Маловодиепри беременности, чем грозит и что делать при его диагностировании? Иногда во время вынашивания ребенка врач ставит будущей маме диагноз «маловодие». Это означает, что жидкости, окружающей малыша, недостаточное количество. При беременности количество и состояние околоплодных вод очень важно, так как от него может зависеть общее состояние беременной и плода. Оценить точное количество околоплодных вод практически невозможно. При каждом осмотре врач измеряет окружность живота будущей матери, проверяет высоту стояния дна матки для того, чтобы вовремя обнаружить симптомы маловодия во время беременности (а также многоводия) и проверить насколько соответствуют норме темпы развития ребенка (нет ли задержки развития). Более четкий результат исследования может дать ультразвуковая диагностика. Опытный специалист может определить примерное количество вод, взяв за основуиндекс амниотической жидкости. Такое исследование способно на ранних этапах беременности выявить тенденцию к развитию маловодия. Врач всегда подходит к лечению пациентки индивидуально. При обнаружении недостаточного количества околоплодных вод необходим повторный осмотр акушера-гинеколога. Это в том случае, если диагностированоумеренное маловодиепри беременности - наиболее благоприятная в данном случае ситуация, которая нередко является вариантом нормы. Почему же плодный пузырь «пустеет»? Основными источниками образования околоплодной жидкости являются: плазма будущей мамы, почки развивающегося плода и плодные оболочки. Отсюда следует, что возможные причины маловодия при беременности это:
патология сердечно-сосудистой системы будущей матери;
врожденные заболевания выделительной системы и почек у плода тяжелой формы;
аномалии развития плодных оболочек (обычно обнаруживаются до 20 недель беременности);
нефропатия (гестоз).
После определения причины возникновения патологии можно судить о дальнейшей тактике терапии или диагностики. Решить, пробовать ли проводить лечение маловодия при беременности у конкретной пациентки или достаточно будет наблюдения. Во время тяжелой формы маловодия у плода может развиться гипоксия и повышается риск его возможного инфицирования. В результате недостаточного количества околоплодных вод, плод может занять неправильное положение внутри матери. Нередко маловодие при беременности в 32, 33, 34 недели ставится. С приближением родов объем жидкости уменьшается, и норма околоплодных вод составляет более 500 мл, если объем значительно меньше, то можно констатировать факт маловодия. При перенашивании плода тоже может возникнуть маловодие, что способствует тяжелому протеканию родов. Плодный пузырь имеет большое значение для раскрытия матки в первом периоде родового процесса, а при недостаточном количестве жидкости такой пузырь имеет плоскую форму и не способен воздействовать на шейку матки должным образом. Это только один момент, чем опасно маловодие при беременности (точнее уже в родах). А ведь бывают, хоть и редко, ситуации, когда амниотическая жидкость вовсе исчезает на ранних сроках гестации, и тогда это, практически в 100% случаев, приводит к внутриутробной гибели.
Преждевременный разрыв плодного пузыря особенно опасен на ранних сроках. Но и при доношенной беременности может стать губительным для ребенка, если мать медлит с госпитализацией, начало родов же задерживается. Поговорим о том, какие преждевременный разрыв плодных оболочек причины имеет и что делать, если начали отходить воды. Чаще всего причины данной патологии остаются невыясненными. Однако считается, что провокаторами могут стать истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) и различные инфекции половых путей. При первой проблеме шейка матки намного раньше родов начинает укорачиваться и раскрываться, что приводит к постепенному движению предлежащей части тела ребенка вниз, в результате чего плодный пузырь оказывается под давлением и рвется. Способствовать разрыву могут и болезнетворные бактерии, вирусы, которые, образно говоря, разъедают оболочку пузыря, провоцируяпреждевременное излитие околоплодных воду беременной женщины. Как же этого избежать? Сразу напрашивается ответ - нужно не допускать инфекционных заболеваний, а также любых травм шейки матки - наиболее распространенной причины истмико-цервикальной недостаточностии . Однако иногда и это не помогает, когда причины слабости шейки заключаются в гормональном дисбалансе. Но развитие ИЦН можно предотвратить, если вовремя посещать гинеколога. Также обязательным является измерение длины шейки матки с помощью вагинального датчика на УЗИ. Только таким образом можно узнать точную ее длину. Если она менее 3 см, то женщине могут быть предложены 2 варианта: установка кольца-пессария на шейку или наложение на шейку матки швов - это снижает риск того, что произойдет преждевременный разрыв околоплодного пузыря, начнутся роды раньше срока, и ребенок погибнет. Особое внимание гинекологи уделяют тем женщинам, у которых в прошлом уже была диагностирована ИЦН, либо на раннем сроке отошли околоплодные воды. Что делать, если началаподтекать амниотическая жидкость? Сначала нужно убедиться, что это именно она. Это лучше всего сделать в кабинете у врача, или дома при помощи специального теста, наиболее точентест Амнишур. Если подтекание подтверждается, дальнейшая тактика во многом определяется сроком беременности. При сроке менее 22-24 недель, к сожалению, чаще всего рекомендуется вызватьпреждевременные роды, так как вынашивание ребенка даже до 30-32 недель будет сопровождаться огромным риском инфицирования плодных оболочек - а это губительно для плода, и грозит заражением крови для матери. Если срок беременности более 28-30 недель, врачи назначают курс антибиотикотерапии, чтобы предотвратить инфицирование, и проводят лечение по типу профилактики преждевременных родов (снижаюттонус маткии пр.). Все это осуществляется в условиях стационара под тщательным наблюдением доктора. Беременность донашивают до максимально возможного срока, чтобы дать ребенку и его легким созреть. Если же плодный пузырь разорвался за месяц и менее до родов, то нередко врачи решают вопрос о срочном родоразрешении. Если схватки не начинаются самостоятельно, шейка матки длинная и закрыта, проводится специальная медикаментозная подготовка, после стимулируется начало родовой деятельности.
Многие с пренебрежением относятся к вагинозу, так как он встречается у многих беременных женщин и считают, что его совершенно не стоит лечить. Хочу это опровергнуть. Бактериальный вагиноз - коварное заболевание, которое приводит к ранним родам из-за преждевременного разрыва плодного пузыря. Причем очень незаметно. Именно ему отдается львиная доля всех случаев. Токсины, выделяемые микроорганизмами, «подтачивают» плодный пузырь, приводя к образованию микротрещин и микроразрывов с последующим подтеканием и ранними родами. А сами проникая в полость пузыря инфицируют плод и эндометрий.
В настоящее время бактериальный вагиноз рассматривается как состояние, сопровождающееся появлением патологических выделений из влагалища, в которых обнаруживаются самые различные микроорганизмы. Это заболевание одинаково часто встречается у женщин различного возраста, от маленьких девочек до совсем пожилых дам. Его частота составляет от 15 до 64 %. Заболевание лишь условно может быть отнесено к инфекциям, передаваемым половым путем, скорее оно представляет собой нарушение «микробного равновесия», своеобразный дисбактериоз влагалища.
Как развивается болезнь?
Как известно, кожа и слизистые оболочки здорового человека отнюдь не являются стерильными. Все мы живем в содружестве с множеством микроорганизмов, составляющих нормальную микрофлору нашего организма. Так, у здоровых женщин основным обитателем влагалища являются лактобациллы (молочнокислые бактерии), на их долю приходится 95-98% всей флоры. Они продуцируют молочную кислоту, тем самым, поддерживая кислую среду во влагалище. Кислая среда является защитным фактором, препятствуя чрезмерному росту других 20-30 видов бактерий. Под воздействием неблагоприятных факторов количество лактобацилл уменьшается, изменяется кислотность среды, и вакантное место занимают микроорганизмы, в норме обитающие во влагалище в незначительном количестве. Среди этих бактерий чаще других обнаруживается влагалищная гарднерелла (Gardnerella vaginalis). Она-то и является основной, но не единственной причиной бактериального вагиноза. Отсюда и другое название болезни - гарднереллез. Кроме гарднереллы, при бактериальном вагинозе часто выявляют бактерии рода мобилункус, бактероиды, пептококки, пептострептококки, микоплазмы.
На состав микрофлоры влагалища могут оказывать воздействие следующие факторы:
- применение антибиотиков и других антибактериальных препаратов, гормонов;
- гормональные изменения при половом созревании, после абортов, родов, при нарушениях менструальной функции;
- снижение иммунитета, аллергии;
- смена климата, различные стрессы;
- применение оральных контрацептивов, внутриматочных спиралей;
- частые и чрезмерные влагалищные спринцевания, применение для гигиены антибактериальных мыл (например, содержащих ТРИКЛОЗАН), растворов антисептиков;
- применение спермицидов (веществ, убивающих сперматозоиды - входят в состав контрацептивных свечей и влагалищных таблеток), менструальных тампонов;
- нарушения функции и микробного состава кишечника.
Симптомы заболевания
Инкубационный период составляет от 3 до 10 дней, после которых появляются симптомы заболевания. Основной симптом - жалобы на умеренные, реже обильные, выделения серовато-белого цвета с неприятным запахом гнилой рыбы. Причиной запаха являются амины, образующиеся в процессе жизнедеятельности гарднерелл. Запах может быть постоянным, появляться во время менструации, полового акта, подмывании щелочным мылом. При этом обычно, не наблюдается покраснения и отечности наружных половых органов и стенок влагалища, практически никогда бактериальный вагиноз не сопровождается зудом. В некоторых случаях заболевание осложняется воспалением внутренних половых органов, тогда появляются боли внизу живота, нарушения менструального цикла, длительные, обильные менструации. При бактериальном вагинозе резко увеличивается частота осложнений после гинекологических операций, чаще нагнаиваются послеоперационные раны.
Течение беременности
Во время беременности под влиянием гормонов создаются благоприятные условия для жизнедеятельности лактобацилл. Поэтому частота бактериального вагиноза у беременных ниже, чем у других женщин. Бактериальный вагиноз на фоне беременности встречается у 10-20% всех беременных женщин, из них половина не имеет никаких симптомов. У беременных с бактериальным вагинозом высокая концентрация микроорганизмов во влагалище может приводить к проникновению этих бактерий в верхние отделы половых органов. У таких женщин в 2 раза чаще наблюдается инфицирование оболочек плаценты, развивается хориоамнионит - грозное осложнение беременности, угрожающее жизни матери и плода. Кроме того, воспаление оболочек может привести к их разрыву и излитию вод задолго до предполагаемого срока родов. При этом беременность прерывается или происходят преждевременные роды.
Инфекция у матери может привести к инфицированию ребенка. Дети с внутриутробной инфекцией рождаются ослабленными, с низкой массой тела, врожденными пневмониями, а после рождения у них могут развиваться инфекционные поражения кожи, воспаление пупочной раны. Длительное кислородное голодание, вследствие недостаточной функции инфицированной плаценты, может привести к неврологическим проблемам у ребенка.
Кроме того, бактериальный вагиноз увеличивает частоту послеродовых осложнений у матери, особенно, если роды были проведены путем операции кесарева сечения. В частности, увеличивается частота воспаления внутренней поверхности матки (эндометрит), гнойного воспаления молочной железы (мастит). Вероятность возникновения эндометрита при бактериальном вагинозе в 10 раз выше, чем у здоровых женщин.
Диагностика
Диагностика основана на данных клинического обследования и лабораторных методах исследования. Существует четыре основных признака молочницы , для диагноза необходимо наличие хотя бы трех из четырех признаков:
1. Наличие характерных для заболевания симптомов, т.е. гомогенных, жидких, имеющих запах рыбы выделений, прилипающих к стенке влагалища.
2. Усиление «рыбного» запаха при добавлении к влагалищному секрету растворов щелочей.
3. Щелочной характер среды во влагалище. Для измерения кислотности среды используют специальные тестирующие полоски.
4. Наличие соответствующих изменений в результатах анализов влагалищных мазков. К таким изменениям, в частности, относится обнаружение в мазках «ключевых клеток».Эти клетки являются клетками эпителия влагалища, покрытыми, будто «приперченными», мелкими палочками (гарднереллами).
В сложных случаях для диагностики может использоваться идентификация ДНК гарднереллы - полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Лечение должно проводится лечащим врачом после соответствующих анализов.
Одной из причин, причин приводящих к преждевременным родам, является недостаточность шейки матки. Но роды развиваются за счет того, что несостоятельность шейки матки приводит к раннему излитию околоплодных вод. Оболочки пузыря провисают во влагалище и легко повреждаются. Разрыв может быть большим с массивным излитием, или незначительным с подтеканием околоплодных вод по каплям, что значительно опаснее. Потому что протекает незаметно и существует высокий риск внутриутробного инфицирования.
Известно множество причин, которые приводят к самопроизвольным выкидышам. Одна из них - истмико-цервикальная недостаточность, то есть состояние, при котором перешеек (по-латыни «истмус») и шейка («цервикс») матки не справляются с возрастающей нагрузкой (растущий плод, околоплодные воды) и начинают преждевременно раскрываться.
Что происходит?
Для того чтобы понять, как развивается это состояние, необходимо знать строение матки. Матка состоит из тела (где во время беременности развивается плод) и шейки, которая вместе с перешейком формирует в родах одну из составляющих родовых путей. Шейка матки имеет форму цилиндра или усеченного конуса длиной около 4 см. Со стороны тела матки она ограничена внутренним зевом, во влагалище открывается наружным зевом. Шейка матки состоит из соединительной и мышечной ткани. Последняя концентрируется преимущественно в области внутреннего зева, формируя сфинктер - мышечное кольцо, которое должно удерживать плодное яйцо в полости матки.
При каком-либо повреждении этого мышечного кольца шейка матки перестает выполнять свою функцию. Это состояние и называется истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН). Врачи выделяют травматическую и функциональную ИЦН.
Травматическая ИЦН
Считается, что во время различных (предшествующих беременности) внутриматочных вмешательств, связанных с расширением шейки матки, может повреждаться целостность мышечного кольца шейки. На месте повреждения любого органа формируется рубец, состоящий из соединительной ткани и не способный к сокращению и растяжению. То же самое происходит и с шейкой матки.
Под вмешательствами, в данном случае, понимаются такие манипуляции, как, например, аборты, диагностические выскабливания и др. Кроме того, формирование соединительной ткани на месте мышечной может происходить после достаточно глубоких разрывов шейки матки во время предшествующих родов.
Функциональная ИЦН
Функциональная ИЦН возникает при гормональных нарушениях в организме - как правило, при дефиците прогестерона или избытке андрогенов (мужских половых гормонов).
ИЦН проявляется на сроке 11-27 недель беременности, как правило, в 16-27 недель. Именно в этот период внутриутробного развития у плода начинают функционировать надпочечники - эндокринный орган, выделяющий среди прочих гормонов и андрогены. Если это дополнительное количество мужских половых гормонов «падает на почву» уже имеющегося у беременной женщины даже незначительно повышенного собственного уровня андрогенов (или у женщины имеется повышенная чувствительность к ним), то под их действием шейка матки размягчается, укорачивается и раскрывается. При этом тонус матки может быть нормальным, и женщина, если она не посещает регулярно врача, может не знать о формировании ИЦН.
Известно, что влагалище заселено множеством бактерий, а при кольпите (воспалении влагалища) их количество значительно увеличивается. Это обстоятельство имеет большое значение при уже сформировавшейся истмико-цервикальной недостаточности. Когда шейка матки укорачивается и приоткрывается, нижний полюс плодного яйца инфицируется, плодные оболочки теряют свою прочность - и происходит излитие околоплодных вод. Выкидыш при ИЦН, как правило, протекает безболезненно и начинается с отхождения вод.
31 мая 2011 г. в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова состоялась пресс-конференция, посвященная проблеме преждевременного разрыва плодных оболочек во время беременности, приуроченная к завершению ряда научно-исследовательских работ на базе Центра. В пресс-конференции приняли участие:
Завершено исследование о спобосности женщин самостоятельно использовать тест Амнишур.
Полянчикова Ольга Леонардовна
Полянчикова Ольга Леонардовна, д.м.н, главный врач Центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова.
Завершено исследование о спобосности женщин самостоятельно использовать тест Амнишур.
Баев Олег Радомирович
Баев Олег Радомирович, профессор, д.м.н, врач акушер-гинеколог, руководитель родильного отделения Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова
Завершено исследование о спобосности женщин самостоятельно использовать тест Амнишур.
Мальбахова Екатерина Тимуровна
Мальбахова Екатерина Тимурова, Научный сотрудник родильного отделения.
Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова является одним из крупнейших акушерско-гинекологических учреждений России, специализирующийся на подготовке и ведении беременности, как у здоровых женщин, так и у женщин с тяжёлыми заболеваниями. Главным принципом работы центра является сочетание классических традиций с новейшими акушерскими и перинатальными технологиями. Кроме того, медицинский центр Кулакова занимается активной исследовательской деятельностью и выработкой методических рекомендаций по ведению и родоразрешению для женских консультаций и роддомов по всей России.
Сотрудники Центра подчеркнули, что проблема преждевременного разрыва плодных оболочек может спровоцировать ряд осложнений здоровья будущей мамы и плода. Профессор Баев О.Р. подчеркнул, что при небольших разрывах плодных оболочек, когда имеется лишь незначительное подтекание околоплодных вод, диагностика вызывает значительные трудности. В то же время незначительное подтекание вод не уменьшает риск развития осложнений, а наоборот увеличивает опасность, т.к. при запоздалой диагностике до обнаружения нарушения целости оболочек может пройти значительное время. Поэтому крайне важно определить наличие подтекания околоплодной жидкости с самые кратчайшие сроки.
Сотрудники Центра также отметили, что традиционные методы диагностики (осмотр в зеркалах, микроскопия мазка, определение рН влагалища) не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью для эффективной диагностики разрыва плодных оболочек. Поэтому тест по диагностике преждевременного излития вод Amnisure, основанный на обнаружении белка PAMG-1 является наиболее эффективной альтернативой традиционных методов.
На базе Центра им. В.И. Кулакова было проведено исследование теста Amnisure, в ходе которого было обследовано 50 беременных женщин с подозрением на подтекание околоплодных вод. Для постановки диагноза использовались как традиционные методы диагностики (осмотр в зеркалах и микроскопия отделяемого влагалища) так и постановка тестаAmnisure, причем один из тестов Amnisure женщины ставили самостоятельно. Куратор исследования Мальбахова Е.Т. отметила, что в 100% случаев результат теста Amnisure во всех наблюдениях подтвердился клинически, в 97,4 % - результатов постановки теста врачом и женщиной совпадали. Кроме того, все женщины отметили, что тест прост в постановке, 95% подчеркнули, что интерпретировать результат очень просто, а 95% рекомендовали использовать тест другим женщинам.
Сотрудники Центра высоко оценили точность и эффективность теста Амнишур, которую подтверждают как зарубежные исследования, так и исследование Центра им. Кулакова, и рекомендуют его как приоритетный метод диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек и порекомендовали заблаговременное приобретение женщинам из групп риска, а также беременным, уезжающим на дачу, в отпуск.