Мутации
ВЫВОДЫ
1. У женщин Метаболический Синдром при ретроспективном анализе установлена следующая особенность акушерского анамнеза - в большинстве случаев имело место осложненное течение беременности, а именно: СПП, гестоз, ФПН, АГП.
2. У беременных с МС имеет место тромбофилическое состояние, степень выраженности которого определялась по повышению уровня молекулярных маркеров тромбофилии и агрегационной активности тромбоцитов.
3. У женщин с МС выявлена следующую особенность тромбофилии — это наличие мультигенной тромбофилии в 100% случаев, особенностью которой явилось превалирование в общей структуре генетических форм тромбофилии полиморфизма «675 4G/5G» гена PAI-1 и высокий процент встречаемостигомозиготной формы полиморфизма «675 4G/4G» в гене РAI-1.
4. У беременных с МС имеет место генетическая форма гипофибринолиза, в результате полиморфизма генов PAI-1 «675 4G/5G», АПФ I/D, t-PA и фибриногена, которая в сочетании с АФС, вероятно, может являться причиной нарушения процессов имплантации, инвазии трофобласта, плацентации и нарушенияперфузии плаценты, что ведет к развитию таких осложнений беременности, как гестоз, СПП, ФПН, ПОНРП.
5. Ранее начало патогенетической профилактики с применением низкомолекулярного гепарина, антиоксидантов, витаминов у пациенток с МС позволило улучшить течение гестационного процесса и перинатальные исходы. В то же время позднее начало терапии с использованием антикоагулянтов в условиях состоявшегося гестоза и ФПН было малоэффективно.
6. Противотромботическая профилактика в пред- и послеоперационном периоде в случае родоразрешения путем операции кесарево сечения, проведенного у большинства пациенток с МС, позволила избежать тромботических и тромбоэмболических осложнений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1) В период подготовки к планируемой беременности и в процессе ведения беременности пациенток с МС необходимо учитывать ведущую роль скрытой тромбофилии (АФС или генетических форм) в этиопатогенезе осложнений гестационного процесса.
2) Все пациентки с МС должны подвергаться скринингу на скрытую тромбофилию (антифосфолипидные антитела и генетические формы) с целью оптимизации ведения следующей беременности.
3) Наиболее ценными методами функциональной оценки реальной тромбофилии являются молекулярные маркеры тромбинемии и фибринообразования комплексы ТАТ и Д-димер, а также глобальный тест, оценивающий функционирование важнейшей антикоагулянтной системы — протеина С.
4) У пациенток с МС при наличии приобретенной (АФС) и/или генетической тромбофилии показана противотромботическая терапия, которая позволяет не только пролонгировать беременность, но и предотвратить развитие не только акушерских осложнений (гестозов, СЗВРП, АГП, ПОНРП), но и макротромбозов (в том числе и рецидивирование тромбозов).
5) Чем раньше начата противотромботическая терапия, тем лучше исходы беременности.
6) Основные принципы профилактики акушерских осложнений у женщин с МС и тромбофилией:
1. Снижение массы тела
2.Начало терапии с фертильного цикла, продолжение в течение всей беременности и послеродовом периоде.
Фертильный цикл
• Витамин Е или другие антиоксиданты, поливитамины
• Полиненасыщенные жирные кислоты («Омега-3»)
• Фолиевая кислота не менее 1 мг (при мутации MTHFR С677Т не менее 4 мг и обязательно витамины В6, В]2)
• Аспирин 50-75 мг в сутки
• Магне В6
• НМГ (фраксипарин) в профилактических дозах (2850 анти-Ха Ед) 1 раз в сутки п/к (при условии высокого уровня ТАТ и/или Д-димера)
• Утрожестан +/
• Гирудотерапия (?) I триместр
• То же + НМГ (фраксипарин, клексан, фрагмин). Отмена гирудотерапии с наступлением беременности. Отмена Утрожестана с 12-20 нед в зависимости от гормонального фона и клинической картины. При гиперандрогении — до 24 недели.
II, III триместр беременности
• То же + препараты железа, кальция (по необходимости), коррекция дозы фраксипарина с учетом данных результатов ТАТ и/или Д-димера, УЗИ, доплерометрии.
Послеродовый период
• НМГ (Фраксипарин, Клексан, Фрагмин) не менее 10 дней в профилактических дозах, поливитамины.
7) Критериями эффективность длительной терапии с использованием НМГ как базового препарата являются:
Клинические:
- отсутствие репродуктивных потерь, тяжелых гестозов, ПОНРП, тромбозов, СЗВРП;
- позитивная динамика допплерометрии.
Лабораторные:
- снижение уровня маркеров тромбофилии (ТАТ, Д-димер);
- нормализация функции тромбоцитов (а в ряде случаев и их количества, как при АФС).