Надеюсь , пригодится статья детского дерматолога

Пост об атопическом дерматите

Часто в личку просят написать пост об АтД. Проблема распространенная, врачи часто руководствуются устаревшими рекомендациями, назначают что не следует (бактериофаги, пробиотики, жесткие элиминационные диеты и тд), не назначают что следует (эмоленты - редко и слабые, стероидов боятся и тд), занимаются явным вредительством (сажают маму на такую страшную диету, что она не выдерживает и бросает кормление грудью; или прямо запрещают кормить грудью в пользу гидролизата) и тд. Проблема АтД громадная, и никакого длиннопоста тут не хватит. Поэтому обычно таким родителям я даю несколько статей на домашнее изучение к следующему визиту, для введения в матчасть.

Вот сегодня на приеме накидал пациентке ссылок в емейл, и решил что пора уже объединить их в отдельный пост. А еще сегодня приносили ребенка, которому полтора месяца педиатр «лечит» гидролизатом младенческие угри: http://vk.com/wall10208768_2162 Это стало последней каплей - нужен пост про АтД.

...Прежде всего, что бы я посоветовал изучить по этой теме родителям детей с АтД (да и коллегам тоже).

1) ЧаВошки по АтД:

http://medspecial.ru/for_patients/7/3074/

https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=24001

2) Меморандум ETFAD/EADV об атопическом дерматите (на русском)

http://vk.com/wall10208768_2360

3) Перевод на русский язык статьи по пищевой аллергии Tam JS. Cutaneous Manifestation of Food Allergy. Immunol Allergy Clin North Am. 2017 Feb;37(1):217-231.

http://rus-articles.gsk.com/Ped_Feb17_Article4.html

4) Главу по АтД из учебника "Педиатрическая дерматология"

https://vk.com/doc10208768_444547541?hash=d447c18cd0f7e36672&dl=ae7becb203b774f733

5) Книгу Иммунопрофилактика 2014, страница 186, глава "Вакцинация лиц с хронической патологией", подраздел "Аллергия"

https://vk.com/doc10208768_443934414?hash=d703dfac75dce664a4&dl=71058afdd9e461072d

Спойлер: атопикам можно и нужно делать прививки

6) Пост о том, почему не надо бояться «гормональных» кремов

http://vk.com/wall10208768_2498

7) Ну и для пациентов, владеющих английским, подборка:

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/eczema/basics/definition/con-20032073

https://www.uptodate.com/contents/atopic-dermatitis-eczema-beyond-the-basics

https://patient.info/doctor/atopic-dermatitis-and-eczema

http://www.aafp.org/afp/2012/0701/p35.html

Матчасть по АтД, если тезисно и очень коротко:

а) Постоянно, много месяцев, пока не наступит стойкая ремиссия, используем эмоленты (они же лубриканты, они же увлажняющие кремы/мази), от 2 раз в день до хоть каждые два часа, в зависимости от тяжести. Особенно важно - после купания малыша. Это - основа лечения АтД.

Топ моих назначений препаратов из этой группы (на полноту и объективность не претендую, конфликта интересов не имею): Локобейз Рипеа, Mustela Stelatopia, Эмолиум специальный крем, Липикар АР+, Липобейз.

Эмоленты не следует экономить, тюбик крема на 250 мл должен уходить за 1-2 недели, в зависимости от тяжести и площади поражений.

Эмоленты подбираются индивидуально, методом проб и ошибок. Некоторые, даже более дорогие - не подходят (неэффективны) конкретному ребенку, а некоторые даже ухудшают состояние кожи. Поэтому не покупайте сразу полведра, будет обидно, если не подойдет. В идеале: наберите пробников и поэкспериментируйте, выберите наилучший.

NB! Детский крем - это НЕ эмолент! Вообще, от слова «совсем».

б) Только треть случаев АтД связаны с пищевой аллергией, поэтому вопрос об элиминационной (исключающей некоторые продукты) диете ребенку - очень дискутабельный, а диета кормящей грудью маме - нужна очень нечасто (только при четкой связи продуктов питания с высыпаниями).

в) Иногда АтД сочетается с прожилками крови в стуле, такое сочетание почти всегда говорит о наличии аллергии к белкам коровьего молока (и вот тут элиминационная диета бывает вполне оправданна) http://medstrana.com/articles/3976/

г) Смеси на козьем молоке (Нэнни, Кабрита и др) не являются способом лечения АтД. Если у ребенка непереносимость коровьего молока, у него почти наверняка есть и непереносимость козьего, их белковый состав почти идентичен.

Смеси на соевом белке (Фрисосой, Симилак Изомил и тд) использовать при АтД нужно с осторожностью, поскольку соя сама по себе является сильным аллергеном. Но иногда соевая смесь при АтД приносит клиническое облегчение.

Смеси с частичным гидролизом белка (Нутрилон Комфорт, Нан ГА и тд) - это не лечение АтД, это профилактика пищевой аллергии; используются до старта симптомов, если есть предпосылки (прежде всего, отягощенный семейный анамнез).

Смеси с полным гидролизом белка (Нутрилон Пепти Аллергия, Фрисопеп АС и др) показаны только той части детей, у которых АтД связан с пищевой аллергией. Это определяется индивидуально: по крови в стуле, по эозинофилии в анализе крови, по уровню общего IgE, и, главное, по положительному клиническому ответу на эти смеси.

Смеси аминокислотные (Неокейт, Альфаре Амино и тд) - используются когда есть тяжелая пищевая аллергия, при недостаточном клиническом ответе на полногидролизные смеси.

д) Местные (топические) глюкокортикостероидные кремы, или, в просторечии, «гормональные мази» - показаны только при выраженном обострении, только коротким курсом, только после обсуждения с врачом правил их применения.

Таблица активности основных топических стероидов - в приложенной к посту фотографии.

е) Топические ингибиторы кальциневрина (пимекролимус и такролимус) - по эффекту и показаниям похожи на топические стероиды, но не содержат гормонов (для некоторых боязливых родителей это критично), и являются второй линией терапии в случаях, когда стероиды не подошли.

ж) Антигистаминные препараты первого (Супрастин, Фенистил и др) и второго (Зиртек, Кларитин и др) поколения НЕ лечат АтД, они только снижают зуд. Полезны только на пике зуда, для облегчения самочувствия.

з) Анализы на общий IgE, специфические IgE, эозинофильный катионный белок, Фадиатоп Иммунокап, скарификационные кожные пробы, прик-тесты и прочее аллергологическое обследование имеет высокую стоимость и показано далеко не всем пациентам, а тем кому все же показано - нередко ничем не помогает в тактике лечения. Поэтому до прямой рекомендации вашего врача сдавать все это не надо.

и) Прививки ребенку с АтД показаны еще больше, чем здоровому. Потому что если он заболеет, например, коклюшем, то риск аллергических реакций и обострений АтД от болезни и лекарств у него на несколько порядков выше, чем риск обострений и аллергических реакций на прививку от коклюша. Поэтому тут из двух зол выбираем меньшее.

Но вакцинировать следует на минимальном проявлении АтД: для кого-то это бархатистая кожа, а для кого-то сухость, лихенизация и немного царапин-расчесов - все индивидуально. И быть готовым к тому, что прививка может вызвать временное обострение АтД, которое, потом, снимается адекватной терапией. Подробнее о ложных противопоказаниях к прививкам: http://vk.com/wall10208768_2735

*****

Итак, со временем (примерно к школе) АтД проходит бесследно у 9 из 10 детей. Основа лечения: эмоленты постоянно и топические стероиды коротко и локально, при обострении. Суть лечения в увлажнении кожи, предотвращении обострений, лечении возникающих обострений и лечении их осложнений.

Никакой связи между дисбактериозом или кишечником вообще и АтД нет, это мифы. О дисбактериозе тут: http://vk.com/wall10208768_2853

Выявить и исключить аллерген, чтобы вылечить АтД - очень заманчивая идея, но почти никогда не работает. Во-первых, потому что только у трети больных есть эта связь (см выше), а во-вторых, если и удастся выявить пищевой аллерген - исключить его не так просто, как кажется. Особенно когда аллергенов много.

Однако иногда врач может назначить переход на гидролизат или диету. При сомнительных результатах - назначит провокационную пробу (вернет на молочную смесь или введет продукт обратно) и если это спровоцирует обострение - элиминационная диета будет оправданна. Но не всем подряд атопикам уж точно.

АтД течет волнообразно. То обостряется, то проходит. Иногда эти обострения спровоцированы чем-то, иногда не спровоцированы ничем. И то что вы давали перед обострением - вы непременно будете считать причиной. А то что применяли перед началом ремиссии - будете считать эффективным лечением. И в обоих случаях очень велика вероятность ошибиться, наткнуться на совпадение, выдать желаемое за действительное. Будьте осторожны с выводами, проверяйте их несколько раз и обсуждайте с вашим врачом.

...Это самые-самые основы. АтД - большая, многослойная и долгая проблема; его, как и любое другое хроническое заболевание, следует лечить у одного и того же (для последовательности назначений), грамотного врача.

Я очень приветствую, когда родители читают современные качественные статьи по АтД и разбираются в нем: это не только помогает им сориентироваться и выбрать грамотного врача, которому можно доверить ведение ребенка с АтД, но и резко улучшает комплаенс и, пожалуй, даже прогноз болезни.

Будьте здоровы.

Эмоленты при атопическом дерматите

Уход за кожей ребенка при атопическом дерматите - тема очень актуальная, так как мало кто знает как все-таки правильно это делать. Использование эмолетнов - это важнейшая часть в лечении детей с атопическим дерматитом

Для чего нужны эмоленты?

У детей с дерматитом есть склонность к сухости кожи. А сухая кожа имеет тенденцию воспаляться и повреждаться. Эмоленты предотвращают высушивание кожи, защищают от внешних раздражителей, восстанавливают липидный слой. Принцип действия эмолентов отличается от принципа действия топических стероидов. Топические стероиды снимают воспаление, а эмоленты помогает предотвратить или уменьшить частоту обострений атопического дерматита.

Сколько эмолента наносить и когда это делать?

Эмоленты сами по себе не могут увлажнять кожу, они только не дают воде покидать поверхность кожи, поэтому их нужно обязательно наносить после мытья, предварительно промокнув кожу мягким полотенцем. Также не забывайте о влажности воздуха в помещении. Кожа ребенка не должна пересыхать. В отопительный сезон, и особенно при обострении атопического дерматита, на кожу должно наноситься примерно 150 мл эмолента в неделю. То есть, мазать нужно обильно. Между мытьем и купанием, используйте эмоленты так, часто, как это понадобится. Обычно достаточно 3-4 раз в сутки. Но при сильной сухости кожи, можно увеличить количество нанесений до 5-6 раз.

Если вы лечите атопический дерматит с помощью топических стероидов, то что же нужно наносить сначала, эмолент или гормон?

Этот вопрос до сих пор нет однозначного ответа, множество организаций, проводивших исследования в этой области приводят свои аргументы с пользу того или иного способа. И медсестры, которые осуществляют уход за пациентами, не имеют общего мнения и делятся примерно поровну. Одни авторитетные источники говорят, что следует сначала нанести гормональный препарат, затем эмолент. Другие утверждают, что нужно нанести эмолент, затем подождать 15 минут, а потом нанести топический строид.

Одной из распространённых ошибок при лечении дерматита является прекращение использования эмолентов при улучшении состояния кожи. Признаки болезни, которые могли бы быть предотвращены, могут быстро вернуться.

Список эмолентов для детей

Часто родители слышат от врачей, что для профилактики и лечения атопического дерматита, следует использовать специальные косметические средства - эмоленты. Но не всегда сразу понятно, какие именно средства нужно использовать для атопичной кожи. Ниже приведен список торговых названий эмолентов для детей.

• Mustela Stelatopia крем эмолент (emolient cream)
• Эмолиум эмульсия для тела
• La Roche-Posay Lipikar Baume AP Бальзам для тела
• La Roche-Posay Lipikar Baume AP Бальзам для тела
• A-Derma Exomega (Экзомега) молочко - эмолент
• SkinActiv эмульсия для тела
• Topicrem эмульсия для тела
• Локобейз липокрем
• Локобейз Рипеа
• эксипиал М липолосьон
• эксипиал М гидролосьон
• Uriage Xemose Creme универсальный крем эмолент
• Ла кри крем
• Avene Trixera

Также для увлажнения кожи и восстановления липидного слоя подходят средства приведенные ниже. В составе этих средств тоже присутствуют эмоленты. Эти средства могут быть чуть менее эффективны, но период ремиссии заболевания вполне могут выполнить свою функцию. К тому же они стоят намного дешевле.

• Bubchen Молочко для тела (Бюбхен)
• Молочко для тела SANOSAN увлажняющее с пантенолом (Саносан)
• Молочко Chicco детское увлажняющее
• Молочко для гиперчувствительной кожи тела с алтеем для младенцев 200 мл Weleda (Веледа)

1

Мой дедуля - очень рад,
Он - космический пират,
Грубым басом говорит,
Как мальчишка он шалит,

Может солнышко крутить,
Хорошо с дедулей жить,
Может дедушка летать,
Может прыгать и играть,

Может радостно кричать,
На плечах меня катать,
В общем, дед - он мой герой,
Самый друг мой дорогой!!! ©

2

Пожелать хочу я деду
Купить красную «Победу»,
Гордо въехать к нам во двор,
Дед мой - аховый шофер,

Может он лететь по миру,
Купить пылесос в квартиру,
Может починить он враз
И такси, и унитаз,

Телевизор и торпеду,
И еще успеть к обеду,
Чтобы внука покатать
И … обычным дедом стать!!! ©

3

День рождения сегодня
Необычный, а народный,
Мой дедуля празднует,
Всех безумно радует,

Дед - мой славный победитель,
Судеб он людских вершитель,
Дед - спецназовец крутой,
Дед мой - просто золотой…

Пожелаю в юбилей
Верным быть мечте своей,
Радовать всех нас, конечно,
Будешь, дорогой, нас вечно!!! ©

4

Пожелаю я, наверно,
Деду вкусного варенья,
И цукатов разноцветных,
Выросших прошедшим летом,

И мечтаний дорогих,
Полос радуги цветных,
Новых дивных впечатлений,
Сердцу дорогих волнений,

Уважения жены,
Чтоб цветные снились сны,
Чтобы окружали вечно
Радость и добро, конечно!!! ©

http://lasesa.ru/1487-prikolnye-pozdravleniya-s-dnem-rozhdeniya-dedushke.html

1

Пожелаю дедушке любимому,
Быстрому, хорошему, ранимому,
Очень сердцу дорогому
И, как Солнце, золотому,
Чтоб в семидесятый юбилей,
Стал он вмиг душой моей! ©

2

Дед - сегодня именинник,
Он - Каспаров и Ботвинник,
Любит в шахматы играть
И картины рисовать…
Принесут сегодня гости
Шахматы слоновой кости! ©

3

Пожелать мало осталось,
Чтоб мечта быстро сбывалась,
Чтоб веселье в дом вбежало,
И с дедом в нарды поиграло,
В юбилейный день рождения
Желаю только лишь терпения! ©

4

Дедуля в этот день - герой,
Хороший, милый и родной,
Смешной, до умиления,
Желаю я везения,
Удачи, радости, богатства
И перестать врагов бояться! ©

5

Снег кружится над Землей,
Дедушка всегда со мной,
Он поддержит и простит,
Всем помочь он норовит,
В день рожденья, спору нет,
Деду подарю весь свет! ©

http://lasesa.ru/1611-korotkie-pozdravleniya-s-dnem-rozhdeniya-dedushke.html

1

Дедуля, с днём рождения!
И с твоего позволения
Хочу многое тебе сказать
И конечно же пожелать

Наплюй ты на года,
Они не правдивы иногда
Главное душою не стареть
И чтобы она хотела петь.

Пусть не беспокоит голова
И не болит твоя спина,
Вот чего тебе я желаю
И этот стих тебе посвящаю. ©

2

Поздравляю с днём рождения!
Мой дедушка ты дорогой,
Пусть хорошее настроение
Не покинет дом твой.

Желаю здоровья крепкого
И взгляда меткого,
Желаю долголетия,
Чтобы отметить столетие.

Дари любовь своим родным
Вместе всех мы победим,
Дедушка, я люблю тебя
С праздником рождения! ©

3

Поздравляю с днём рождения твоим!
Ты наш дедушка, ты любим,
Учитель наш ты и наставник,
Сегодня, милый, твой праздник!

Будь всё также весел
С тобою мир чудесен
Ты лучший дедушка на свете
Твердят тебе дети.

Не болей, наш дедушка родной
Ты нам очень дорогой
Почаще нас зови в гости
Мы всегда придем, всё просто. ©

4

В этот день рождения
Поднимем тебе настроение
Наш дедушка любимый,
Твой юмор всегда неотразимый.

Искри шутками почаще,
Ешь конфеты - будет слаще
Чай скорее наливай
И истории нам рассказывай.

А ты главное не болей
Лекарства вовремя пей,
Пусть Бог хранит тебя
С днём рождения! ©

5

С днём рождения, дедушка любимый
Пусть будешь Богом ты хранимый
И пускай болячки не одолевают
Сегодня тебя все поздравляют!

Пусть хорошо слышит твоё ухо
Никогда не падай духом,
Долгих лет тебе родной,
Глава семьи наш дорогой.

Тебя в гостях всегда мы ждём
И сами когда захочешь придём,
Ты главное нас позови
И присутствием своим награди. ©

6

С праздником, дед!
Ты герой, у тебя много побед
Тобой горжусь я
С днём рождения!

Ты труженик неутомимый
Ты наш наставник любимый
Не болей прошу тебя
Пусть будет лучше день ото дня.

Мне помогают твои мудрые советы
Ты полон искренности и доброты.
Дед, я люблю тебя,
И ещё чему-то научи меня. ©

7

Не забыть нам этого дня
У деда - день рождения!
С праздником родной
Наш старший, на дорогой!

Ты прожил столько лет
За плечами много побед,
Пусть здоровья будет полна чаша,
Ты наш советчик, гордость наша.

Было в жизни много гадости
Теперь плачь лишь от радости
Пусть она тебя не покидает,
А судьба счастьем жизнь наполняет. ©

http://lasesa.ru/1479-pozdravleniya-s-dnem-rozhdeniya-dedushke-ot-vnuchki.html