ПОСЛЕРОДОВЫЙ МАСТИТ
Данное заболевание является относительно редко встречающейся формой послеродовой инфекции. Выделяют эпидемические, возникающие у родильниц в послеродовом отделении родильного стационара, и эндемические формы мастита, возникающие у кормящих матерей во внебольничных условиях. Эндемический мастит чаще всего развивается не ранее чем через 2-3 нед после родов. Предрасполагающими факторами являются трещины, ссадины сосков и лактостаз.
Основные возбудители
В подавляющем большинстве случаев, особенно при эпидемическом мастите, возбудителем является S.aureus. При эндемическом мастите могут встречаются стрептококки групп А и Б, иногда - H.influenzae и H.parainfluenzae. Однако в почти 50% случаев заболевания из грудного молока высевается нормальная флора кожи.
Выбор антимикробных препаратов
Антибактериальная терапия должна начинаться сразу после установления диагноза. При отсутствии признаков абсцесса применяются как пероральные, так и парентеральные препараты.
Препараты выбора: оксациллин или цефазолин.
Альтернативные препараты: линкозамиды внутрь (линкомицин или клиндамицин), амоксициллин/клавуланат.
Кормление грудью можно продолжать (при применении оксациллина и цефазолина) или проводить полноценное сцеживание. Частота опорожнения пораженной молочной железы должна быть увеличена. Местно применяется холод и поддерживающий бюстгальтер.
При развитии абсцесса АМП назначаются только парентерально, параллельно с хирургическим дренированием абсцесса.
Препараты выбора: оксациллин или цефазолин.
Альтернативные препараты: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или линкозамиды.
При обнаружении MRSA - ванкомицин.
Кормление грудью при абсцедировании запрещается и проводится терапия, направленная на устранение лактостаза.
Длительность терапии: лечение можно завершить через 24-48 ч после клинического улучшения.
"Мастит. Причины и ведение" Выдержки из пособия ВОЗ
Цитата из пособия ВОЗ "Мастит. Причины и ведение" (2000 г)
Информация о пособии и ссылка для скачивания см. здесь
Выделение жирным шрифтом и ссылки в тексте - Марии Сорокиной.
Основные вехи - антибактериальное лечение мастита; симптоматическое лечение (жаропонижающее, компрессы, отдых); абсцесс груди и поддержка ГВ при оперативном лечении абсцесса; можно ли кормить при мастите и абсцессе в то время, как мать лечится, в т.ч. если есть гной?
<...>
Мастит
Если, несмотря на все усилия по профилактике, мастит все же развивается, необходимо своевременно и адекватно лечить это заболевание. Если лечение задержать или провести не полностью, выздоровление пройдет менее успешно. Существует повышенная степень риска развития абсцесса груди и повторного эпизода мастита (32; 74; 102; 154; 161; 170).
Основными принципами лечения мастита являются:
- Поддерживающее консультирование
- Эффективный вывод молока
- Антибактериальное лечение
- Симптоматическое лечение
ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
Мастит – это болезненная и раздражающая проблема, которая очень тяжело переносится многими женщинами. В дополнение к проведению эффективного лечения и борьбе с болевыми ощущениями, женщина нуждается в моральной поддержке (167). Мать могла получить противоречивые советы от медицинского работника, ей могли порекомендовать прекратить кормить своего младенца грудью или не дать вообще никакого совета. Мать может быть запутана, обеспокоена и может не хотеть продолжать кормление своего ребенка грудью.
Необходимо убедить мать в преимуществах и необходимости грудного вскармливания, в том, что молоко из пораженной груди не вредно для ее младенца (смотрите Раздел 10), а также в том, что ее грудь впоследствии восстановит свою форму и функции. Следует убедить мать в том, что имеет смысл приложить усилия
для преодоления текущих трудностей.
Мать должна получить четкие рекомендации по всем мерам, необходимым для проведения лечения, а также о том, как продолжать кормление ребенка грудью или как сцеживать молоко из пораженной груди. Мать нуждается в последующем наблюдении для оказания постоянной поддержки и помощи вплоть до ее полного выздоровления.
Это наиболее важная часть лечения (71). Антибактериальное и симптоматическое лечение может временно улучшить состояние женщины, однако, если не улучшить вывод молока из груди, состояние женщины может ухудшиться или проблема возникнет повторно, несмотря на прием антибактериальных препаратов.
- Помогите матери улучшить прикладывание младенца к груди (смотрите Приложение 1).
- Поощряйте частое кормление ребенка грудью, так часто и так долго, сколько младенец хочет, без ограничений.
- Если необходимо, сцеживайте молоко рукой, с помощью отсоса или горячей бутылки до тех пор, когда можно будет возобновить грудное вскармливание (Приложение 2).
Антибактериальное лечение показано в следующих случаях:
- есть возможность сделать подсчет клеток и бактериальных колоний, и результат анализов указывает на наличие инфекции, или
- у матери тяжелые симптомы с начала заболевания, или
- на соске обнаружены явные трещины, или
- симптомы не уменьшаются через 12-24 часа после улучшения вывода молока (2; 6; 71; 102).
Необходимо использовать подходящий антибактериальный препарат (Таблица 4). Для эффективной борьбы со Staph. Aureus необходимо использовать антибактериальный препарат, резистентный к β-лактамазе. Для борьбы с грам-отрицательными организмами наиболее подходящим препаратом может быть цефалексин или амоксициллин. Если возможно, рекомендуется сделать посев культуры молока из пораженной груди и определить чувствительность бактерий к антибактериальному препарату.
Выбранный антибактериальный препарат следует давать в течение достаточно долгого периода времени. В настоящее время большинство источников рекомендуют проводить лечение в течение 10-14 дней (94; 167). Более короткие курсы лечения приводят к более высокой вероятности повторного возникновения заболевания.
Боль необходимо облегчать с помощью анальгетика (5; 167). Ибупрофен считается наиболее эффективным средством, и этот препарат может также снизить воспаление наряду с болью. Парацетамол является подходящей альтернативой ибупрофену.
Отдых считается крайне необходимым для лечения (94; 167), и женщина, по возможности, должна находиться в постели. Отдых в постели вместе с младенцем не только помогает самой матери, но и является эффективным способом увеличения частоты кормлений ребенка грудью и, таким образом, может улучшить вывод молока из груди.
Другие рекомендуемые меры включают прикладывание теплых компрессов к груди, что помогает снизить боль и одновременно способствует току молока, а также обеспечение матери достаточного объема питьевых жидкостей.
Другие лечебные подходы
Некоторые исследователи предлагают большое количество других видов лечения мастита, однако, их эффективность недостаточно доказана.
1. Выдавливание гноя. Этот прием был предложен Бертрандом и Розенблудом в 1991 году и основан на приеме, используемом в ветеринарной практике (11). В процессе проведенного исследования у 475 женщин с клиническим маститом наблюдался положительный результат на проведенное лечение. Однако, исследование не было контролировано, и только небольшое число посевов культуры молока дали положительные результаты на наличие бактерий, ответственных за образование гноя. По сообщениям, процедура является очень болезненной, и нет существенных причин предполагать, что этот вид лечения является более эффективным по сравнению с улучшением физиологического вывода молока из груди.
2. Листья капусты. Для облегчения симптомов нагрубания груди иногда рекомендуется использование листьев кочанной капусты в охлажденном виде или при комнатной температуре (142; 143). Обнаружено, что это так же эффективно для снятия боли, как и холодные компрессы. Однако, не доказано, что такие прикладывания сокращают длительность болезненного состояния.
3. Диетические меры. Некоторые авторы считают достаточно полезным воздержаться от употребления таких напитков, как кофе, который содержит метилксантины; а также снизить потребление жиров (5; 31; 94; 156). Однако, приводимые в подтверждение факты являются в большинстве своем несерьезными.
4. Лечение травами. В традиционной Китайской медицине, по всей видимости, В традиционной Китайской медицине, по всей видимости, достаточно успешно используются экстракты растений (Fructus gleditsiae) (66).
Таблица 4. Антибактериальные препараты для лечения инфекционного мастита
Антибактериальный препарат: Дозировка:Библиография: Эритромицин250-500 мг каждые 6 часов(5), (23), (36), (163) Флюклоксациллин250 мг каждые 6 часов(23) Диклоксациллин 125-500 мг каждые 6 часов орально(94), (122) Амоксациллин 250-500 мг каждые 8 часов(94)Цефалексин 250-500 мг каждые 6 часов(5), (23), (36), (50), (122), (163)
Часто используемые в прошлом пенициллин и ампициллин больше не считаются подходящими антибактериальными препаратами в связи с растущей резистентностью, демонстрируемой Staph. aureus, изолированным у женщин с пуэрперальным маститом (37; 84; 102). Начиная с 1960х годов, появились сообщения о резистентности к метициллину и гентамицину (63; 87; 129; 155). Сообщается о возрастающем числе инфекций, вызываемых резистентным к оксациллину Staph. aureus (28; 94). Большинство штаммов Staph. aureus остаются чувствительными к фуцидовой кислоте, рифампицину и ванкомицину, однако, уже появляются штаммы, резистентные к ванкомицину (40). Некоторые антибактериальные препараты, включая ампициллин, гентамицин, тетрациклин и хлорамфеникол, обладают противовоспалительными свойствами (33). Таким образом, эти препараты могут облегчить симптомы мастита даже при отсутствии активной инфекции (71). Такой результат может быть расценен как доказательство наличия инфекции и может отвлечь внимание от необходимости улучшения вывода молока из груди.
9.3 Абсцесс ГрудиХирургическое лечение
Если образовался абсцесс, необходимо вывести из него гной. Это можно сделать с помощью разреза и дренажа, что, обычно, требует общего наркоза (77; 145); однако, это может быть сделано путем аспирации, управляемой ультразвуком, если возможно (35; 36; 47; 59; 79). Ультразвук является полезным диагностическим инструментом для обнаружения абсцесса груди и, при условии правильного проведения, управляемая ультразвуком аспирация гноя может оказаться эффективным лечением. Этот вид лечения менее болезненный и менее инвазивный по сравнению с разрезом и дренажем и может быть выполнен под местной анестезией (35; 36), во многих случаях в амбулаторных условиях.
Обычно, дополнительно требуется провести системное лечение с помощью антибактериальных препаратов, соответствующих чувствительности бактерий (10; 67; 77). Однако, только одно лечение с помощью антибактериального препарата, без вывода гноя, возможно, не имеет клинической ценности. Стенка абсцесса является преградой, охраняющей патогенные бактерии от защитной реакции организма, и препятствует достижению эффективного уровня концентрации антибактериальных препаратов в инфицированной ткани (10; 84; 134; 137).
Поддержка грудного вскармливания
Продолжается ли грудное вскармливание после перенесенного мастита или абсцесса груди или прекращается, а также в течение какого времени оно продолжается, частично зависит от качества консультирования и помощи, которую получает мать (9). Если мать получает адекватные рекомендации, клиническую и моральную поддержку, она должна полностью выздороветь и не столкнется с проблемами при продолжении кормления своего ребенка грудью. Если мать получает неправильные или недостаточно полные рекомендации и поддержку, она может никогда больше не кормить своего ребенка грудью.
Врачи и другие медицинские работники, ухаживающие за женщиной с абсцессом груди, должны убедить мать, что она может продолжать кормить своего ребенка грудью, что это не принесет вреда ее младенцу и что она сможет кормить грудью любых других детей, которые у нее могут родиться в будущем. Они должны также объяснить матери, как достичь этого результата и как бороться с данной проблемой.
Для того, чтобы обеспечить удовлетворительное грудное вскармливание, проблемы необходимо вести следующим образом:
- Младенца следует держать вместе с матерью до и после хирургического вмешательства.
- Младенца можно продолжать кормить здоровой грудью.
- Во время хирургического вмешательства мать, вероятнее всего, не сможет кормить своего ребенка грудью в течение более 3 часов. Если это так, то младенца необходимо кормить другим способом.
- Как часть подготовки к проведению хирургического вмешательства мать может сцедить молоко из здоровой груди, и младенца можно кормить этим сцеженным молоком из чашки пока мать оперируют.
- Сразу после того, как мать придет в сознание после операции (если хирургическое вмешательство проводилось под общим наркозом) или сразу после завершения хирургического вмешательства (если использовалась местная анестезия), она может снова кормить своего ребенка грудью со здоровой стороны.
- Сразу, как только облегчится боль в ране, мать может возобновить грудное вскармливание из пораженной груди. Это, обычно, бывает возможным через несколько часов после операции за исключением тех случаев, когда хирургическое вмешательство проводилось в непосредственной близости от соска. По мере необходимости, матери следует давать обезболивающие средства для того, чтобы помочь бороться с болью и позволить раннее возобновление грудного вскармливания.
- Матери, вероятнее всего, потребуется профессиональная помощь для того, чтобы снова приложить младенца к пораженной груди, и, возможно, несколько попыток перед тем, как младенец начнет эффективно сосать. Поощряйте мать к проявлению упорства в прикладывании младенца к пораженной груди во время каждого кормления, а также помогите матери обеспечить правильное прикладывание.
- Если в пораженной груди продолжается секреция молока, очень важно, чтобы ребенок сосал эту грудь и выводил из нее молоко с целью профилактики продолжительного молочного стаза и повторного развития инфекции.
- Если младенец сначала не хочет прикладываться или сосать пораженную грудь, возможно, потребуется сцеживать молоко до тех пор, пока он не начнет снова сосать эту грудь.
- Если секреция молока в пораженной груди снизилась, частое сосание является наиболее эффективным способом стимулирования секреции.
- Одновременно младенец может продолжать сосать здоровую грудь. Обычно, младенец может получить достаточный объем молока даже только из одной груди, поэтому он будет адекватно питаться вплоть до восстановления секреции молока в пораженной груди.
Однако, если абсцесс является обширным и лечение задерживается, грудь может не вернуться полностью к нормальному уровню секреции молока. Для получения дополнительной информации о восстановлении лактации после перерыва смотрите исследования (181).
10. Безопасность продолжения грудного вскармливания
Поддержание лактации при наличии у женщины мастита или абсцесса груди важно не только для собственного здоровья матери, но и для здоровья ее младенца.
Прекращение кормления грудью во время приступа мастита не способствует выздоровлению матери (9; 32; 77; 117; 119); даже наоборот, существует риск ухудшения ее состояния (11; 32; 84; 100; 117; 161; 170). Более того, если женщина прекращает кормить грудью перед тем, как она будет к этому готова морально, она может пережить тяжелый эмоциональный дистресс (54; 166).
Риск заражения младенца
Многие медицинские работники беспокоятся о возможном риске заражения младенца, особенно если в молоке заметен гной. Они рекомендуют ручное сцеживание и выбрасывание такого грудного молока (103). Однако, большое число проведенных исследований показали, что продолжение грудного вскармливания, обычно, безопасно для здоровья младенца, даже при наличии Staph. aureus (Таблица 5) (32; 75; 100; 102; 119; 157). Только в том случае, если мать ВИЧ-положительна, есть необходимость прекратить кормление младенца пораженной грудью до тех пор, пока она не выздоровеет.
Таблица 5. Влияние продолжения грудного вскармливания из инфицированной груди на здоровье младенца
Авторы: Год Кол-во случаев мастита Кол-во случаев абсцесса груди
Младенцы, продолжающие сосать грудь
Антибактериальная терапия Опасные эффекты Тейлор и др. (157) 1946 7 2 9 9/9 0 Джефрей (75) 1947 48 2 50 45/50 0 Деверо (32) 1970 58 8 47 11/58 0 Маршалл (100) 1975 41 0 41 41/41 0 Ньебил (119) 1978 20 0 20 20/20 0 Матесон (102) 1988 43 0 43 33/43 0
В литературе были описаны отдельные случаи стафилококкового коростового кожного синдрома (парша) у находящихся на грудном вскармливании младенцев, матери которых страдают от мастита или абсцесса груди (80; 136). Этот синдром вызывается экзотоксином, вырабатываемым определенным штаммом стафилококков (104). Однако, в описанных случаях не ясно, кто был первичным источником инфекции: младенец или мать; а также была ли осуществлена передача через грудное вскармливание или вследствие очень тесного контакта. По предложению исследователей в таких случаях, если представляется возможным, перед проведением антибактериального лечения необходимо сделать посев культуры материнского молока и слизи из носоглотки младенца. Если показано проведение антибактериального лечения, мать и младенца можно лечить с помощью изоксазол пенициллина (оксациллин, клоксациллин или диклоксациллин) (80; 136).
В литературе описано очень небольшое число случаев передачи младенцам стрептококковых инфекций группы Б от матерей с абсцессом груди (137). Исследователями описан один случай сальмонеллезного мастита у матери, связанный с положительным результатом посева культуры стула младенца (51). Однако, мать и младенец выздоровели после проведения антибактериального лечения, и мать не прекращала кормления грудью.
Такое небольшое число описанных случаев, которые обычно завершаются без отрицательных последствий, не оправдывает установление общей практики прекращения грудного вскармливания вследствие ее очевидных недостатков для младенца. Необходимо следить за появлением у младенца любых признаков инфекции, и, если известно, что мастит вызван стафилококковой или стрептококковой инфекцией, необходимо рассмотреть возможность проведения одновременного антибактериального лечения младенца (94).
11. Долговременные результаты
Благодаря своевременному правильно выбранному и адекватному лечению мастита и абсцесса груди, выздоровление должно быть полным, и нормальные функции груди, обычно, полностью восстанавливаются при дальнейших кормлениях.
Однако, задержанное, неправильное выбранное или неадекватное лечение может привести к повторному возникновению заболевания, более обширным поражениям и даже постоянному повреждению ткани. Повторяющиеся эпизоды мастита могут привести к хроническому воспалению (141) и необратимой деформации груди (134).
Абсцесс груди может нарушить будущую лактацию, приблизительно, у 10% заболевших женщин (109). Крупный абсцесс может потребовать широкой резекции ткани груди, что в результате может привести к обезображиванию и, в некоторых случаях, к функциональной мастэктомии (112).