В. Н. Панфилова Нарушения пищеварения у детей первого года жизни являются одной из частых причин обращений к педиатру. Из всех проблем с животиком у детей до 1 года наиболее часто встречаются функциональные расстройства
Они не опасны для малыша, многие из них не требуют никакого лечения. Однако беспокойство и крик маленького человечка часто тревожат родителей, особенно если это первенец в семье. Задача врача – объяснить маме (а также другим встревоженным родственникам) что происходит с их самым дорогим и беззащитным существом и что делать, чтобы малышу было хорошо.
Функциональными нарушениями системы органов пищеварения называются повторяющиеся клинические симптомы, при отсутствии изменений структуры и воспаления желудочно-кишечного тракта. У малыша нарушения функций пищеварения появляются из-за особенностей моторики, секреции и всасывания, характерных для этого возраста, поскольку пищеварительная система ребенка дозревает в процессе жизни и адаптируется к каждой новой пище, которую будет получать малыш.
Проблемы с пищеварением возникают, конечно, не у всех грудничков. Все зависит от состояния здоровья младенца, его зрелости и «физиологичности» появления на свет. Так, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта чаще встречаются у недоношенных малышей, у детей, не получивших грудного молока в первое кормление в родильном доме, а также у тех, кто из-за нарушений здоровья лечился в реанимационном отделении и получал питание через капельницу.
Все функциональные заболевания, которые могут встречаться у детей на первом году жизни, четко определены международными рекомендациями (так называемые «Римские критерии III»), изданными в 2006 году. Это такие заболевания, как:
Младенческая регургитация.
Младенческая колика.
Функциональная диарея.
Младенческая затрудненная дефекация (дисхезия).
Функциональный запор.
Дорогие мамы и папы, а также бабушки и дедушки! Как вы видите, в этом перечне (как и в перечне органических, более опасных заболеваний) нет хорошо известного в нашей стране дисбактериоза. Мы должны открыть вам страшную тайну: ТАКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕ СУЩЕСТВУЕТ! Все, что в России называют дисбактериозом, имеет совсем другие причины (в том числе и указанные нарушения моторики, секреции и т.п.), нарушение состава микрофлоры кишечника не происходит вдруг, само по себе, а имеет вторичное или еще более далекое значение. И лечение должно быть направлено на основную проблему, тогда как коррекция микрофлоры является лишь вспомогательным мероприятием. Если вашему ребенку ставится этот диагноз, то либо врач не хочет думать, что происходит с вашим малышом, либо он преследует какую-то цель (ненужные платные обследования, продажа неэффективных пищевых добавок и др.). Резюме: не верьте этому диагнозу!
Итак, теперь наберитесь терпения, и прочитайте, что значат перечисленные выше названия функциональных нарушений и как помочь ребенку справиться с ними.
^
По-другому это называется «срыгивания». Срыгивания возникают из-за заброса содержимого желудка малыша в пищевод и ротовую полость. Срыгивания встречаются у 70% здоровых младенцев и не являются признаком болезни, а только особенностью развития. Тем не менее, большинство родителей беспокоятся из-за срыгиваний ребенка и обращаются по этому поводу к врачу.
С
рыгивания возникают из-за особенностей строения желудка маленького ребенка, которые предусмотрены природой для легкого освобождения от избытка пищи. Ваш малыш ведь не знает, сколько ему нужно съедать молока? Чувство переполнения желудка наступает с некоторым опозданием, и чтобы это не вызвало неприятных ощущений в животе, лишняя пища легко удаляется. Посмотрите на своего ребенка, когда он срыгивает – для него это легкая, не болезненная процедура, без каких – либо негативных эмоций на лице.Раз есть физиологические, значит, могут быть и патологические срыгивания? Да, но они отмечаются у небольшого числа детей. Заподозрить патологию следует, если ребенок продолжает срыгивать после 1 года, если он начал срыгивать не с рождения, как это бывает обычно, а значительно позже (например, после введения прикормов – твердой пищи, когда у здоровых в это время срыгивания почти исчезают), если малыш плохо прибавляет вес и плохо растет, отказывается от еды или при срыгиваниях испытывает неприятные ощущения, плачет. В этом случае врач проведет обследование для уточнения причины, и назначит необходимое лечение.
При обычных срыгиваниях обследование и лечение лекарствами не нужно. Врач ответит на ваши вопросы, порекомендует некоторые манипуляции, уменьшающие частоту срыгиваний:
больше находиться рядом с ребенком, быть спокойными и веселыми при общении с ним (малыш тонко чувствует настроение мамы!),
кормить ребенка в положении сидя (и днем, и ночью!), удерживая малыша под углом 45-60°, после кормления держать ребенка в том же положении минимум 20-30 минут,
укладывать спать малыша на левый бочок или животик.
Э
тот угол должен быть не 30 градусов, как на рисунке, а 45-60!
Так как физиологические срыгивания не опасны для малыша, питание должно быть физиологичным, оптимально грудное вскармливание. Применять смеси с загустителями нужно ТОЛЬКО в случае, если ребенок прибавил в весе меньше, чем нужно по возрастным нормативам, и ТОЛЬКО ТЕМ ДЕТЯМ, КОТОРЫЕ УЖЕ ПОЛУЧАЮТ СМЕСИ. Ребенок не должен получать не предусмотренное для него природой питание без должных на то оснований! Даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Все густые смеси для лечения срыгиваний имеют обозначение «АР» (антирефлюксная). Лучше использовать смесь того же производителя, что уже получает ребенок.
Если младенец на естественном вскармливании, можно применить загустители грудного молока: или безмолочную смесь «БиоРисовый отвар» (ХИПП, Австрия), или в небольшую порцию сцеженного грудного молока добавить 1 чайную ложку безмолочной рисовой каши.
^
Е
сли у вашего малыша случаются приступы непонятного беспокойства, плача, крика, которые начинаются и прекращаются без очевидных причин, чаще в вечернее время, его трудно утешить, долго приходится носить на руках, - это колики. Колики встречаются у многих младенцев в возрасте до 4 месяцев. Колики пугают родителей больше, чем срыгивания. Часто родители думают, что этот крик связан с болью в животе (животик твердый, ножки прижаты к животу, несчастная гримаса на покрасневшем лице), но это не совсем так. В настоящее время все международные рекомендации отмечают, что младенческая колика это поведенческий синдром, не вызванный какими-либо серьезными заболеваниями. Нет никаких доказательств того, что плач при младенческой колике вызван болью в животе или в любой другой части тела ребенка. Ребенок с коликами не имеет нарушений в развитии (достаточная прибавка веса и роста), и вне приступа вполне здоров и счастлив.
И
нтересный факт: у африканских детей колики практически не встречаются. Этот феномен невозможно объяснить лучшим питанием или лучшей жизнью в этих странах (во многих африканских странах уровень жизни крайне низок). Только в одном африканские дети имеют неоспоримое преимущество по сравнению с малышами из более развитых стран – мама постоянно носит ребенка с собой, на перевязи. Малыш чувствует мамино тепло, запах маминого тела и вкусного маминого молока, и в этом возрасте ему больше не о чем беспокоиться. Наши дети, которых укладывают в красивые, но не нужные им кроватки, с чужим запахом, зачастую в отдельной комнате, выражают свою тревогу и беспокойство длительным плачем (а как еще они могут сказать, что такая жизнь их не устраивает?). Следует все же отметить, что у небольшого числа детей (менее чем у 10%) колики имеют воспалительное происхождение, это воспаление в большинстве случаев является реакцией на непереносимость лактозы или белка коровьего молока. Поэтому при наличии жидкого пенистого стула у малыша, с отчетливым кислым запахом, повышенным газообразованием, слизью, наличием крови в каловых массах, а также при шелушении и покраснении кожи – необходимо обратиться к врачу для обследования и лечения ребенка.
Правило светофора:
зеленый свет – ребенок спит),
красный свет – ребенок может снова начать плакать)
Основные международные рекомендации («Римские критерии III», Европейская ассоциация педиатрической гастроэнтерологии, Американская ассоциация педиатрии) при функциональных коликах считают эффективными успокаивающие маневры для малыша:
ритмично укачивать ребенка в тихом помещении, с нежным похлопыванием по спине или бедру с частотой 2-3 раза в секунду, петь ему песенки, ходить с ним по комнате или качаться в кресле-качалке,
применять различные мероприятия, останавливающие плач. Большинство детей засыпают в движущейся машине (так называемое «правило светофора»),
попробовать запеленать малыша, взять его на руки – ребенок должен чувствовать себя в безопасности и тепле, как в мамином животе,
держать ребенка кожей к вашей коже, чтобы он мог слышать биение вашего сердца,
п
олезно носить детей в слинге – перевязи (помните про африканских детей?), кормление в слинге тоже будет комфортно малышу,
повторяющиеся ритмичные звуки также могут успокоить малыша – спокойная музыка, звук работающей стиральной машины, пылесоса, фена – да-да, многие родители отмечают успокоение ребенка при этих звуках! Может быть, вам помогут другие звуки – экспериментируйте!
П
опробуйте сделать вашей крошке массаж -
сеанс массажа или простое поглаживание по спинке или животику может служить прекрасным успокоительным. Детям, которые страдают от колик, облегчение приносит массаж живота – поглаживания круговыми движениями по часовой стрелке. Этот процесс также успокоит и вас – ведь вы помогаете малышу.
Дайте ему что-нибудь пососать – пустышку, палец (разумеется, он должен быть чистым). Сосание может привести сердцебиение ребенка в норму, расслабить желудочно-кишечный тракт и помочь успокоиться. Однако кормить его во время приступа коликнежелательно.
Постарайтесь сами успокоиться и понять, что плач не причиняет ощутимого вреда малышу. Если вам не удается успокоить ребенка, который переживает тяжелый адаптационный период, вы можете чувствовать себя ужасно. Нужно подумать и о себе, ведь вы нужны ребенку спокойными и счастливыми, не забывайте, что при стрессе у мамы может пропасть молоко, так необходимое вашей крохе. Постарайтесь успокоиться, прийти в форму. Можно сделать серию глубоких вдохов, уединиться и включить музыку для расслабления на десять минут, позвонить кому-нибудь из близких и попросить немного посидеть с малышом, чтобы вы могли прийти в себя.
Помните, что с малышом ничего плохого не случится из-за длительного плача. Признайте, что у вас возбудимый ребенок, и в этом нет вашей вины. Не забывайте, что есть дети, которым просто необходимо пережить такой период, и бесполезно искать причины, винить себя и испытывать все новые средства, которые не работают. Не забывайте, что малыш только учится сообщать вам о своих проблемах, и скоро у него это будет получаться все лучше и лучше.
^
Следующие функциональные расстройства проявляются разнообразными нарушениями стула у детей.
^
Как следует из названия, это функциональное нарушение проявляется наличием безболезненного неоформленного стула чаще, чем 3 раза в день, и продолжается месяц и дольше. Несомненно, причин для разжиженного неоформленного стула может быть много, в любом случае нужно обратиться к врачу для проведения обследования.
Если по результатам обследования не выявляются такие причины для диареи, как пищевая аллергия, синдром мальабсорбции, если диарея не связана с перенесенной кишечной инфекцией, приемом слабительных препаратов, антибиотиков и при этом ребенок хорошо прибавляет вес и хорошо растет, то может быть установлен диагноз функциональной диареи.
Важно обратить внимание на питание малыша. Если ребенок имеет избыточную массу тела, ежемесячные прибавки выше нормы, это может радовать родителей, но это повод подумать, не перекармливаете ли вы своего кроху. Ребенок не всегда может вовремя остановиться при кормлении (особенно грудном) и съесть больше чем надо. В первые месяцы избыток пищи удаляется путем срыгиваний, в дальнейшем (после 4-6 месяцев), когда срыгивать становится труднее из-за укрепления мышц между пищеводом и желудком, лишняя пища удаляется через кишку, вызывая увеличение порций стула. Диарею может вызвать и избыточное количество фруктового сока, который пьет ребенок.
При функциональном характере диареи эпизоды дефекации чаще бывают во время бодрствования. В каловых массах часто определяется слизь и / или непереваренные частицы пищи Часто назначается врачом или сами родители сдают анализ кала «на дисбактериоз» (надеюсь, вы помните, что такого диагноза не существует?). Это исследование практически не имеет смысла, поскольку основная микрофлора кишки – бифидобактерии – не выживают в условиях доступа воздуха к собранному в пробирку кала. Высеваются же только так называемые условно-патогенные бактерии – чаще всего это стафилококк и клебсиелла, не имеющие клинического значения. Такой результат анализа не является поводом для назначения антибиотиков.
Дети с функциональной диареей обычно восстанавливаются спонтанно, без какого-либо лечения. Родители должны вести дневник где отмечать ежедневный рацион питания, количество и объем стула.
^
М
ногим родителям известна эта проблема, хотя название (дисхезия) кажется незнакомым. Это затруднение малыша во время дефекации, которое характеризуется продолжительным напряжением ребенка (10-20 минут), криком, плачем, покраснением лица при натуживании. После такого напряжения и плача ребенок завершает дефекацию успешно, каловые массы не плотные, мягкие или даже жидкие. Такие ситуации (напряжение – стул) могут повторяться несколько раз в день. Эти симптомы начинаются обычно в первые месяцы жизни, и заканчиваются самостоятельно, через несколько недель.
Это состояние нельзя путать с запором, так как стул после описанного периода напряжения все же есть, и он не твердый.
Причиной указанного состояния является опять же нарушение двигательной функции кишечника у недавно появившегося на свет малыша. Дело в том, что маленький ребенок не сразу может понять, как себя вести при опорожнении кишки. Он напрягает все мышцы, не умея пока еще своевременно расслабить мышцы прямой кишки и тазового дна, когда каловые массы активно продвигаются из расположенной чуть выше сигмовидной кишки. Отсюда плач и беспокойство. Дайте малышу время, он у вас молодец и скоро научится делать все правильно.
Задачей любящих родителей при этом функциональном расстройстве является правильное питание ребенка, а также исключение стимулирования прямой кишки во время повышения давления в кишке при выделении кала. Дорогие родители! Не нужно засовывать в попу ребенку газоотводную трубку, градусник, палочки для чистки ушей, мыло и прочую гадость, о которой мы (врачи) слышим очень часто. Не мешайте ему учиться жизни!
Обследование при дисхезии проводится только тем малышам, у кого есть подозрение на аномалии кишки или непроходимость. Слабительные при дисхезии не нужны (стул ведь не твердый!).
^
В отличие от дисхезии, запор обычно появляется у детей второго полугодия жизни, которые получают твердую пищу (прикормы, искусственная смесь).
О
запоре следует думать в том случае, если у ребенка стул бывает 2 или или реже раз в неделю. Опорожнение может быть болезненным, а каловые массы – твердыми, похожими на «овечий» кал или большого диаметра. Если стула не было 3-4 и более дней – могут появиться такие симптомы, как раздражительность, снижение аппетита, отказ от еды или очень небольшие порции съедаемой пищи. Эти симптомы уходят после успешного опорожнения кишки и отхождения большой порции кала.Чаще у детей запор имеет тоже функциональное происхождение, органические нарушения (аномалии и сужения кишки) редки.
В основе запора лежит слабая моторика кишечника (так называемая «ленивая кишка»).
Врач может назначить ребенку с запором обследование для уточнения причины этого нарушения и решения вопроса о лечении.
В качестве лечения рекомендуется обучение семьи для достижения безопасного и эффективного опорожнения у ребенка. Питание должно быть физиологическим, обогащенным пищевыми волокнами (если по возрасту малыш может их употреблять).
Слабительными препаратами пользоваться можно и нужно, однако только теми, какие разрешены для детей (дюфалак, нормазе, форлакс 4 грамма). Полезными могут быть пробиотики на основе бифидо- и лактобактерий.
