Основные причины введения прикорма:
· необходимость дополнительного введения в организм растущего ребенка энергии, витаминов (С, группы В, А и D, фолиевой кислоты), минеральных веществ (кальция, фосфора, калия), микроэлементов (железа, йода, цинка, меди, селена и др.), поступление которых только с молочными смесями, начиная с 4-6 месяцев жизни младенца, становится недостаточным;
· важность введения пищи, имеющей новые вкусовые качества, а также более густой по консистенции, что определяет дальнейшую "тренировку" пищеварительной системы ребенка, правильное формирование жевательного аппарата, стимуляцию моторной функции кишечника;
· приобретение ребенком навыков владения рукой (в 5 месяцев дети берут различные предметы в рот, в 6-8 месяцев у большинства из них появляются первые зубы, становятся координированными движения языка, что позволяет проглатывать более густую пищу, дети начинают пить из чашки, придерживая ее руками).

 

Основными продуктами, служащими поставщиками новых видов белков, углеводов, жиров, отличных от тех, которые присутствуют в молочной смеси (белки животного происхождения, полисахариды, включая крахмал, растительные масла), являются:

злаковые (источник углеводов, растительного белка, витаминов В1, Е, селена, магния, негемового железа);
овощи и фрукты (поставщики витаминов С и группы В, фолиевой кислоты, калия, железа, растительных волокон);
мясо (источник белка, жиров, гемового железа, витамина В12 и др.);
рыба (источник полиненасыщенных жирных кислот, йода, жирорастворимых витаминов А и D).

Ферментативная система ребенка (на всех типах вскармливания), в среднем, только к 6 месяцам становится относительно готовой к принятию иной пищи. Если ребенок питается адаптированной смесью (Мамекс, НАН, Семпер, Нутрилон, Фрисолак, Нестожен), он не нуждается в дополнительном питании до 6 месяцев. А вот детям, получающим низко- или среднеадаптированные смеси (Малютка, Малыш, Бона, Нестожен, Агуша) и особенно получающим обеднённое питание в виде коровьего или козьего молока, разбавленного водой, прикорм вводят с 4 месяцев, т.к. в этом случае прикорм, прежде всего, направлен на хотя бы частичное компенсирование недостатка из-за неадаптированного питания.

Кроме того, ЖКТ среднестатистического искусственничка становится готов к прикорму на пару месяцев позже, чем ЖКТ среднестатистического грудничка. Искусственничкам прикорм следует вводить позже и осторожнее, чем грудничкам, т.к. иммунная защита у них слабее и ферментативной поддержки они не имеют, в отличие от детей на ГВ, т.ч. с проблемами адаптации к новым видам пищи им приходится справляться самостоятельно. Этот аспект необходимо учитывать.

Признаки готовности к прикорму:
1. Возраст не менее 6 месяцев.
2. Ребенок удвоил вес от рождения, при этом вес составляет не меньше 6 кг (а в случае ранних родов до 37 недели - вес умноженный на 2,5).
3. Ребенок умеет сидеть самостоятельно, без поддержки (это означает, что желудок стал принимать форму как у взрослого человека и начинает быть готовым к приему другой пищи кроме смеси) и может отодвинуть или отвернуть голову, отказываясь от еды.
4. Ребенок съедает ежедневно более литра смеси и не наедается.
5. Отсутствует выталкивающий рефлекс языка. Этот рефлекс заставляет младенцев выталкивать изо рта незнакомые предметы (врожденный механизм, защищающий их от угрозы подавиться инородным предметом).
6. Способность двигать языком вперед-назад, а также вверх-вниз.
7. Способность вытягивать вперед нижнюю губу, чтобы брать еду с ложечки.
8. Огромный интерес к пище родителей, желание укусить и съесть. Ребенок протягивает руки или еще каким-то образом проявляет интерес к пище на столе. Малыш, который стремится вырвать вилку из ваших рук, берет хлеб с вашей тарелки и с интересом провожает взглядом каждый кусочек, попадающий вам в рот, готов попробовать взрослую пищу. ссылка

Общие правила введения прикорма.

1. Начинать вводить прикорм только здоровому ребенку или, в крайнем случае, в период выздоровления, при нормальном стуле.
2. Начинать нужно обязательно с монопродукта, чтобы отслеживать реакцию. Если баночка содержит два и более продуктов, то ее можно вводить только когда уже составляющие пробовались в моновиде (например банку цв.капуста+картошка можно пробовать только тогда, когда ребенок уже знаком с картошкой или цв. капустой).
3. Каждый новый продукт дают не менее 7 дней, начиная с 1 чайной ложки и за неделю-10 дней доводя до 50-100 гр. (или из расчета: кол-во месяцев умножить на 10). К новому виду прикорма переходят спустя 1,5-2 недели после введения предыдущего. Золотое правило: неделю вводим – неделю едим. Густота прикорма должна постепенно возрастать.
4. Первый прикорм рекомендуется давать во второе кормление, теплым и перед кормлением смесью.
5. Прикорм дают из ложки (ни в коем случае не из бутылочки!), так как он обязательно должен проходить обработку слюной.
6. Если организм отреагировал поносом, запором или кожными высыпаниями, то продукт немедленно отменяют. Что-то другое можно попробовать дать ребенку только после того, как снова наладится стул и очистится кожа.
7. Соль добавляют после года (а можно и вообще не солить еду, так как соли и в самих продуктах достаточно), сахар – чем позже, тем лучше.
10. Пить желательно давать перед едой, а не запивать (хотя некоторые диетологи ничего против запивания не имеют и достаточно грамотно объясняют свою позицию с точки зрения физиологии человека. Так что решать Вам).
11. Первое и последнее кормление должны быть всегда свободны от прикормов. То есть ничего кроме смеси.
12. С 6 - 7 месяцев (за исключением ночной еды) ребенок ест только за своим столом, чтобы ничего не отвлекало.
13. Не стоит часто давать ребенку между кормлением еду (яблоко, сушку, хлеб), это может снизить аппетит и не дает желудку отдохнуть. Два перекуса в сутки, о которых говорится в методических рекомендациях ВОЗ, - это второй завтрак и полдник. А не постоянное кусочниченье.
14. С 9 – 10 месяцев можно начинать приучать ребенка есть самостоятельно – 2 ложки (одной кормите Вы, другой ест ребенок). А также с этого возраста можно начать приучать ребенка к еде кусочками.
15. Стараться не оставлять на столах «взрослую» еду и есть только тогда, когда ребенок не видит. (Тут также было бы неплохо вставить ремарку, что, если еда у родителей недоровая, то самое время менять свои пищевые пристрастия и переходить на здоровое сбалансрованное питание, на которое в скором времени перейдет и Ваш ребенок. Ведь суть прикорма это не столько переход на общий стол, сколько приобщение ребенка к традициям питания его семьи. Так пусть эти традиции будут заложены во имя здоровья вашего ребенка).
16. Если у ребенка снижен аппетит (при ОРВИ, прорезывании зубов) – лучше полностью пропустить одно кормление, чем дать «кусок» между кормлениями.
17. Во время кормления обстановка должна быть спокойная. Там, где ребенок ест, не должны присутствовать другие члены семьи, если это отвлекает ребенка, и не должен работать телевизор. Не развлекать ребенка игрушками, песенками и сказками, пытаясь «впихнуть» положенное.

СХЕМА ПРИКОРМА

6 месяцев: овощи
Лучше начинать с овощей, т.к. они лучше усваиваются, в них нет сахаров, что в таком возрасте очень важно. Овощное пюре по сравнению с кашей более сбалансировано по минеральным солям и органическим кислотам, содержит растительные волокна и др. питательные вещества.
Если готовить овощи самим, то свежеприготовленное пюре нужно поставить остывать в холодильник а не снаружи, чтобы продукт проскочил быстрее критическую температуру развития бактерий (5-65*С), тогда нормальный срок хранения 3-4 дня при условии что разогревают частями и однажды разогретое в кастрюлю не возвращается.
Разрушаются при варке только водорастворимые (С и группа В). Клетчатка и жирорастворимые витамины (как бета-каротин например и проч.) остаются.
При вакуумной заморозке в замороженных промышленных ягодах/овощах сохраняются витамины и питательные вещества.
– примерно в 12 часов дня (будущий обед) – начинать с 1 ч.л., постепенно объем довести до 50-150 г. (либо из расчета: кол-во месяцев умножить на 10), к году 200 г. Не чаще одного продукта в 1-2 недели. Когда ребенок попробует несколько продуктов, можно их смешивать, но не более 3-х видов.
Предложить новый овощ в конце кормления, каждый новый прикорм давать запить смесью.

8 месяцев: в овощное пюре добавляют растительное масло (1 ч.л. в день): оливковое, льняное или подсолнечное (вводить в еду как новый продукт).
Компот из сухофруктов.

8,5 месяцев: безмолочная, безглютеновая каша (150 г, к году – 200 г): гречневая, рисовая.
Разбавлять каши можно водой или смесью, только смесь разводится не 1 мерная ложка на 30 мл, а 1 мерная ложка на 60 мл. Используется та смесь, которой кормите ребенка. Молоко в кашу до года вводить не рекомендуется: неадаптированные молочные продукты
Каши именно в этом возрасте, а не раньше т.к. они достаточно тяжелы для переваривания. До года желательно давать детские каши. При покупке каш смотреть, чтобы не было добавок: молока, Е120, корицы, ванилина. Злаки предпочтительней вводить примерно так: рис, гречка, кукуруза (опционально), пшёнка, овсянка, а далее уж после года ячмень, пшеница (манка).

9 месяцев: фрукты
Фруктов в первый год жизни много не надо. Исходим из принципа, что а) они необязательны и смысловой нагрузки особой не несут, б) многие фрукты/ягоды аллергенны. Ягоды так в частности. В первый год жизни ребёнка все фрукты и ягоды предлагаются только в паровом пюрированном виде. Никаких соков и свежих кусочков типа "почесать зубки".
- начинаем с груши, яблока, слив (чернослива), персика, абрикоса, нектарина (в вареном виде)
- после 10 месяцев до полутора: черника, ежевика, банан, клубника, малина, смородина, хурма
- с 1,5 до трех лет: мандарины, апельсины, вишни, виноград, крыжовник, киви
- после трех: ананас, грейпфрут
Начинают давать с ½ чайной ложки, постепенно в течение 5 – 7 дней доводят до 30г (3 – 4 чайные ложки в 2 – 3 приема), позднее до 40 – 50 г, к 1 году – до 100г. Фруктовое пюре дают до или после молочного кормления утром или днем. После введения пюре из одного фрукта постепенно вводят пюре из нескольких фруктов. Важно, чтобы фруктовое пюре не содержало крахмал (особенно для детей со склонностью к запорам), красителей и консервантов, сахара.

10-12 месяцев: мясо (5-20 г, к году 50 г): кролик, индейка, баранина, нежирная свинина, ягненок, телятина, говядина, курица - по 30 гр. через день. Норму мяса нельзя превышать. Мясо добавляется в овощное пюре. Мясо обязательно вываривать в 2 водах и не давать ребенку мясной бульон. Мясо вводится, начиная с совсем малых количеств (на кончике чайной ложки) и объем увеличивается очень медленно. Новое мясо пробуется в течение недели.

В 18-часовое кормление – кефир (не более 200 гр. к возрасту одного года) (кисломолочные продукты – кефир и творог – повышают кислотность желудка, могут вызвать диатез и дать нагрузку на почки). Это очень насыщенная белковая пища. Согласно последним рекомендациям - кефир вводится после года.

Творог (начинают с 1/2 ч.л. постепенно увеличивая объем до 1 столовой ложки в течение недели - до 20-30 г., но не более 50 гр. к возрасту одного года). При дефиците белка (это определяет врач) творог вводится с 9 месяцев.

Ржаные сухарики, темный хлеб (5-10 гр.). Но до 3-х лет предпочтительнее давать белый хлеб, т.к. пищеварительная система ребенка еще зреет, а ржаной хлеб требует большего количества ферментов. Наиболее полезен серый хлеб, с отрубями, из муки грубого помола. Он богат витаминами группы В, минеральными веществами: К, Са, Мg, Fe и пищевыми волокнами. А пышный белый хлеб менее ценен с точки зрения здорового питания. Не стоит давать детям свежий белый хлеб, в нем много клейковины, а это излишняя нагрузка на поджелудочную железу.

Твердый сыр (предпочтительно нежирных сортов).

Печенья-баранки-хлебцы.

После года: рыба
По рекомендациям диетологов рыбу желательно вводить при условии, что ребенок весит больше 12 кг., иначе некоторые элементы могут быть ему ещё ядовиты. Белая морская нежирных сортов (треска, хек/ мерлуза, судак, тунец, минтай, камбала, палтус, хоки), талисман, конгрио (креветочная-белая океаническая), Нельма, Хариус (царская рыба – в горных реках), голец. Озерная/речная форель, пресноводный лосось. В год - 20 г в сутки, в возрасте 1—3 лет — до 25 г в сутки. Рыбу лучше давать 2—3 раза в неделю в соответственно больших количествах.
Сливочное масло (не больше 5 г.). Добавлять маленький кусочек в кашу для вкуса, намазывать на хлеб не стоит.

Молоко для каши. Причем кашу лучше варить на воде, а молоко добавлять после, чтобы оно не теряло биологическую ценность белков.

Яичный желток (подмешивать к овощам).

Овсяная, манная, пшеничная и ячменная (т.к. для их переваривания у ребенка до года еще нет особых ферментов).

Мясной бульон (т.к. содержит пуриновые основания и много канцерогенов).

Соки (из-за удаления клетчатки соотношение кислоты и сахара не оптимально для желудка и перегружает поджелудочную железу), соки следует разводить водой минимум 1:1. Давать за 1-1,5 ч. до второго кормления.
Свежевыжатые же соки надо очень сильно разбавлять, дабы не навредить поджелудочной. Когда из фрукта жмут сок полезного там остаётся очень мало. Клетчатка выкидывается со жмыхом, витамины разрушаются часть при выжимке, а остальные на свету и окисляются. В стакане остается мизер витаминов + вода + несвязанный фруктовый сахар (больные зубы, привыкание к сладкому, отказ от "здоровой" еды, т.к. сыт сахаром из сока, нарушенное чувство голода и сытости в дальнейшем и проч.). Т.е. больше вреда, чем пользы. Лучше дать фруктовое пюре как еду и воду как питьё.
Начинать надо с ¼ чайной ложки, после одного молочного утреннего кормления. Если все хорошо, на следующий день можно дать по ½ чайной ложки после одного или двух кормлений. Затем количество сока увеличивают в течение 5-7 дней до 20 – 30 мл (в одной чайной ложке 5 мл) в 2 – 3 приема, затем в течение 2-3 дней доводят до дозы соответствующей возрасту. Затем поочередно вводят другие соки, а затем можно давать и многокомпонентные соки. В год – 100 мл. И до шести лет – не больше 180 мл. Объем соков в суточный объем питания не входит.
Зеленое яблоко, груши. Персиковый, абрикосовый, тыквенный, сливовый. Далее более терпкие по вкусу и комбинированные: черносмородиновый, черешневый, яблоко+тыква, яблоко+персик, яблоко+груша+абрикос. Поликомпонентные соки обладают более высокой пищевой ценностью и более сбалансированны по составу. Семпер, Гербер. По последним рекомендациям - соки желетельно вводить после трех лет.

2 года: Коровье и козье молоко как питье, яичный белок (т.к. это сильные аллергены). Йогурты.

До года смесь – это основное питание ребенка. Смесь рекомендуется до двух лет (по крайней мере, после года вечерние и ночные кормления смесью считаю лучше, чем коровьим молоком). До полутора лет желательно, чтобы смеси в сутки было 500 мл. После – 400 мл. Общие рекомендации: ребенку от 1 до 3 лет в день положено 500-600 мл пресных и кисломолочных продуктов. С 3 до 6 лет 450-500мл. Детям до года вообще неадаптированных молочных продуктов (молоко, кефир, йогурт) давать нельзя. Наши молочные кухни работают по стандартам полувековой давности.

Из детского рациона обязательно надо исключить Е102, 110, 122, 124, 210-213, стабилизатор Е407 и особенно одну из наиболее распространенных нынче пищевых добавок глутаминовую кислоту Е-620, а также ее соли, глутаматы, в частности глутамат натрия Е-621-усилитель вкуса.

Одобрили следующих производителей детского питания: овощи/фрукты: Гербер, Бич-нат, Семпер, Тип-топ; каши: Беби Ситтер, Хайнц, Малышка.

Как кормит ребенка из баночки:
1. После открытия банки отберите порцию для кормления, а остатки уберите в холодильник.
2. Строго следуйте инструкции по хранению вскрытых баночек с детским питанием.
3. Разогрейте только такое количество пищи, которое потребуется для одного кормления.
4. Не возвращайте не съеденную порцию в банку - это вызовет рост бактерий, а ферменты слюны будут разжижать смесь.
5. Не замораживайте детское баночное питание, оно становится несъедобным.

А теперь немного ПРАКТИКИ

(Хочу подчеркнуть, что все дети разные, и подстроить одного под другого невозможно. Допустим, тогда, когда у одного ребенка был завтрак, моя дочь еще спала, т.к. к полугоду спала с 22 часов и до 10 утра. Поэтому кормлений было четыре. Но по полному объёму, чтобы соблюдать суточную норму. Соответственно своим изложением нашего практического опыта введения прикорма я хочу лишь просто помочь тому, кому это нужно, разобраться в мелких деталях и нюансах, которые порой сбивают с толку).
Итак, до 6 месяцев наш рацион состоял из смеси Мамекс, в шесть месяцев Маша ела 240 мл. 4 раза в день. В 6 месяцев начала прикорм с кабачка. Приняла решение варить кабачок сама, первый день введения выглядел так:
10:00 - смесь
14:00 – ч.л. кабачка плюс смесь
18:00 - смесь
22.00 - смесь
На второй день введения в обед дала уже две ч.л. кабачка плюс смесь.
На третий день дала три ч.л. и пошла аллергическая реакция. Лишь потом я наткнулась на статью, где говорилось, что кабачок - один из чемпионов по содержанию, накоплению нитратов и сейчас даже отказываются от кабачков как от продукта для детского питания. Поэтому особенно внимательно нужно быть с зимними нитратными овощами из супермаркета. Лучше затариваться провизией с лета-осени.
Отложила прикорм до полного исчезновения аллергической реакции. К слову сказать, потом ни на кабачок Тип-топ, ни на сквош Бич нат реакции не было.
Далее приступили к цветной капусте по той же схеме. Выбрала замороженную капусту «4 сезона». И опять аллергическая реакция на третий день, да еще и «овечий кал», который нас будет преследовать еще долгое время.
Позже я узнала, что овощи перед промышленной заморозкой обрабатывают "химией" для сохранности их привлекательного вшешнего вида. От этого может быть на них аллергическая реакция. Этот аспект тоже надо учитывать.

Кстати, появление кожной реакции на продукт лишь на третьи сутки оказалось имеет доказанную научную основу. Это я прочитала в книге "Guide to your child's nutrition"Американской академии педиатрии, где написано, что признаки пищевой аллергии могут появляться немедленно, уже через несколько минут, и до 2-х часов после еды или же после 2-х часов, но обычно в пределах 72 часов. Продукт, вызвавший аллергию убирается на 2 недели или пока симптомы полностью не исчезнут.

Но тогда я всё же считала, что у моего ребёнка скорее всего ферментативная недостаточность, но все же сделала свой выбор в пользу банок.
Дождалась исчезновения аллергической реакции (антигистамин не давала, но посоветовали давать лактофильтрум, не заметила, что он особо помог, в будущем в подобной ситуации ничего не давала) и приступили к кабачку Тип-топ. За неделю довела его объем до 50 гр., это где-то 8 ч.л. и начала по ч.л. прибавлять цветную капусту Тип-топ.
Выглядело это так:
Восьмой день:
10:00 – смесь
14:00 – 8 ч.л. кабачка + 1 ч.л. цветной капусты плюс смесь
18:00 – смесь
22.00 – смесь
Таким образом довела объем до 100 гр. И следующую неделю в обед давала 100 гр. овощей плюс 150 мл. смеси.
В 7 месяцев к цветной капусте за неделю прибавила морковь, объем все тот же – 100 мл. овощей плюс 150 мл. смеси. Теперь введена морковь, но даю ее не чаще 1-2 раза в неделю.
Далее ввела яблочное пюре и на пятый день опять аллергическая реакция – отменила.
Через неделю (8 мес.) приступила к введению гречневой каши Беби Ситтер.
Также к 8 месяцам ввела оливковое, а потом через неделю и льняное масло – по ч.л. с овощами. Не считаю, что его надо вводить осторожно по каплям, поэтому в первый день дала половину ч.л., во второй целую ч.л.
Итого в этом возрасте рацион у нас был:
10:00 – смесь 240 мл.
14:00 – 100 гр. овощей плюс 150 мл. смеси
18:00 – 100 гр. каши плюс 150 мл. смеси
22.00 – смесь 240 мл.
Далее дело пошло веселее и раз в 1-1,5 недели я вводила продукты как описано в таблице ниже. Объем прикорма постепенно увеличивала. Но цели заменить молочное кормление прикормом нет.

К 10 месяцам практически полностью отказались от банок и стали пробовать всю пищу кусочками. К году перешли на "взрослые" каши и сырые фрукты.

Итого в 10 месяцев рацион был такой:

8:00 смесь 210мл.
10:30 фрукты+смесь 120мл.
14:00 овощи+смесь 120 мл.
18:00 каша+смесь 150 мл.
22:00 смесь 240 мл.

В год и месяц такой: (Вес 12 кг. Рост 81 см. )

8:00 смесь 180 мл.
11:00 каша 200 мл.
14:00 овощи+мясо 50г. (1-2 раза в неделю)+смесь 180 мл.
18:00 фрукты+творог+хлебец+кефир 180 мл. (От ужина дочка отказывалась наотрез до года и трех месяцев где-то, потом сама стала просить и в 20:00 за 2 часа до сна стали ужинать овощами с крупами или часто использовали Сэмперовские баночки)
22:00 смесь 240 мл.

РЕЗЮМЕ "в двух словах":

Ввели Вы капусту, довели, допустим, до нормы в 120 мл. Далее в конце кормления капустой предлагаете ребёнку, например, тыкву. Даёте ложку тыквы, соответственно на ложку даёте меньше капусты, даёте две - на две меньше, пока тыква не вытеснит купусту. Объём при этом также 120 мл.

Смесь уменьшается пропорционально введенному объёму прикорма. Дали 120 мл. овощей - докормили остаток в 90-120 мл. - смесью. Дали 180 мл. овощей - смеси на докорм соответственно убывает до 60 мл. И т.д.

Можно довести объем капусты до 60 мл. и прибавлять к ней тыкву до бъёма в 120 мл., никуда при этом не убирая капусту и не сокращая её количество соответственно. При введении следующего овоща, зеленого горошка, например, также прибавляете его либо к уже введенной капусте, либо тыкве. Объём при этом также 120 мл.
Больше трёх овощей не смешивают. Но при таком смешивании есть риск пропустить накопительную аллергию, если ребёнок склонен к аллергии. Потом сложно будет понять какой овощ виноват и придётся отменять всё для чистоты эксперимента и начинать всё с начала.

Один овощ вводится не быстрее чем за 3-5 дней, и следующую неделю кормите только им, чтобы отследить реакцию.

Ввели так 2-3 овоща, перевели время прикорма овощами на обед. Т.е на 12-13 часов. Потом к овощам будете со временем подмешивать мясо.

Теперь с утра даёте кашу. Также с чайной ложки начинаете и доводите до возрастной нормы - остаток докармливаете смесью. Теперь, допустим, в 10 утра у ребёнка каша, а в 13 часов - овощи.

Ввели 2-3 каши, т.е. прошло 2 месяца после начала приорма, можно предлагать фруктовые пюрешки. Также начиная с чайной ложки - с утра (между кормлениями). Фруктов много не надо. Их потом, если хорошо пойдут и реакции не будет - переносите на полдник, допустим, на 17 часов. Туда же пойдёт потом какая-нибудь печенюшка/сухарик, плюс творожок и кефир после года.

Про прикорм еще:
статьи от педиатра Якова Яковлева ( и )ссылка&a=10ссылка&a=9ссылка

Общий стол - с 2-х лет

Оригинал статьи ТУТ

Кашель у ребенка: диагностика и лечение Кашель является одним из наиболее распространенных симптомов у детей. В этой статье мы попытаемся ответить на следующие вопросы: Что такое кашель и какова его роль в организме? Всегда ли кашель является симптомом болезни? При каких болезнях встречается кашель и как распознать болезнь по характеристикам кашля? Как лечить кашель у ребенка? Как и для чего возникает кашель? Кашель является сложным рефлекторным актом во время которого происходит резкое сокращение дыхательных мышц и мощный толчкообразный выброс воздуха из легких. Кашлевой рефлекс запускается при раздражении чувствительных рецепторов располагающихся в гортани, трахее, крупных бронхах, плевре. При кашле, выходящий из дыхательных путей под большим давлением воздух, увлекает за собой мокроту и инородные тела. Таким образом, физиологическая роль кашля заключается в очищении дыхательных путей от скопившейся слизи или проникших туда инородных тел. Эта функция кашля сохраняется и во время многих заболеваний, сопровождающихся кашлем (например, при бронхите за счет кашля из бронхов выводится слизь). Этот факт чрезвычайно важно учитывать при планировании лечения больных с кашлем (в тех случаях когда кашель служит очищению дыхательных путей его ни в коем случае нельзя блокировать противокашлевыми средствами, а следует облегчать лекарствами с отхаркивающим действием – см. Лечение кашля). Центральной вопросом в проблеме кашля является определение его причины и механизма возникновения. Причины возникновения кашля, как известно, могут быть самыми различными. С точки зрения причин возникновения кашля различаем физиологический и патологический кашель. Физиологический кашель. Физиологический кашель, как уже упоминалось выше, является абсолютно нормальным (и даже необходимым) явлением нашей повседневной жизни. Периодически возникающий физиологический кашель очищает дыхательный пути от скапливающейся в них мокроты или от попавших «не в то горло» крошек и прочих инородных тел. Многие люди, однако, часто путают физиологический кашель с патологическим, то есть с кашлем возникающем на фоне каких-либо болезней. Особенно часто «ложную тревогу» бьют родители. Всем родителям следует знать, что здоровые дети кашляют до 15-20 раз в сутки, особенно часто физиологический кашель наблюдается утром. Этот кашель у детей связан с необходимостью освободить бронхи от скопившейся за ночь слизи. Неопытные родители могут принять такой физиологический кашель за проявление болезни, начать самостоятельное лечение (например, отхаркивающими средствами) от которых кашель только усиливается. У грудных детей физиологический кашель встречается очень часто. Это связано с тем, что во время кормления некоторая часть пищи попадает в трахею и провоцирует кашлевой рефлекс. Также грудные дети часто кашляют во время плача, что также не должно вызывать беспокойства родителей. Дети постарше (начиная с 4 – 5 месячного возраста) могут использовать кашель для привлечения внимания взрослых, которые, заслышав кашель, сразу бросаются к малышу. Заметив такой кашель стоит реагировать на него спокойно, так как избыток волнения или внимания могут только закрепить эту привычку ребенка. Во время прорезывания зубов также часто наблюдается влажный кашель, связанный с избыточным выделением слюны. Никакого лечения такой вид кашля не требует. Основными характеристиками физиологического кашля является его кратковременность, периодическая повторяемость при отсутствии каких-либо других симптомов болезни. Физиологический кашель обычно слабый, не прерывает игры или другой деятельности ребенка и вообще, как правило, остается им незамеченным. Если вы заметили, что ребенок покашливает: понаблюдайте за ним нисколько дней и отметьте характеристика кашля (время возникновения, характер кашля, частоту и пр.) измерьте температуру тела ребенка убедитесь, что ребенок хорошо есть, спокойно спит, веселится и играет, как и прежде. Если в результате наблюдений у вас появятся основания полагать, что кашель возник на фоне какой-либо болезни (например, кроме кашля у ребенка появился насморк, температура, понос), однако, вы не знаете, какой именно – проконсультируйтесь у педиатра. Патологический кашель Патологический кашель в отличие от физиологического, возникает на фоне различных болезней дыхательных путей. Физиологический кашель, как уже упоминалось выше, всегда однотипен и обычно не вызывает никаких проблем в плане диагностики. Патологический кашель, напротив, может носить самый разнообразный характер, который во многом зависит от природы болезни, вызвавшей кашель. Установление отдельных характеристик кашля имеет чрезвычайно большое значение для правильной диагностики и лечения болезни, сопровождающейся кашлем. Значение вида кашля в понимании его природы Сложность проблемы кашля определяется существованием большого количества разновидностей кашля, требующих специфического подхода, как в плане диагностики, так и в плане лечения. Рассматривать кашель как однородное, явление, игнорируя особенности кашля в каждом отдельном случае – грубейшая ошибка, которая часто приводит к длительному и неэффективному лечению, возникновению осложнений болезни и пр. Ниже мы рассмотрим основные виды кашля и опишем характерные особенности каждого из них. Разновидности кашля в зависимости от протяжности Протяженность кашля, а также характер его развития являются одними из наиболее важных характеристик кашля. С точки зрения остроты развития и протяженности различаем следующие виды кашля: острый кашель, затяжной кашель, рецидивирующий кашель, хронический (постоянный) кашель. Острый кашель Об остром кашле принято говорить, если кашель развивается внезапно и длится не более 1-2 недель. Ниже мы рассмотрим основные причины возникновения острого кашля и опишем характерные особенности кашля в каждом из случаев. Внезапный кашель без других симптомов болезни. Кашель, возникший внезапно (в течение нескольких секунд) чаще всего является признаком попадания в дыхательные пути инородного тела. Такой кашель обычно очень сильный и может сопровождаться признаками удушья (синюшность лица, нарушение сознания, затрудненное дыхание, моментальная потеря голоса и пр.). Опасность проникновения инородного тела в дыхательные пути особенно велика у детей, кладущих в рот мелкие предметы или играющих с едой. Если проникший в дыхательные пути предмет был достаточно маленьких размеров, то спустя некоторое время после возникновения острый кашель может пройти. В таком случае (если не было обнаружено само инородное тело, изгнанное из дыхательных путей) есть все основания полагать, что оно проникло из главных бронхов в их разветвления. В подобных случаях больного нужно срочно показать врачу и принять все необходимые меры по обнаружению и извлечению инородного тела (бронхоскопия, рентген легких). Если у вас возникли подозрения, что ребенок вдохнул инородное тело: Пальцем проверьте рот ребенка и извлеките оттуда инородные тела (остатки пищи, игрушки) Немедленно положите ребенка себе на колени лицом вниз и совершите несколько ритмичных, толчкообразных ударов основанием ладони по области между лопаток. Удар должен быть скользящим (снизу вверх: из межлопаточной области в сторону головы). Позовите на помощь и вызовите скорую помощь Острый кашель, возникающий на фоне ОРЗ (ОРВИ) Это наиболее распространенный вид кашля. Острый кашель на фоне ОРЗ развивается в течение нескольких часов или дней и характерен для таких болезней как фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, бронхиолит, пневмония. Основные характеристики такого кашля это: постепенное развитие в течение нескольких часов или дней наличие других признаков болезни (повышение температуры, насморк, слабость, разбитость, (для детей: капризность, отказ от пищи, беспокойство) смена характера кашля с сухого на влажный Кашель при фарингите – сопровождается мучительным першением, покалыванием или болью в горле, которые «заставляют» больного покашливать, как бы пытаясь «избавиться от застрявшего в горле комка». Кашель при ларингите – мучительный, сухой, лающий сопровождается осиплостью или охриплостью голоса. У детей на фоне ларингита может развиться опасное сужение гортани (круп), сопровождающееся затрудненным свистящим дыханием. Слушать: Дыхание и кашель при крупе Кашель при трахеите – громкий, глубокий, сопровождается выраженной болезненностью за грудиной. Трахея и гортань нередко поражаются одновременно (ларинго-трахеит), поэтому при ларинго-трахеите указанные характеристики кашля могут совмещаться с таковыми при ларингите (см. выше). Кашель при бронхите – грудной, громкий, но не болезненный, обычно сопровождается обильным выделением мокроты. При бронхите в легких больного можно прослушать распространенные влажные хрипы. У детей на фоне ОРВИ нередко развивается обструктивный бронхит, при котором мучительный приступообразный кашель сопровождается затруднением дыхания, свистящими хрипами (спастический кашель). При частом повторении у ребенка такого кашля нужно исключить начало бронхиальной астмы, которая у детей может проявляться исключительно приступами описанного выше кашля, обостряющегося на фоне ОРВИ. Слушать: Дыхание и кашель при бронхите и бронхиолите Кашель при бактериальной пневмонии – глубокий, влажный с выделением мокроты. В некоторых случаях при воспалении легких (пневмонии) кашель может быть болезненным (плевропневмония), однако в отличие от болезненности при трахеите, боли при пневмонии ощущаются в реберной области, с боков или сзади, могут быть спровоцированы глубоким вздохом и уменьшаются, если больной ляжет на больной бок. Кашель при хламидийной пневмонии – сухой, звонкий, высокий, приступообразный. При хламидийной пневмонии температура повышается незначительно (для банальной бактериальной пневмонии характерна сильная температура). Кашель при плеврите – сухой, без выделения мокроты и чрезвычайно болезный. Усиливается или появляется при глубоком вдохе. Если плеврит сопровождается скоплением в плевральной полости жидкости, кашель может перейти в одышку. Наиболее распространенной причиной острого кашля являются различные виды ОРЗ, при которых дыхательные пути, в большей или меньшей степени, поражается практически на всей их протяженности. Ввиду этого, кашель часто носит смешанный характер. Другой важной особенностью кашля при ОРЗ является смена характера кашля спустя некоторое время после начала болезни. Такой феномен обычно наблюдается в случае поражения средних и нижних дыхательных путей (трахеит, бронхит): в первые часы болезни кашель сухой, мучительный, однако вскоре он становится влажным и сопровождается выделением мокроты. Кашель при гриппе – сухой, мучительный, упорный. При гриппе кашель развивается на фоне сильной температуры. Вирус гриппа поражает в основном гортань, трахею и бронхи. Поражение гортани у маленьких детей может привести к развитию крупа с характерными для него симптомами: осиплый голос, затрудненное (стенотическое дыхание), лающий кашель. Для гриппа, особенно в первые дни болезни, нехарактерен насморк или конъюнктивит, на основе этого можно отличить грипп от других типов ОРВИ. Кашель при парагриппе – сухой и глубокий, как при гриппе, однако в отличие от первого протекает без сильной температуры, зато с сильным насморком. На 3-4 день болезни парагрипп может осложниться крупом, симптомы которого мы уже описали выше. Подобное течение болезни, однако, с более выраженным насморком и заложенностью носа наблюдается и при Риновирусной инфекции. Кашель при РС-инфекции – сухой и без мокроты. РС-инфекция (Респираторно-си нцитиально-вирусная инфекция) поражает в основном детей первого года жизни (до 70% всех случаев ОРВИ у детей этой возрастной группы). Особенностью РС-инфекции является поражение не только бронхов (бронхит), но и брохиол – тончайших дыхательных трубочек (бронхиолит). У детей с РС-инфекцией можно заметить сухой кашель, который развивается на фоне сильной одышки (признак бронхиолита) и при незначительном подъеме температуры. Кашель при кори – в первые дни болезни сухой и непродуктивный (без мокроты), развивается на фоне сильной температуры, заложенности носа, конъюнктивита. При кори в первые 2 дня сыпь еще отсутствует, поэтому болезнь легко спутать с обычной ОРВИ. Однако на 2-3 день болезни кашель становится хриплым и грубым, а на коже лица и слизистой оболочке рта больного ребенка появляются специфические высыпания (см. Корь) по которым и можно распознать болезнь. Кашель при легочном хламидиозе – сухой, приступообразный, длительный, резистентный по отношению к традиционному лечению. Такой кашель развивается в течение длительного времени, на фоне слегка повышенной или нормальной температуры тела и без каких-либо других признаком болезни. При длительном течении легочный хламидиоз вызывает обструктивный бронхит или астму, единственным симптомом которых может быть уже описанный выше кашель. У детей первого года жизни легочный хламидиоз нередко осложняется развитием хламидийной пневмонии (см. атипичная пневмония). Кашель при легочном микоплазмозе – сухой, непродуктивный, сопровождается более или менее выраженной одышкой, покраснением горла, першением в горле, болью при глотании (симптомы микоплазменного фарингита). Микоплазменная инфекция у детей протекает в виде эпизодов острого обструктивного бронхита, неподдающегося традиционному лечению и нередко переходящего в пневмонию. Кашель при коклюше и паракоклюше – варьирует от этапа болезни и иммунного статуса ребенка. У не привитых детей в первые несколько дней с начала коклюша наблюдается сухой, мучительный кашель, возникающий чаще к вечеру и ночью. Самочувствие ребенка при этом остается нормальным, температура не повышается. В последующие дни болезни кашель становится приступообразным. Приступы сильного удушливого кашля следуют один за другим, отделяясь, друг от друга глубоким судорожным вздохом. Приступ кашля заканчивается рвотой и отхождением небольшого количества густой мокроты. Количество «волн кашля» может достигать 50 в сутки (на второй неделе болезни). Слушать: Кашель при коклюше Кашель при паракоклюше такой же, как и при коклюше, однако, при паракоклюше общее течение болезни значительно легче, чем при коклюше. У привитых детей (обычно школьников) коклюш и паракоклюш протекают в стертой форме, сопровождаются сухим покашливанием, длящимся длительное время. В таких случаях для самого ребенка болезнь не опасна, однако он может заразить других не привитых детей. Кашель при аскаридозе – наблюдается в фазу легочной миграции личинок аскарид. Кашель при легочной миграции аскарид сухой, усиливается в ночное время, сопровождается повышением температуры, аллергическими высыпаниями на коже, иногда появлением в мокроте крови. Если у ребенка внезапно начался кашель: Обратите внимание, какие еще симптомы болезни есть у ребенка Выясните, не появились ли похожие симптомы у других детей из группы/класса вашего ребенка Внимательно осматривайте кожу и слизистую оболочку рта ребенка каждый день Периодически измеряйте у ребенка температуру Наблюдайте за изменением характера кашля С появлением первых симптомов болезни поставьте в известность лечащего врача и проконсультируйтесь относительно дальнейших действий. Затяжной кашель Длительность затяжного кашля составляет от 2 до 4 недель. Главным фактором развития затяжного кашля является не инфекция, как в случае острого кашля, а повышенная чувствительности кашлевых рецепторов и усиленная выработка мокроты после перенесенной болезни. Таким образом, затяжной кашель является не столько симптомом болезни, сколько естественным атрибутом процесса выздоровления. Понимание этого факта имеет чрезвычайное большое значение в тактике лечения кашля. При установлении природы затяжного кашля следует учитывать возраст больного: У грудных детей (детей первого года жизни) затяжной кашель продолжается еще в течение 2-4 недель (и более) после перенесенного бронхита (ОРВИ). Такой кашель обычно сопровождается слышимыми на расстоянии хрипами в грудной клетке, которые исчезают после кашля, но затем вновь появляются (хрипы объясняются скоплением в бронхах мокроты, которая выбрасывается из дыхательных путей во время кашля). В некоторых случаях кашель может сопровождаться незначительным повышением температуры, однако общее состояние ребенка постепенно улучшается, а частота и интенсивность кашля постепенно идут на убыль. Такой кашель не является признаком болезни и не должен стать причиной продолжения интенсивного лечения. В случае кашля после перенесенного ОРЗ лучше всего продолжить лечение народными средствами ото кашля (см. ниже). Если, после перенесенного ОРЗ, ваш ребенок продолжатся кашлять Периодически измеряйте у него температуру, следите за аппетитом, общим состоянием – повышение температуры или ухудшение общего состояния ребенка с течением времени указывают на персистенцию очага инфекции и требуют обращения к специалисту для проведения диагностики и лечения. Также у грудных детей затяжной кашель может возникать из-за попадания пищи в дыхательные пути. Редко причиной заброса пищи в бронхи может быть бронхопищеводный свищ. Поэтому: Если ребенок постоянно и часто поперхивается и кашляет нужно обязательно показать его врачу-хирургу проконсультироваться у пульмонолога У детей дошкольного возраста затяжной кашель может быть признаком аденоидов, синусита (чаще гайморит), ринита, при которых гнойная мокрота стекает по задней стенке глотки и, раздражая кашлевые рецепторы, вызывает кашель. Такой кашель возникает преимущественно ночью и может сопровождаться другими признаками ЛОР заболеваний (заложенность носа, выделения из носа, затруднение носового дыхания). Другой причиной затяжного кашля у детей дошкольного и школьного возраста может быть желудочно-пищеводный рефлюкс (попадание кислого содержимого желудка в пищевод и глотку). Такой кашель, так же как и кашель при заболеваниях ЛОР органов, возникает преимущественно ночью. У детей с желудочно-пищеводным рефлюксюм утром на подушке можно обнаружить мокрое пятно. Затяжной кашель у школьников часто наблюдается после перенесенной ОРВИ. Механизмы возникновения такого кашля – это повышенная чувствительность кашлевых рецепторов и усиленная выработка мокроты. Такой кашель обычно сухой, мучительный сопровождается выделением небольшого количества вязкой мокроты. Установлено, что затяжной сухой кашель у детей школьного возраста может быть признаком коклюша (стертой формой коклюша болеет примерно каждый четвертый ребенок этого возраста с затяжным кашлем). Противококлюшевый иммунитет у школьников слабеет (вакцина АКДС ставится в три этапа с повторной вакцинацией в полуторалетнем возрасте и к школьному возрасту, дети вновь становятся восприимчивыми к коклюшу) и в случае заражения они переносят эту болезнь в легкой форме. Диагностика коклюша проводится при помощи определения в крови высокого уровня антитоксических антител. В случае затяжного кашля у детей дошкольного и школьного возраста: Проконсультируйтесь у ЛОР врача по поводу выявления синусита, назо-фарингита, аденоидов Проконсультируйтесь у специалиста по детским инфекционным заболеваниям. Покажите ребенка пульмонологу и гастроэнтерологу. Рецидивирующий кашель Рецидивирующий кашель – это периодически повторяющийся затяжной кашель длительностью более 2 недель. Рецидивирующий кашель характерен для бронхиальной астмы или обструктивного бронхита. У детей обструктивный бронхит часто возникает как следствие ОРВИ, при этом кашель возникает на фоне повышенной температуры, насморка, першения и болей в горле и других симптомов простуды. Если же эпизоды обструктивного бронхита повторяются чаще 3-4 раз в год, возникают при каждом эпизоде ОРВИ или же приступы кашля провоцируются не ОРВИ, а аллергенами, физической нагрузкой или холодным воздухом – велика вероятность того, что причиной кашля у ребенка является начинающаяся астма. У детей раннего возраста эпизоды затяжного кашля остаются единственным проявлением бронхиальной астмы в течение долгого времени. Астматический кашель имеет несколько отличительных особенностей: Часто возникает в ночное время ближе к утру, сопровождается одышкой, чувством затрудненного дыхания (может возникать из-за аллергии на перья подушки) Может провоцироваться аллергенами (шерсть животных, перья, пищевые продукты, пыльца растений, домашняя пыль и пр.) Может возникнуть во время физической нагрузки, глубокого вдоха или вдыхания холодного воздуха Хорошо реагирует на препараты из группы бронходилататоров (например, сальбутамол) Слушать: Ночной астматический кашель Если вы заметили, что каждый эпизод простуды у ребенка сопровождается длительным приступообразным кашлем, который напоминает вам астматический кашель: Покажите ребенка пульмонологу и пройдите обследование по проверке функции внешнего дыхания (ФВД) и сделайте пробы с бронхорасширяющими средствами. Постоянный кашель Постоянный кашель – характерен для некоторых хронических заболеваний легких и легочных путей. Наверняка большинство родителей, чьи дети страдают затяжным или рецидивирующим кашлем, скажут что их дети «кашляют постоянно», однако призадумавшись они сами убедятся что это не так. О постоянном кашле говорят, когда больной действительно кашляет постоянно (кашель может периодически усиливаться и ослабевать, ни никогда не прекращается). Влажный постоянный кашель характерен для таких болезней как: Туберкулез легких – часто сопровождается влажным кашлем, незначительным повышением температуры, похуданием. Туберкулез лимфатических узлов грудной клетки может проявляться постоянным сухим кашлем. Муковисцидоз – врожденное заболевание, характеризующееся образованием в бронхах чересчур густой мокроты. Боронхоэктазы – врожденная болезнь, при которой наблюдается патологическое расширение и нагноение стенок бронхов Сухой постоянный кашель характерен для таких болезней как: Папиломатоз гортани – хроническое заболевание гортани, характеризующееся образованием на слизистой гортани наростов и уплотнений. Фиброзирующий альвеолит – хроническое заболевание легких характеризующееся разрастанием в легких соединительной ткани. Если вы заметили, что ваш ребенок беспрерывно кашляет в течение нескольких месяцев: Покажите его пульмонологу. Для установления причины кашля необходимо тщательное обследование. Психогенный кашель Психогенный кашель (нервный кашель), в отличие от всех видов кашля, описанных выше, запускается не раздражением кашлевых рецепторов в дыхательных путях, а прямо из кашлевого центра, располагающегося в стволе мозга. Распознать психогенный кашель можно по его основным характеристикам: Постоянный, навязчивый кашель Возникает без видимой причины (ОРВИ, простуда) и не сопровождается какими-либо другими симптомами Может возникать во время стрессовых ситуаций Психогенный кашель высокий (металлического звучания), частый (5-7 раз в минуту) Психогенный кашель присутствует только днем, исчезает во время сна, во время еды или разговора Психогенный кашель – это весьма необычный вид постоянного кашля. Психогенный кашель может возникнуть после «обычного кашля» бывшего одним из симптомов простуды. Закрепление кашля и повторение его ребенком может возникнуть в том случае, если во время болезни родители больше необходимого выказывали свою обеспокоенность состоянием ребенка. В подобных случаях ребенок подсознательно сохраняет кашель и после выздоровления, чтобы после болезни не потерять внимание родителей. Если у вас возникли подозрения, что у вашего ребенка психогенный кашель: Понаблюдайте за ребенком в течение нескольких дней и попытайтесь ненавящиво убедить его перестать кашлять, объяснив ему преимущество «быть здоровым» (например, долгожданная прогулка) Если эти попытки ни к чему не приведут, покажите ребенка врачу – возможно ребенку назначат пробное лечение бронходилататорами (для того, чтобы исключить астму).