@lelyama (Ольга) — дневник на Babyblog.ru

Ольга

Рязань, Россия

На сайте с 18.03.2012, последнее посещение — 3 дня назад

Добавить заметку

записей

друзей

подписчиков

Год

2012

2014

Месяц

Май

Декабрь

Выбрать все Редактировать

И действительно у нас работают такие " Правильные фразы" !! Правильная терапия детей Вседети несколько раз в год переносят ОРЗ, из которых вирусы обусловливают более 90%. Их частота уменьшается с наработкой детьми все большего числапротивовирусных антител. В отсутствие эффективных противовирусных препаратов(если не считать противогриппозные ингибиторы нейраминидазы) этиотропноелечение невозможно, так что детей «подвергают» симптоматической терапии, пороймассивной, хотя в большинстве случаев она не только не имеет рациональногообоснования, но и не приносит ожидаемых результатов. Жаропонижающие, средства«от кашля», от боли в горле, капли в нос — вот почти обязательный набормедикаментов при ОРЗ; а есть еще противогистаминные средства, а также разныеиммуномодуляторы и гомеопатические средства, эффект которых, даже по даннымисследований, проводимых изготовителями, заключается максимум в укорочении на1–2 дня, в общем-то, не серьезных симптомов, таких как субфебрильнаятемпература, остаточный кашель и насморк. Я далек от мысли о том, что этилекарства вредны сами по себе, их проверяют на токсичность, однако массовоеприменение ненужных препаратов удорожает и осложняет лечение и, как показалипоследние исследования, может оказать неблагоприятное влияние на развитиеребенка.Но это не все — ведь очень многие дети с ОРВИ получают антибиотики — то ли потому,что родители верят в их эффективность при вирусных инфекциях1, то ли потому, что педиатр не в состоянии суверенностью исключить бактериальную инфекцию, то ли просто из перестраховки —начальство ведь не ругает за необоснованное назначение антибиотика. Так чтозначительная часть детей с чисто вирусной инфекцией получают антибиотики,кое-где она превышает 80% [1]. Чем чревата такая практика?Об антибиотиках. Во многих странах мира бесконтрольное использование антибиотиков привело к росту устойчивости циркулирующей среди населения пневмотропной флоры, что делает неэффективными многие антибиотики. В России это произошло в отношении ко-тримоксазола, устойчивость к которому пневмококков и гемофильной палочки достигла уровня, лишившего этот препарат эффективности. Растет устойчивость циркулирующих среди населения возбудителей кпенициллинам и макролидам. И в стационарах необоснованное применениеантибиотиков способствует распространению полирезистентной пневмотропной флоры.Другой аспект этой проблемы: становление иммунной системы у ребенка происходит взначительной степени под влиянием эндогенной микрофлоры. Подавление ееразмножения антибиотиками при каждом ОРЗ может способствовать замедлениюсозревания иммунного ответа Th1-типа. И действительно, раннее применениеантибиотиков учащает развитие астмы: метаанализ 8 исследований показал, чтоприменение антибиотиков, в целом, вдвое повышает относительный риск (ОР 2,05)бронхиальной астмы. Для каждого курса антибиотиков ОР составил 1,16 (95% ДИ1,05–1,28) [2]. Эти и подобные исследования заставляют сдержанно относиться кприменению антибиотиков в раннем возрасте.Практическиу ребенка с остро возникшей лихорадкой и катаральными явлениями без тонзиллитаи физикальных изменений в легких (что легко исключить при осмотре) думать обактериальной инфекции следует только при выявлении отита. В России, ксожалению, еще не все педиатры владеют отоскопией, которая позволяет снятьдиагноз отита и отказаться от антибиотиков у ребенка с ОРВИ.При выявлении острого тонзиллита также не следует сразу назначать антибиотики —многочисленные исследования показали, что они оправданы только пристрептококковом тонзиллите, быстро обрывая лихорадку и предотвращая развитиегнойных осложнений и ревматизма [3]. Как показали наши исследования, основнаямасса тонзиллитов, особенно в раннем возрасте, вызывается вирусами(аденовирусами, вирусом Эпштейна–Барр), и антибиотики на их течение влияния неоказывают (табл. 1, рис. 1). По клинической картине отличить вирусный тонзиллитот стрептококкового трудно: для острого тонзиллита у детей вне зависимости отэтиологии характерны острое начало с температурой до 39–40 °C, ознобом, болямив горле. Выявляется гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, в т. ч.выходящая за границы миндалин, отечность миндалин, язычка и глотки, частофолликулярный или лакунарный выпот, рыхлые налеты, часто болезненностьрегионарных лимфоузлов [4]. Основные отличия — отсутствие при бактериальном тонзиллитекатарального синдрома и конъюнктивита, весьма частых при вирусных формах.Поэтому хорошим правилом является бактериологическая диагностикастрептококкового тонзиллита, которая теперь возможна и с помощьюэкспресс-тестов (Streptotest и др.). При ОРЗ с поражением нижних дыхательных путей (от гортани и ниже) также вбольшинстве случаев антибиотики не показаны.Ларингит и круп вызываются вирусами, антибиотики на их течение не влияют, введениестероидов (будесонид в ингаляциях или дексаметазон парентерально) быстрокупируют стеноз. И лишь 1 из 100 больных с картиной стеноза гортани имеетэпиглоттит, вызываемый гемофильной палочкой типа b (внедрение массовойвакцинации против инфекции, вызванной этим микробом, сводит к нулюзаболеваемость эпиглоттитом). Подозрение на эпиглоттит возникает у ребенка свысокой лихорадкой и интоксикацией, его отличает от вирусного крупа отсутствиекатара, кашля, афонии, жалобы на боль в горле, быстрое развитие стридора,западение надгортанника в положении на спине, лейкоцитоз > 15 × 109/л[5].Основнуюмассу поражений нижних дыхательных путей составляют вирусные бронхиты, частотакоторых на два порядка выше, чем пневмонии. В первые два года жизни онипротекают обычно как обструктивный бронхит или бронхиолит, позже частотаобструктивных форм уменьшается. Многочисленные исследования за последние 30 летубедительно показали безосновательность антибактериального лечения бронхитовкак у взрослых, так и у детей [6]. И у детей первых месяцев жизни бронхиолит(чаще всего РС-вирусный) на фоне только симптоматического лечения практическиникогда не дает бактериальных осложнений; обструкция бронхов достигаетмаксимума в течение 1–2 дней, затем постепенно уменьшается, как и обилиехрипов, они полностью исчезают на 7–14 день. Ингаляции будесонида позволяютснизить выраженность обструкции [7].У детей старше 5 лет бронхиты (10–15% средигоспитализированных), чаще осенью, могут быть связаны с микоплазмозом. Для них характерны фебрильная температура,обилие сухих и асимметрично выслушиваемых влажных хрипов, гиперемия конъюнктив,часто умеренная обструкция — без выраженных изменений в анализе крови. Привыраженной асимметрии хрипов исключить пневмонию помогает рентгенография. Этимдетям можно назначить макролидный антибиотик, не проводя исследования намикоплазму, поскольку специфические IgM появляются часто лишь на 2–3 неделе.Вроссийской педиатрии пневмония определяется как «острое инфекционноезаболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательныхрасстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям нарентгенограмме» [8]. Это, конечно, не означает, что без рентгена ставитьдиагноз пневмонии нельзя — при достаточно отчетливых физикальных признаках или,при их отсутствии, по стойкости лихорадки и одышке без обструкции врач обязанзаподозрить пневмонию и назначить антибиотик. Однако в подобных случаях следуетвсе же стремиться подтвердить диагноз рентгенологически.Довольночасто необоснованное назначение антибиотика при ОРЗ связано с невернойинтерпретацией лабораторных данных, в частности, наличия умеренного лейкоцитоза(10–15 × 109/л). Изучение этого вопроса показало, что маркеромбактериальной инфекции является уровень лейкоцитоза более 15 × 109/л,абсолютный нейтрофилез более 10 × 109/л и/или числе п/я форм > 1,5 × 109/л,а также уровень С-реактивного белка (СРБ) > 30 мг/л и прокальцитонина (ПКТ)> 2 нг/мл. Более низкие цифры, которые часто — и необоснованно —рассматривают как признак бактериальной инфекции, встречаются при вирусныхинфекциях (табл. 2). Так, у детей с ОРВИ, бронхитом, крупом лейкоцитоз 10–15 ×109/л выявляется у 1/3, СРБ 15–30 мг/л — у 1/3 и ПКТ 0,5–2 нг/мл — у1/5 больных. Еще выше эти уровни при тонзиллитах, вызванных аденовирусами ивирусом Эпштейна–Барр: у 1/3 детей лейкоцитоз превышал 15 × 109/л,СРБ — 60 мг/л, а ПКТ — 2 нг/мл.Но,как видно из табл. 2, низкие цифры маркеров не всегда позволяют исключитьбактериальную инфекцию: так, при гнойном отите и типичной пневмонии у 40%больных лейкоцитоз не превышает 15 × 109/л, при ИМП лейкоцитоза нет у 1/2больных, нормальные уровни СРБ — у 40%, а ПКТ у 86%. Поэтому оценкаинформативности маркеров должна проводиться в отношении каждой нозологическойформы [5].Определеннуюлепту в необоснованное применение антибиотиков при ОРЗ вносят и ставшиепопулярными анализы на микоплазмы и хламидии. Длительное (до полугода и более)носительство этих патогенов обычно [9], так что положительные результаты ихвыявления (в т. ч. в полимеразной цепной реакции (ПЦР)), как и наличие антител,в отсутствие клиники острого заболевания, не может являться обоснованием к назначениюантибиотика. В последние годы такая диагностика этих инфекций породила эпидемию«лечения анализов».Втабл. 3 представлены данные о частоте использования антибиотиков при вирусныхнозологиях в НЦЗД РАМН. Даже с учетом сопутствующих (или предполагаемых)бактериальных осложнений частота назначения антибиотиков не превысила 8%.О жаропонижающих. Родителям заболевшего ребенка хочется какможно скорее помочь ему, при этом в первую очередь они стремятся снизитьтемпературу. К сожалению, у них на поводу идут многие педиатры: жаропонижающиепри ОРЗ назначают 95% больных детей с температурой, даже при температуре ниже38 °С (93%) [10].Прилихорадке центр терморегуляции устанавливается на поддержание более высокой,чем в норме, температуры. Перестройка центра терморегуляции происходит подвлиянием эндогенных пирогенов (цитокинов ИЛ-1-бета, ИЛ-6, ФНО-альфа,интерферонов), так что максимальная температура редко превышает 39,5–40,0 °C,что не представляет какой-либо угрозы для ребенка старше 2–3 мес. Поэтому мерыпо снижению температуры следует в таких случаях рассматривать только в планеснижения дискомфорта больного ребенка, подавления болезненных ощущений,сопровождающих лихорадку.Защитнаяроль лихорадки была продемонстрирована как в опытах на животных (повышениелетальности от инфекции при подавлении лихорадки), так и у людей [12]. Подвлиянием умеренной лихорадки усиливается синтез интерферонов, прежде всегоинтерферона-гамма [13], повышается бактерицидность полинуклеаров и реакциялимфоцитов на митоген, усиливается синтез белков острой фазы воспаления,стимулируется лейкоцитоз. Лихорадка снижает способность к размножению многихмикроорганизмов, имеется отчетливая обратная зависимость между степеньюповышения температуры тела и длительностью экскреции микроорганизмов [14].Нои это не все: повышение температуры и продукции гамма-интерферона, ИЛ-2,ФНО-альфа стимулирует более зрелый иммунный ответ Th1-типа, необходимый дляадекватной продукции IgG-антител и клеток памяти. Это особенно важно длягрудных детей, поскольку созревание иммунной системы как раз и состоит впереключении преобладающего при рождении иммунного ответа с Тh2-типа на болеесовершенный ответ Тh1-типа.Такчто к подавлению лихорадки при инфекциях надо относиться осторожно; вполневероятно предположение о том, что широкое применение жаропонижающих в нашевремя имеет связь как с частотой ОРВИ у детей, так и с тенденцией к ростуаллергических заболеваний.Естьеще одна опасность: при большинстве «простудных» инфекций, то есть ОРВИ,температура держится всего 2–3 дня, тогда как при бактериальных инфекциях(например, при отите или пневмонии) — 3–4 дня и более, являясь важным сигналом,заставляющим подумать об антибиотиках. Бесконтрольное применениежаропонижающих, особенно «курсовое», а не разовое, создает иллюзию благополучияи ведет к запоздалому назначению этиотропных средств. Поэтому следует иметьдостаточные основания, чтобы снижать температуру, и ни в коем случае нестремиться предотвратить ее повторное повышение.Отрицательныеэффекты лихорадки, конечно, имеются, но они сказываются при температуре телаближе к 41 °C: резко повышается метаболизм, потребление О2, усиливаются потерижидкости, возникает дополнительная нагрузка на сердце и легкие. Нормальныйребенок переносит эти изменения легко, хотя и испытывая дискомфорт, но у детейс патологией лихорадка может значительно ухудшать состояние.Лихорадкане является абсолютным показанием для снижения температуры, а в тех случаях,когда оно показано, не нужно обязательно снижать ее до нормальной. Убольшинства детей бывает достаточно понизить температуру тела на 1–1,5 °C, чтосопровождается улучшением самочувствия ребенка. Показаниями к снижениютемпературы являются, в основном:· у ранее здоровых детейв возрасте старше 3 месяцев температура тела выше 39,0–39,5 °C и/или наличиемышечной или головной боли;· у детей до 3 месяцевжизни — температура тела более 38–39,5 °C;· у детей сзаболеваниями сердца, легких, ЦНС — температура тела выше 38,5 °C;· шок, судороги, потерясознания на фоне температуры выше 38,0 °C.Многие рекомендации все еще указывают на фебрильные судороги в анамнезе как напоказание к раннему снижению температуры. Поскольку доказано, чтожаропонижающие не предотвращают развитие судорог, таким детям при ОРЗ следуетвводить диазепам, предотвращающий развитие судорог [14].Как практически подойти к ведению ребенка с лихорадкой? Прежде всего, важнообеспечить ему достаточное количество жидкости и достаточную теплоотдачу (послеокончания озноба) — раскрыть, обтереть водой комнатной температуры. Еслитемпература не превышает указанные выше цифры, жаропонижающие давать неследует, если есть показания — дать 1 дозу парацетамола (15 мг/кг) илиибупрофена (5–7 мг/кг), что обычно снижает температуру на 1–1,5 °C и улучшаетсамочувствие ребенка. Повторную дозу жаропонижающего следует дать, еслитемпература вновь поднимется до указанного уровня. Такая тактика не исказиттемпературной кривой и позволит вовремя заподозрить бактериальную инфекцию.Следует помнить, что жаропонижающие не сокращают (а скорее удлиняют)лихорадочный период.Детям с бактериальной инфекцией жаропонижающие лучше не давать, чтобы можно былооценить эффект антибиотика; «успешное» снижение температуры нередко скрываетего неэффективность с печальными последствиями.О кашле. Кашель — это надежный механизм очищения бронхов от попавших тудажидкости или инородных тел, а также от избытка слизи вследствие гиперсекрециии/или нарушения мукоцилиарного аппарата. Механические и химические кашлевыеимпульсы передаются с ирритативных («быстрых») рецепторов, расположенных отгортани до главных бронхов. Кашель вызывают и медиаторы воспаления, действуя, восновном, на «медленные» С-рецепторы.Измногих видов кашля при ОРЗ чаще всего возникает лающий, сухой (в началеларингита, трахеобронхита), при бронхите кашель быстро становится влажным сбольшим количеством мокроты. При пневмонии влажный кашель имеет своеобразный«глубокий» оттенок, а при плеврите он болезненный. Затяжной, сухой,приступообразный кашель характерен для коклюша у неиммунных детей; у привитых вдетстве подростков (частично иммунных) коклюш сопровождается длительным сухимкашлем без приступов. Стоит упомянуть и сухой кашель стокато у детей 0–6 месяцевпри хламидийной пневмонии. При астме кашель — обычно ночной — связан не толькосо скоплением слизи, но и с раздражением рецепторов медиаторами воспаления;этот механизм вероятен и при обструктивном бронхите.Чаще всего кашель при ОРЗ и после него связан с затеканием слизи в гортань износоглотки — он не сопровождается хрипами в легких. Надо помнить, что издоровые дети откашливают слизь из гортани 10–12 раз в день, поэтому прижалобах родителей на «постоянный кашель» важно уточнить его частоту — чаще всегоречь идет именно о такой ситуации.Звук кашля неприятен для окружающих, видимо поэтому человечество прилагает столькоусилий для борьбы с кашлем как таковым: число средств, имеющих целью излечитькашель, намного превосходит большинство других групп лекарств (исключение —иммуномодуляторы, которых в России уже зарегистрировано более 450).Очевидно, что подавлять кашель противокашлевыми средствами (кодеин, бутамират, глауцин,декстрометорфан) следует только при сухом, навязчивом, болезненном кашле,подавлять влажный кашель вредно и опасно. При обструкции бронхов эти средстване эффективны. Практически, в детской практике противокашлевые средстваприходится применять при коклюше (с умеренным эффектом).Удетей с влажным кашлем речь должна идти не о его подавлении, а о повышении егопродуктивности. При острых бронхитах у детей мокрота отделяется достаточнохорошо и, как правило, не требует дополнительных вмешательств. Популярныеотхаркивающие средства (микстуры с солями аммония, бензойной кислоты, в т. ч. салтейным корнем, солодкой, терпингидратом, грудные сборы, гвайфенезин,Пертуссин, эвкалипт, чабрец, многие патентованные средства) имеют цельюповысить продукцию жидкой составляющей мокроты, облегчая ее эвакуацию, иусилить кашлевой рефлекс (аналог рвотного рефлекса). Растирания с эфирнымимаслами имеют тот же механизм (они выделяются легкими). Опыт показывает ихмалую эффективность, к тому же они могут вызвать рвоту, что следует разъяснятьродителям; их следует предостеречь их от покупки дорогостоящих средств. Комбинированные препараты, содержащие отхаркивающее и противокашлевые средства, согласно исследованиям у взрослых, ухудшают функцию внешнего дыхания (ФВД), затрудняют удаление разжиженной мокроты.Муколитикиповышают продуктивность кашля при вязкой мокроте, стимулируя серозные клеткижелез слизистой оболочки бронхов и увеличивая содержание слизистого секрета ивыделение сурфактанта в альвеолах и бронхах, нормализуя также работу ресничек.N-ацетилцистеин используют только при хронических процессах (с 6 лет); он можетвызывать заболачивание легких, требующее дренажа или бронхоскопии. У детей чащеиспользуется карбоцистеин и, особенно, амброксол — при астме и обструктивныхформах бронхита с вязкой мокротой его удобно вводить маленьким детям вингаляциях вместе с бета-агонистами (сальбутамол, фенотерол).Средства «от кашля и простуды», содержащие эфедрин (Бронхолитин, Бронхотон, Бронхолин, Бронхоцин — с 3 лет), оказывают эффект при обструктивных формах; однако при них намного более эффективны бета-агонисты, которые, кстати, уменьшают и кашель.Содержащие псевдоэфедрин средства (Грипэкс, Грипэнд, ТераФлю и др.) разрешены с12 лет, у маленьких детей они очень опасны.Для борьбы с кашлем при назофарингите, аденоидите ни одно из перечисленных вышесредств не действует — таким детям кашель уменьшает промывание носоглоткифизраствором в положении на спине с запрокинутой головой — 2–3 раза в день, вт. ч. перед сном.Иногда родителей беспокоит нередко наблюдаемое у грудных детей после бронхиолита«булькающее» дыхание с «хрипотцой». Оно связано с накоплением мокроты в трахеевследствие медленно стихающей гиперсекреции при снижении кашлевого рефлекса.Лечение оно не требует, его устраняет кашель, который вызывается (нередко струдом) давлением на трахею (или шпателем на корень языка).О боли в горле. Обычно она связана с воспалением слизистойглотки (фарингит) и миндалин. Применение рассасываемых пастилок с антисептиками(Септолете и др.) возможно после 6 лет, с 2,5 лет возможно использоватьаэрозоль Биопарокс, обладающий также смягчающим действием. При очень сильныхболях в горле (исключить паратонзиллярный абсцесс!) можно дать 1–2 дозыпреднизолона. Однако в большинстве случаев, как это рекомендует ВОЗ [15],достаточно домашних средств — горячего питья, молока с содой, чая с вареньем.Насморк сопровождает практически любую ОРВИ, причем у детей, особенно с гипертрофией аденоидов, он держится длительно. В остромпериоде при обильном жидком отделяемом сосудосуживающие капли 2–3 раза в деньвосстанавливают носовое дыхание, позже, при сгущении слизи, их эффектснижается. Предпочтительны менее токсичные капли с менее токсичным фенилэфрином(или препараты типа Колдрекс Юниор Хот Дринк с парацетамолом и фенилэфрином — с6 лет). Опыт показывает, что промывание носа физраствором (даже с первого дняболезни) существенно улучшает носовое дыхание и, по данным отоларингологов,снижает количество инфекта (элиминационная терапия). Физраствор на позднейстадии ОРВИ эффективнее сосудосуживающих капель. Спреи с морской водой и др.сходными по составу жидкостями (Салин, Аква Марис) имеют лишь то преимущество,что облегчают орошение слизистой носа. Что касается капель с противомикробнымисредствами (Флуимуцил, Протаргол и др.), то при ОРЗ показаний к их применениюнет.О противогистаминных средствах. Эти средства при ОРЗ не показаны [15], хотя вряде регионов их все еще широко назначают. Эти средства входят в комплексныепрепараты вместе с парацетамолом и аскорбиновой кислотой (Фервекс для детей) исосудосуживающими (АнтиФлу). Их применение (по показаниям для жаропонижающих —с 6 лет), согласно ряду исследований, снижают и интенсивность насморка.***Применение большого числа лекарств у одного больного — полипрагмазия — явление небезобидное, и не только потому, что может вызывать описанные выше и другиенежелательные явления. Полипрагмазия, предусматривая для каждого симптома своелекарство, мешает развитию клинического мышления.Одним из законов массового обслуживания (а медицина — это массовое обслуживание)является следующий: «Нужно уделять все больше внимания тем, кто в нем большенуждается, за счет тех, кто в нем нуждается в меньшей степени». В приложении кнашей теме это значит совершенствовать диагностику действительно тяжелых ОРЗ,сосредоточивать все больше внимания на лечении тех больных, которым мы можемпринести действительную пользу, не преувеличивая в то же время серьезностьосновной массы ОРЗ и не перегружая больных лекарствами, без которых они могутлегко обойтись.ЛитератураБондарь Г. Н., Лучанинова В. Н. Применение антибактериальных препаратов у детей при острых респираторных инфекциях в амбулаторной практике Владивостока // Педиатрическая фармакология. 2007, 4 (1): 19–22.Marra F., Lynd L., Coombes M. Does antibiotic exposure during infancy lead to development of asthma: a systematic review and metaanalysis // Chest. 2006; 129 (3): 610–618.Foisy M., Martin B., Domino F., Becker A. The Cochrane Library and the treatment of sore throat in children and adolescents // Evidence-based child health (a Cochrane review J.) 2011; 6 (3): 810–923.Таточенко В. К, Бакрадзе М. Д., Дарманян Н. С. Острые тонзиллиты в детском возрасте: диагностика и лечение // Фарматека. 2009; 14 (188): 65–69.Бакрадзе М. Д. Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями. Автореф. дисс. док. М., 2009, 44 с.Panpanich R., Lerttrakarnnon P., Laopaiboon M. Azithromycin for acute lower respiratory tract infections // Cochrane Database Syst Rev. 2008, Jan 23; (1): CD001954.Баранов А. А., Таточенко В. К., Бакрадзе М. Д. Лихорадочные синдромы у детей. М.: Союз педиатров России. 2011, 208 с.Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей // Вестник перинатол. и педиатрии. 1996, 41, 6, с. 52–55.Nilsson A. C., Bjorkman P., Persson K. Polymerase chain reaction is superior to serology for the diagnosis of acute Mycoplasma pneumoniae infection and reveals a high rate of persistent infection // BMC Microbiol. 2008, Jun 11; 8: 93.Шохтобов Х. Оптимизация ведения больных с острыми респираторными инфекциями на педиатрическом участке. Автореф. дисс. канд. М., 1990. 20 с.Bernheim H. A., Kluger M. J. Fever: Effect of drug-induced antipyresis on survival // Science. 1976; 193: 237.Lorin M. I. The Febrile Child: Clinical Management of Fever and Other Types of Pyrexia, Wiley, New York, 1982.El-Radhi A. S., Rostila Т., Vesikari T. Association of high fever and short bacterial excretion after salmonellosis // Arch. Dis. Child. 1992; 67: 531–532.Strengell T., Uhari M., Tarkka R. et al. Antipyretic agents for preventing recurrences of febrile seizures: randomized controlled trial // Arch Pediatr Adolesc Med. 2009, Sep; 163 (9): 799–804.World Health Organisation. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children. WHO/FCH/CAH/01.02. WHO.2001.В. К. Таточенко, доктормедицинских наук, профессорНЦЗД РАМН, МоскваКонтактная информация об авторе дляпереписки: tatovk@yandex.ru" Лепим с детьми! Мой новый мини-проект для родителей и детей от 1 года до 4х лет. Уже очень давно задумывалась над тем, чтобы посвятить теме лепки цикл постов и вот наконец созрела :)Итак, если:- вы хотите РАЗВИВАТЬ РЕБЕНКА, получая максимум и не теряя много времени и денег;- вы хотите РАЗБИРАТЬСЯ ВО ВСЕХ ТОНКОСТЯХ И НЮАНСАХ СОВРЕМЕННЫХ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ЛЕПКИ (пластилин, тесто, масса для лепки, воск, шариковый пластилин и т.д.);- вы хотите ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ В МАРКАХ И ПРОИЗВОДИТЕЛЯХ этих материалов И среди всего многообразия ВЫБРАТЬ САМОЕ ЛУЧШЕЕ;- вы хотите УЗНАТЬ ВАРИАНТЫ ИГР с материалами для лепки, а также РАЗЛИЧНЫЕ ПРИЕМЫ И ХИТРОСТИ, которыми можно РАЗНООБРАЗИТЬ ВАШИ ЗАНЯТИЯ ЛЕПКОЙ со своими детьми;- вы хотите выбрать ЛУЧШИЕ ПОСОБИЯ о лепке на возраст именно вашего ребенка -Тогда мой мини-проект для вас - добавляйтесь в друзья! Давайте разбираться вместе!Приглашаю всех в страну Лепляндию!P.S. Всех, кто хочет поучаствовать, прошу сделать репост :))) И НЕ ЗАБУДЬТЕ ДОБАВИТЬСЯ В ДРУЗЬЯ!

Дашулька

16 лет 3 месяца

Удалить 0 записей?