Стул малыша - это целая история. Мамы, кажется, «живут» в памперсах своих крох. То им кажется, что малыш какает редко, то часто, то не тем цветом и консистенцией. Малышу бывает трудно угодить своей маме, подарив ей правильную какашку! В первые месяцы стул может задерживаться на 2—3 дня и даже более, если ребенок исключительно на грудном вскармливании. И если малыш какает чаще 4—5 раз в сутки, нет повода для паники. У спокойных мам — спокойные дети. Поэтому давайте договоримся держать себя в руках и не волноваться как бы ни какал наш малыш.
Блох Мария, педиатр, врач-психотерапевт и Вшивкова Ирина, перинатальный психолог, семейный психотерапевт Клиники « Семья с плюсом +» (г. Москва) рассказывают:
Запоры и многие проблемы с дефекацией чаще всего у детей раннего и младшего возраста возникают как психосоматические расстройства.
К психосоматическим запорам относятся спастические запоры, причина которых возникновение спазма стенок прямой кишки. Клиника таких запоров это: редкий акт дефекации сухими каловыми массами, которые выходят с болевыми ощущениями и даже с прожилками крови (результат травмирования стенок кишечника при выходе каловой массы).По данным исследований Антропова и Шевченко, 2000г, у 25% детей в возрасте до года спастические запоры возникают на фоне накопления отрицательных переживаний (депрессивное или подавленное состояние даже у грудничка) и у 39% на фоне невропатии. В возрасте от 1до 5 лет эти причины выравниваются и действуют в 37,6 % случаев.В большинстве случаев спастические запоры возникают при нарушении родительской позиции по типу гиперпротекции или кумира семьи. Также такие особенности матери как тревожная мнительность и отца аффективная возбудимость (или наоборот) являются факторами риска возникновения не только запоров, но и других нарушений ЖКТ, включая энкопрез и каломазание на фоне спастических запоров.Когда мы говорим о том, что спастические запоры это психосоматическое заболевание, то в первую очередь хотим подчеркнуть, что реально у ребенка не было запора как болезни и проблемы. Таковым его сделало не правильное поведение родителей.
Хотелось бы уточнить, что есть некоторые признаки, которые могут служить родителем ориентиром наличия или отсутствия проблемы реальных запоров:
до 4х месяцев у детей должен сформироваться желудочно-кишечный баланс, а это значит, то колики и срыгивания могут быть лишь как редкое явление на фоне новой пищи или грубом нарушении режима и состава питания.
*
до 4 х месяцев срыгивания и колики являются некоторой условной нормой, т.е. они могут быть, но могут и не быть при правильном грудном вскармливании, режиме и составе питания матери или ребенка, если он на искусственном питании. Если у ребенка срыгивания наблюдаются после каждого кормления и выглядят как творожистая масса, то в любом возрасте это нарушение ЖКТ и ребенку требуется консультация педиатра или гастроэнтеролога. Здоровый грудничок имеет мягкий живот и периодически срыгивания молочком, которое спокойно вытекает из ротика.
*
при появлении у ребенка таких явлений как: твердый или напряженный животик (течении долгого времени, а не периодически); слабость; потливость; повышенная возбудимость. Стоит измерить температуру и в при любых ее показателях показать ребенка врачу.
При обнаружении отсутствия дефекации у ребенка на протяжении нескольких дней, стоит
*
- обратиться к нормам по возрасту или особенностям питания и сравнить количество дней прошедших с последней дефекации;
*
- пощупать животик и вспомнить о том беспокойный ребенок или как обычно счастливый и игривый;
*
- если живот мягкий и ребенок спокоен, то стоит успокоиться и подождать еще, делая гимнастику массаж живота и может быть введя некоторые изменения в меню мамы ( при ГВ) или ребенка.
*
- если ребенок беспокоен и есть позывы к дефекации, но ему это почему-то не удается. Прежде чем спешить делать клизьму, вставлять трубочки и прочие приспособления для подобного истязания ребенка стоит: настроить себя родителя на спокойное состояние духа, мягко и ласково разговаривая с ребенком сделать ему массаж животика, можно поводить ребенка на ручках ( вы поддерживаете за ножки или за бедра), можно помассажировать область вокруг сфинктера и дать ребенку попить сладкий настой из шишек хмеля или элеутерококка ( только не спиртовые настои). Чаще всего это помогает решить проблему. Особенно если вы не довели ситуации, когда подобное беспокойство и позывы к дефекации без плача ребенок демонстрировал последние 2-3 суток. А вы только заметили. Если довели, то правильно сделанная клизма может на сегодня спасти ситуацию, а дальше надо будет вместе с врачом думать как не допустить повторения.
Важно помнить, что спастические запоры проходят без клизм и прочих приспособлений в течение 1-2 недель на фоне приема элеутерококка или шишек хмеля.Если вслушаться в результаты исследований Антропова и Шевченко, то возникает вопрос как например гиперпротекция или тревожная мнительность матери и аффективная возбудимость отца могут спровоцировать нарушения ЖКТ, запоры и прочие радости кишечника даже у самого маленького малыша.
Попробуем рассмотреть простую ситуацию: С 2х месяцев ребенок не какает по трое суток. Участковый врач сказала, что это дисбактериоз и запор. Прописала "Линекс" или "Бифиформ" (содержимое капсулы делится на несколько частей). После них еще хуже стало.
Ситуация простая и в целом знакомая, только срок отсутствия позывов у в целом довольного малыша может быть разный и более или менее регулярный, а вот действия родителей скорее всего будут похожи на один из этих вариантов:
*
Но ребенка-то ничего не беспокоило, поэтому плюнула на все. Зато точно знала, когда будет какать - можно что-то планировать, куда-нибудь съездить. PS Кстати, отвары укропа и ромашки тоже не помогали.
*
Когда мы были у врача, он ему градусник засунул в попу и он тогда так хорошо облегчился с тех пор уже 2 мес. без градусника он не может какать только с помощью градусника он какает. Может это и вредно, но ведь помогает и всегда можно сделать так чтобы покакал в нужное время.
*
Пробовали и массажик делать, и трубочку вставлять и уговаривать и клизму ставить. Все равно на следующий день все по новой, просто как вокруг солнца вокруг его попы бегаем всей семьей и выходя похоже не предвидится. А врач говорит, что все анализы хорошие.
Вот три варианта поведения родителя : адекватный, доминирующая гиперпротекция, тревожная мнительность. Если первый тип позволяет родителю просто реагировать на проблему и действовать в соответствии с ситуацией. То второй тип заставляет родителя идти по простому пути рефлексов и до определенного возраста брать на себя обязанность и ответственность за все дефекации ребенка. А вот третий тип мечется в поисках решения, создает ажиотаж вокруг, может быть однодневной проблемы и в итоге фиксирует ситуацию и на физиологическом и на психологическом уровне.
Вот еще один подобный пример, но уже спокойного поведения врача, быстро вправляющего маме и мозги и снижающего тревожность «Живу в Иране. Мой сынишка до 3х месяцев плохо какал. Пошла к местному "светиле" жаловаться (педиатр 15 лет проработал в Англии). Мне он сказал, что если ребенок находится на грудном вскармливании, то не ходить в туалет нормально для него до 10 дней. Просто ему "нечем" ходить, так как все переваривается полностью (Цитата: "Это только вам русским делать нечего, вот вы и сами мучаетесь и ребенка мучаете"). Я кроме массажа не делала ему ничего (только за своим питанием следила). Сейчас сыну почти 6 месяцев. Какает через день (раньше 1 раз в 5 дней). Но видно, что живот не болит»
Однако ситуация осложняется не тем, что педиатры наши некомпетентны, по сравнению с западными, а тем, что и там, и у нас полно родителей, которые считают что все должно быть по правилам и в соответствии с нормами. Ребенок может какать раз в ЧЕТВЕРО суток и при этом не важно сейчас как он питается грудным молоком или уже есть прикорм ЕСЛИ стул у ребенка нормальной консистенции, ребенок сам спокоен и доволен, но папа волнуется, мама переживает, бабушка кричит и грозится лишить родительских прав, мол бездействуют, а ребенок не какает уже трое суток.
Однако если вспомнить о том, что Запор у ребенка – это твердый сухой сформированный стул - козьи шарики, которые выходят мучительно для ребенка. Консистенция НОРМАЛЬНОГО кала при редком стуле – лишь особенность данного конкретного ребенка. Мы же не будем его лечить за то, что курносость не совпадает со средним углом носа в нашей местности, а почему же сразу кричать караул в данном случае. Это – физиологические особенности данного конкретного ребенка. А тут получается что проблема – в показании календаря, часа суток или мифической нормы, а не объективной оценки состояния ребенка. Здравый смысл и оценка КОНКРЕТНОЙ ситуации, а не «средне-статистической» вот что должно быть в основе решения родителем проблем и переживаний о стуле ребенка.Теперь немного теории...
Итак, физиологически редкий стул – еще не запор. Важно понимать, что для дефекации, вернее для позывов к ней – ребенку нужно пройти цепочку определенных ощущений. Где один из основных факторов – степень давления кала на кишечник и умение расслаблять сфинктеры в ответ на напряжение, а не сокращать их... (что обычно происходит у испуганного или невротизированногоребенка). Кишечник у ребенка новенький, до полугода в среднем он именно учится адекватно реагировать на внешние и внутренние изменения. Учится на фоне безопасного питания (грудного молока), которое как единственный в мире адаптированный продукт не токсично и к которому мерки частоты стула ВЗРОСЛОЙ пищи совершенно не применимы. Так вот этот детский кишечник и устраивает периодически самотесты. Густо/жидко, вязко/рыхло, часто/редко... ЕСЛИ ребенок чувствует себя нормально, газы отходят хорошо (значит проходимость кишечника не нарушена, как может быть при твердом запоре, один из опасных признаков которого – ОТСУТСТВИЕ газов), консистенция кала после дефекации нормальная – значит у ребенка нет проблемы. Кишечник просто находится как раз в состоянии теста степени давления кала внутри на стенки для оптимальной дефекации. Опробуются различные сроки, потом будет выбран некий один и так будет продолжаться до определенного возраста, когда все опять кардинально поменяется.
Вот несколько вредных советов, которые обычно могут получить родители в такие волнительные для тревожного родителя периоды:
*
Дайте дополнительно жидкости. Но ведь проблема не в консистенции кала!!! Типичная реакция на попытку «размягчить» физиологически редкий стул: из-за того, что кал внутри и так мягкий, жидкий, дополнительная жидкость ЕЩЕ БОЛЬШЕ сделает его жидким, оттянув срок нормальной дефекации. В результате обычно потребуется либо дополнительная механическая стимуляция, либо оказывается, что из-за срока, удлиненного дополнительной жидкостью, «передняя» часть кала таки сформировалась в плотную твердую пробочку, а потом – очень жидкий водянистый стул. Ситуация прокакивания пробочки обычно мучительна для ребенка. В случае физиологического редкого стула допаивания могут лишь ухудшить ситуацию, ее естественное становление.
*
Еще «добрые» люди могут посоветовать дать капельку-две сока (например сливового или другого слабящего и это тому кто находится исключительно на ГВ) ребенку.... Это отдельная песня. Сок ОЧЕНЬ большой раздражитель с высоким фактором кислотности. Полное отсутствие клетчатки, но зато просто шикарная углеводная составляющая, за счет сахаров. Попав в кишечник ребенку, который просто НЕ МОЖЕТ переварить подобное (для переваривания сока нужны дополнительные ферменты, которые произвести поджелудочная железа ребенка в силу возраста просто не способна). И оказывается, что при отсутствии нейтрализующей частично клетчатки в кишечнике лежит раздражающий продукт – сахара из сока, которые очень агрессивно воздействуют на слизистую (которая, кстати, до периода нормального производства иммуноглобулина b в организме может быть проницаемая даже для таких крупных молекул, как белок).... Организм получает сигнал, как можно быстрее избавиться от агрессора. Кишечник собирает в себя дополнительную влагу для частичной нейтрализации и начинает сокращаться, выводя раздражитель. Внешне – достаточно быстро после вливания сока у ребенка может быть стул. Но какой ценой! Ценой дикого стресса поджелудочной и слизистой. При таком раскладе вымываются минералы из организма, потому что идет увеличенная потеря жидкости. Проблемы кишечной флоры (а для вас они особенно актуальны, потому что не утилизированные углеводы являются основной пищей для роста условных патогенов). Сок – это один из самых жестоких методов воздействия, чреватый последствиями.
*
Клизмочку сделать так же могут предложить и тогда проблема решится с другого конца. Жидкость создаст дополнительное давление, то самое, которое ждал кишечник, а раньше времени физиологической готовности будет стул. О воздействии на кишечную флору и говорить не стоит – именно необоснованными клизмами и формируются самые стойкие проблемы. И еще один аспект – «самотест» организма сбит. Дефекация была вызвана механическим стимулятором, сокращением кишечника... а ребенку нужно научиться расслабляться.
Нет, научится когда-нибудь этому ребенок, куда ж денется! Но, думаю, уже слышали рассказы о двух-трехлетках, имеющих проблемы со стулом. Часто (не всегда) это детки, которые были либо на искусственном вскармливании, либо период «обучения» на безопасном стуле от грудного молока прошли на фоне стимуляции дефекации.Так что же ДЕЛАТЬ? Ничего. Просто Ждать. Ключевой фактор – состояние ребенка. Если как обычно и хорошо пукает – держите себя в руках и бейте по рукам готовым раньше времени помогать кишечнику малыша. А вот если НЕТ! Тут другое дело. Если ребенок будет тужится, краснеет, газы не отходят, живот твердый, при пальпации ребенок плачет – это дело совсем другое. Тут обязательно нужно помочь. НО помогать начинаем с минимального вмешательства и прежде всего УСПОКОИВ себя. Помним, что наше напряжение еще больше усилит напряжение ребенка
*
Первый шаг - это банальный массаж животика. Массаж по часовой стрелке, полной ладонью... возможно использование ароматических масел (фенхелевое, 2 капли на 50 мл. детского или оливкового масла. Допустимы сочетания с маслом укропа или нероли, но тогда по одной капле каждого и данная смесь может использоваться не один раз)....если родители знакомы с техникой акупрессуры – соответствующий массаж.
*
Далее. Теплая ванна может помочь ребенку расслабиться. Покормиться прямо в воде грудью, быстро вылезти, чтобы мама или папа растерли все лапки и пузо с детским маслом, потом полежать на животике расслабленно – и оп-ля – опять мыть попу.
*
Гимнастика: упражнения типа «велосипед», хождение на ручках, хотя гимнастика лучше как профилактика и ежедневно, даже тому ребенку стул, которого удовлетворяет его родителей.
*
Стоит помнить, что в ситуации затрудненной дефекации младенцу легче какать, лежа на животике или боку, чем на спине. Родитель может подержать ребенка, жалующегося на животик, над раковиной под коленками, смазав область ануса детским маслицем.
И только когда ЭТИ способы не помогли – можно воспользоваться первым шагом механической стимуляции.
*
Взять гигиеническую палочку и кончик обильно смазать вазелином или детским маслом и чуть-чуть ввести в попу. ЧУТЬ-ЧУТЬ! Не больше полсантиметра! Именно ввести и немного покрутить. Убрать. Надеть подгузник и положить на животик... Либо прижать в позе на спине коленки к животу.
*
Если и это не помогло – следующий шаг – свечка. Но... как правило, на первом шаге уже все получается.
В общем – редкий стул – это лишь отличительная черта, а не признак проблемы.
А вот лечение тревожно мнительного родителя – это отдельный разговор.Часто хочется спросить родителя, который мчит ребенка на анализы кала при первой же задержке или ускорении стула, о цвете и запахе даже не упоминает. Это сразу приводит многих в шок и полное отключение критического мышления. Сделав анализы есть большой шанс получить не совсем норму. И тогда родитель начинает лечить, ну чем доктор прописал или тем, что подружка ребенку давала. К сожалению далеко не каждый педиатр может и хочет внимательно рассмотреть ситуацию и дать адекватные состоянию ребенка, а не просто анализам назначения. Кстати многие ли знают, что необоснованное употребление препаратов и продуктов с бифидобактериями ОЧЕНЬ воздействует на стул и может быть причиной хронических запоров, которые уже будут именно запорами, а не физиологическими реакциями или спастическими запорами. И еще стоит взят за правило ( что удивительно об этом почти кричат ВСЕ педиатры, но слышат лишь единицы родителей, особенно из числе тех кто сконцентрировался на проблемах стула): ЛЮБОЙ ПРИКОРМ! Любые изменения питания вводить ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО в период здорового нормального состояния ребенка. Вводить не более одного продукта в сутки, а лучше в трое суток, чтобы успеть увидеть реакцию ребенка, его кожи, его кишечника и т.п.
Однако, вернемся к спастическим запорам, которые чаще всего возникают на фоне невротизации или испуга ребенка, причем как в грудном, так и в более позднем возрасте, например в период приучения к горшку. Если вы обнаружили, что проблема стула вызвана именно спазмом сфинктера, который вместо того, чтобы в ответ на давление кала на кишечник вместо расслабления сфинктера, напрягает его и мышцы сокращаются, суживая выход из толстой кишки до предела. При этом в такой ситуации, чем больше давление кала, тем сильнее сокращаются мышцы сфинктера. В подобных ситуация как мы уже писали обычные успокаивающие средства и массаж с теплой ванной для грудничка могут помочь. А вот если проблема случилась у 2-4 летнего малыша или даже более старшего. То просто ванной и массажем бывает не обойтись. При этом ребенок в этом возрасте уже может так жалобно стонать и просить помочь ему покакать, что родитель сдается и ежедневные клизмы становятся нормой. При этом усугубить ситуацию может аффективно возбудимый родитель, чаще папа, который в приказном порядке может сказать и даже прикрикнуть: « не мужик что ли, давай иди напрягись хорошо и все выйдет..» . В этом случае многие детки предпочитают ни как не сигнализировать родителю о желании идти какать и может начаться пачкание штанишек или .. например как здесь:
1. « Ребенок с рождения если и страдал чем, так только поносами, я вообще не знала, что такое запор. Если бы мне кто-то тогда сказал, что у нас будет запор, я бы сказала "ну-ну, ври, да не завирайся". Когда перешли на более твердую пищу, какушки были всегда мяконькие (и всегда много). А в 2,5года вдруг запор. Первый раз мы его пережили со слезами и свечками, но потом все наладилось (было лето, много ягод, фруктов, какали хорошо, каждый день и в горшок). А через полгода, по осени, опять запор. Пока излечили, дочка стала бояться какать- стоит напряженная, терпит, ножки сожмет, вся согнется - живот болит, попа болит. Ужас, не какала бывало по 2-3 дня, п.ч. терпела. На горшок только писать. А потом организм перестроился такм образом, что стала какать ночью, когда я ее сажаю пописать, только посажу - она сперва по-большому, а потом и по-маленькому. Днем ни в какую, боится до сих пор, хотя ночью какает нормально. Но какашки все-таки твердоваты. Что делать не знаю. Врач сказал высаживать утром на горшок на 20-30 минут, а нам это бесполезно делать, п.ч. какаем мы теперь но ночам. Если и захочет к вечеру, то терпит. Замкнутый круг, об который бьемся уже 4 месяца .»
2. « Дочке 1.5 года. В течении последних 5 месяцев 6-7 раз выпадала попка. После первого раза сразу же пошли к хирургу, он сказал лечите понос(на тот период она немного поносила). Спустя некоторое время повторилось опять, уже без поноса. Сейчас у нее наоборот стул раз в полтора дня и очень крутой. Стараемся кормить разнообразной пищей. Ежедневно, почти перед каждым кормлением даем то сок, то фруктовое пюре. Не знаю, что делать, куда обратиться. Девочка егоза. Раньше любила сидеть на горшке, а теперь как пописает, сразу же вскакивает. Кажется, что она боится какать .»
3. « Моему ребёнку 6 лет. Примерно пол года назад у него начались проблемы со стулом. Возможно, ему было больно сходить по большому в туалет и теперь он постоянно терпит. Очень редко бывает, когда он сам изъявит желание. Обычно вечером со скандалом заставляем идти в туалет. Но самое главное- это то, что он почти каждый день марает трусы. Пытаемся по-хорошему объяснить, что терпеть нельзя, иногда ругаем, но никаких сдвигов. Советовалась с семейным доктором, она говорит, что он, возможно, не может среагировать или попросту не чувствует, когда он мажет трусы. Муж говорит, что это распущенность и за это надо "строить"».
4. В возрасте 6 лет ребенок наотрез отказывался какать сам. ему было проще дождаться, когда взрослые сделают клизму.. только периодические занятия у детского психолога решали проблему с возрастом сам стал учиться за собой следить, особенно когда заставили самого стирать за собой. В подобных случаях рекомендация «высаживайте ребенка на горшок на 20-30 минут», может способствовать выпадению слизистой. Здесь уже не достаточно методов педиатров и гастроентерологов и тем более хирургов. В данном случае пока ситуация не зашла далеко и проктолог не стал другом семьи и домашним врачом стоит:
*
прекратить ругать, прекратить строить, маме и папе стоит себя вспомнит в детстве;
*
когда случаются неприятности говорить, что да так бывает, когда задумаешься заиграешься и не успеешь во время добежать;
*
помогать с меньшими моральными потерями переодеться и помыться, можно и пробовать настаивать чтобы он кидал свое запачканное белье например в тазик с холодной водой ( вне зависимости от того как вы стираете), это будет вариантом его участия в уборке последствий и стимулировании внутренней заинтресованности в решении проблемы;
*
если есть рядом хороший детский психолог владеющий методами повествовательной сказкотерапии, работающий с энурезами. энкопрезами и т.п. стоит не периодически поводить, а пройти полный курс психотерапии данной проблемы.
*
стоит помнить, что клизма очень двойственная вещь, с одной стороны она дает возможность кратновременно и сразу как бы облегчить ситуацию, а с другой может навсегда нарушить здоровье ребенка. В данной ситуации ее частое использование очень легко может привести все к тупику, в котором есть два мало приятных пути: личные трудности с дефикациями ( потом уже взрослым будет говорить, что так уж сложилось по другому не умею) и прописка у проктолога. Без клизм справляться с подобными страхами сложно, но возможно и можно. Важно, что психологическая технология снятия подобных страхов отработана настолько, что даже простые психологи уже владеют ей, НО как и при работе с заиканием здесь требуется мужество и настойчивость родителей вкупе с их любовью.
На последок один пример удачной родительской находки преодоления зависимости от клизм:
« Мы нашей красавице, когда стул у нее нормализовался( во время запоров все таки пришлось прибегнуть к клизмам), только делали вид, что ставим клизму. А когда убедились, что она сама благополучно справляется, но от "клизмы" отказаться боится, попытались объяснить ей ситуацию. Она не поверила, что давно какает сама. Тогда мы пообещали ей большую и вкусную конфету, если она только попробует справиться сама (знаю, что непедагогично, но в тот момент ничего лучше в голову не пришло). Дочка попыталась тут же "привыкнуть" получать конфеты за походы в туалет , но мы и это быстренько пресекли .».
Все случаи взяты из очной и онлайновой консультативной практики специалистов клиники « Семья+» .
Полностью с комментариями врача-гастроэнтеролога статья была опубликована в журнале "Семь нянек"
Отсюда