнее - влияние процессов, происходящих в центральной нервной системе, на проходимость бронхов, получает совершенно новое «прочтение». Психологическая коррекция при астме должна преследовать, как минимум две цели: (1) нивелировать влияние ЦНС на нейроиммунные процессы, приводящие к хроническому воспалению и его обострениям; (2) уменьшить потенцирующее влияние отрицательных эмоций на субъективное восприятие затрудненного дыхания.

В соответствии с биопсихосоциальным подходом к медицине, приступ удушья при БА складывается из нескольких составных частей, имеющих значение для пациента (очень приблизительно):

Важный момент: все перечисленные факторы обладают свойством взаимного потенцирования. Самый простой пример - затруднение дыхания приводит к тревоге и страху, учащение и углубление дыхания (гипервентиляция) при выраженной тревожности является фактором провоцирующим и усиливающим нарушения бронхиальной проходимости.

Факт постоянного взаимно потенцирующего влияния физических изменений - хронического воспаления и бронхиальной обструкции, степени и точности их восприятия, эмоциональных реакций и поведенческих стереотипов, является принципиально важным и должен учитываться при ведении пациента с БА врачом или клиническим психологом.

Профессор Университета Висконсин-Мэдисон, один из ведущих нейроученых Ричард Дэвидсон, об исследованиях которого речь пойдет ниже на эту тему высказался так:

***

Очередной виток интереса к зависимости течения астмы от уровня стресса и эмоционального состояния возник в 2002 году после публикации работы известнейшего американского пульмонолога Уильяма Буссе в соавторстве с учеными-психологами Университета Висконсин. Результаты иммунологического тестирования двадцати студентов с бронхиальной астмой (БА) во время сессии и период между экзаменами продемонстрировали выраженную зависимость степени реакции на аллерген от уровня стресса: воспалительная реакция в слизистой бронхов во время сессии (стресс) усилилась на 27%.

Казалось бы, что стресс, сопровождающийся повышением продукции гормонов коры надпочечников, обладающих противовоспалительным действием, наоборот должен снижать степень воспаления, однако этого не наблюдалось, что позволило впервые поставить вопрос о влиянии стресса на развитие кортизолрезистентности. Клетки иммунной системы становятся менее восприимчивыми к кортизолу и его нормальная функция - подавление воспаления - нарушается.

Полученные результаты стимулировали совместные исследования пульмонолога Буссе и нейрофизиолога Дэвидсона, и в 2005 году публикуется работа "Нейронные схемы, лежащие в основе взаимодействия между эмоциями и обострением астмы". В исследовании использовалась лабораторная модель острого стресса, с использованием так называемых "астма-специфических слов", таких как "удушье", "задыхаться", «одышка», "тяжесть в груди" и т.п. В исследовании было обнаружено, что эмоционально окрашенные слова, связанные с болезнью пациента вызывали повышенную активность островковой коры и передней поясной извилины. Эти участки мозга ведают обработкой сигналов от внутренних органов, интегрируют телесные ощущения и эмоции, обеспечивая реакцию тела на эмоции и наоборот. И что очень важно, у пациентов с наиболее яркой реакцией на эти слова, через 24 часа отмечалась значительно большая воспалительная реакция на ингаляцию аллергена.

Результат следующего этапа исследований был опубликован в 2012 году. Группа больных БА была разделена на две части по наличию так называемой поздней или отсроченной реакции на аллерген, проявлявшейся в снижении функции внешнего дыхания более чем на 15% через 4-8 часов после провокации. В качестве контрольной группы исследовались здоровые люди.

Анализ полученных данных показал наличие различных типов реакции активности островковой коры на астма-специфические и негативные (неспецифические) стимулы. Активность передней части островковой коры была напрямую связана с активностью воспалительного процесса и тяжестью течения заболевания. И напротив, при незначительном воспалении, легком течении астмы, преимущественно атопической, при отсутствии поздней реакции, наблюдался совершенно иной шаблон активности мозга.

Полученные данные о специфической активности мозга, предшествующей изменениям бронхиальной проходимости и активации воспалительного процесса позволили исследователям сделать вывод о наличии определенного типа нейронной активности при БА ("нейрофенотипа" тяжелой астмы), в значительной степени влияющего на течение заболевания. Вовлеченность в процесс передней островковой коры, интегрирующей сенсорные и эмоциональные стимулы, явно указывала на роль взаимопотенцирования физиологических и эмоциональных процессов.

Наконец, в исследовании 2016 года, были получены еще более впечатляющие результаты. Группа больных БА была разделена на две подгруппы, различающиеся по уровню хронического стресса (в дальнейшем группы НС - низкий стресс и ВС - высокий стресс). Всем пациентам проводился социальный стресс-тест (подготовка к публичному выступлению и решение в уме сложных арифметических задач на публике). До и после стресс-теста исследовался уровень кортизола и альфа-амилазы слюны (маркер активности симпатической нервной системы), функция легких, уровень медиаторов воспалительного процесса. После проведения стресс-теста выполнялась позитронно-эмиссионная томография мозга.

Пациенты группы ВС демонстрировали существенно более высокое повышение уровня кортизола на острый стресс, но при этом активность воспалительной реакции не снижалась, что свидетельствует о наличии резистентности клеток иммунной системы к кортизолу. Данные томографии свидетельствовали о том, что активность участков островковой коры и передней поясной извилины отражает более высокую реактивность к стрессу и вызывает более значимую отсроченную воспалительную реакцию. Резюмируя данные исследования, авторы делают вывод об усилении острых провоспалительных эффектов социальных стрессоров на фоне стресса хронического. Эти изменения в своей основе имеют измененную активность островковой коры и передней поясной извилины, связывающих воедино эмоциональные реакции и сигналы от внутренних органов (в частности - бронхов).

Суммируя данные описанных и других исследований, можно сделать примерно следующие выводы:

Если позволить себе незначительное спекулятивное предположение - что приступ удушья, как таковой, является острым стрессовым воздействием, то логично предположить, что каждый приступ удушья у больного астмой, находящегося в состоянии хронического психосоциального стресса, является провокатором последующего, образуя своеобразную непрерывную самовозобновляемую цепь событий. Соответственно, добиться длительной стабильной ремиссии БА не повысив «стрессоустойчивость» пациента, представляется достаточно сложным.

С позиции терапевта для того, чтобы снизить уровень воспаления в бронхах необходимо увеличить концентрацию гормонов. В международных стандартах лечения БА реализуется именно такой подход, универсальным препаратом при БА считаются ингаляционные кортикостероиды. Необходимости фармакологической терапии БА никто не отменял, не отменит и делать этого не нужно. Первоначальная задача терапевта или пульмонолога при лечении больного БА - не допустить тяжелого обострения и выраженной дыхательной недостаточности. Однако, избавляет ли полностью постоянная базисная терапия от прогрессирования заболевания, необходимости увеличения объемов терапии в будущем и возможных обострений? Хроническое течение БА, декларируемая «пожизненность» базисной терапии БА, и очень часто - с повышением объемов терапии, заставляет усомниться в достаточности этого подхода, не ставя под сомнение его необходимость.

Исходя из данных, полученных в исследованиях, описанных выше, для достижения положительных результатов терапии необходимо дополнение принятых стандартов терапии БА методами психологической коррекции, изменяющими паттерн активности головного мозга в сторону нормализации взаимодействия ряда отделов мозга, в первую очередь - островковой коры. По неопубликованным данным и ряду интервью профессора Дэвидсона, можно предположить, что работы в этом направлении ведутся, и достаточно активно, подразумевая применение практик осознанности или майндфулнесс-терапии:

Многочисленными исследованиями доказано, что практики осознанности изменяют активность, а при большом опыте практик - и структуру коры головного мозга. В 2005 году Сара Лазар c соавторами исследовали структуру мозга опытных практиков медитации в сравнении с контрольной группой. Основное различие состояло в том, что практики медитации имели островковую долю мозга гораздо более развитую и крупную, чем те, кто никогда не медитировал.

В исследовании 2008 года Бритта Хелзел (Britta K. Hölzel) подтвердила эти данные, предположив, что длительные медитативные практики ведут к усилению сложных взаимозависимых взаимосвязей между островковой корой и более высокими уровнями, в частности - префронтальной корой. Ричард Дэвидсон и его сотрудники в нескольких работах, начиная с 2003 года, описал сценарии развития событий при практиках осознанности, заключающиеся в усилении тормозящих влияний префронтальной коры, ответственной за оценку ситуации, выработку решений о (необходимости) реакции на событие и прогнозировании на эмоциональные центры коры головного мозга. Эти и многие другие исследования убедительно свидетельствуют о позитивном "нормализующем" влиянии практики осознанности или майндфулнесс-терапии. Данных о снижении уровня стресса и тревоги - еще большее количество. Повышение качества жизни при БА, снижение частоты и интенсивности приступов удушья на фоне майндфулнесс-терапии также доказано в рандомизированном исследовании Pbert et al.(2012)

Можно предположить, что практики осознанности в комплексе терапии больных с тяжелой БА необходимы, или нужны в большинстве случаев. В Global Initiative for Asthma, общепринятом руководстве по терапии БА описаны подходы к снижению дозы применяемых лекарственных средств. Применение практик осознанности способствует достижению стойкой ремиссии заболевания и увеличивает вероятность снижения дозы. Может быть до минимально необходимого уровня, а может быть и до отмены, решение в любом случае индивидуально.

Этот подход не противоречит существующим в медицине стандартам, а лишь объединяет возможности, предположенные и доказанные нейронаукой, с необходимостью надежной защиты пациента с помощью факрмакотерапии.