Здесь регулярно повторяются одни и те же вопросы, поэтому помещу статьи.
Форма ног.
Неуверенно стоящий ребёнок в возрасте 6-18 месяцев, как правило, имеет О-образную (варусную) форму ног.
С началом прямохождения в попытках удержать равновесие ребёнок начинает широко расставлять ноги. При этом колени, как правило, смещаются кнутри, к средней линии тела, и постепенно к 2,5-3 годам жизни может возникнуть Х-образная (валгусная) форма ног.
По этому поводу один из патриархов русской ортопедии М. О. Фридланд писал, что ребёнок, начинающий ходить, «должен пройти сложную школу эквилибристики». При весьма малой опорной поверхности стоп и высоком расположении центра тяжести тела ребёнок должен, прежде всего, научиться сохранять равновесие при стоянии и передвижениях. Далее, с укреплением мышечно-связочного «корсета» тела форма ног обычно выравнивается: стопа, голень, колено и бедро центруются и выстраиваются по одной линии — вертикальной оси нижней конечности.
Своды стопы.
С ростом ребёнка соответствующим образом меняется позиционная установка стоп, форма и индивидуальные изгибы сводов стоп. Установка стоп претерпевает естественные физиологические изменения и к 8-9 годам стопы должны занять нейтральную позицию, когда средняя линия пяточной кости лежит близко (±5°) к вертикальной оси голени и всей нижней конечности.
В 60-ых годах сотрудники Ленинградского института протезирования во главе с профессором С. Ф. Годуновым провели подробнейшее исследование «созревания» сводов стоп детей ясельного и детсадовского возраста. Всего были изучены 4881 ребёнок от 2 до 18 лет. Результаты показали, что у 97,6 % детей 2-летнего возраста имеются плоские стопы, причём у 72 % из них плоскостопие III степени. С возрастом количество плоских стоп резко снижалось, достигая минимальных цифр к 9 годам. В этом возрасте продольное плоскостопие I и II степени было установлено только у 4,3 %, III степени — у 0,8 % обследованных детей.
Судя по результатам этого и других многочисленных исследований, к 7-9 годам своды стопы, форма ног и осанка должны постепенно выравниваться и приобретать очертания, характерные для взрослого человека. На подростковый возраст и период интенсивных эндокринных перестроек приходится следующий период повышенной уязвимости. В этот период скелетно-мышечная система детей наиболее склонна к деформациям. Пол, возраст, генетические особенности и особенно средовые факторы могут существенно влиять на дальнейшее формирование осанки, формы ног и сводов стопы.
Так естественное, возрастное выравнивание формы ног происходит далеко не всегда. Например, девочки от природы более гибки, пластичны (гипермобильны), но если эта гибкость чрезмерна, а мышечно-связочный «корсет» тела отстаёт в развитии, Х-образная форма ног и избыточный прогиб (гиперлордоз) поясницы остаются надолго, может быть, на всю жизнь. Некоторые детские тренеры в погоне за гибкостью пытаются постоянно «растягивать» своих подопечных, плодя «суперменов» с разболтанными суставами. Повышенная гибкость хороша только при сбалансированном мышечно-связочном аппарате суставов. Также отрицательно на осанку, форму ног и «созревание» сводов стопы ребёнка влияет и избыточный вес или резкая его прибавка.
Мы многим обязаны благам цивилизации, но у всего есть «обратная сторона». Вместо того чтобы, как наши пращуры, бегать босиком по упруго-вязким природным поверхностям в погоне за добычей, современный человек вынужден спокойно ходить по гладким и жёстким искусственным покрытиям, подолгу сидеть за столом, сводя свою физическую активность к минимуму.
К сожалению, отставание в мышечном развитии и гипермобильность, видимо, становятся характерной чертой нынешнего поколения детей крупных мегаполисов. Так, по данным А. Г. Беленького (2002 г.) при обследовании здоровых москвичей-подростков в возрасте 16-20 лет более чем 50 % девушек и более 25 % юношей демонстрировали симптомы общей гипермобильности.
Признаки генерализованной гипермобильности (избыточной гибкости)
Попросту говоря, у таких детей слабый мышечно-связочный «корсет» тела и «разболтаны» суставы, у них быстро устаёт спина, ноги, им трудно сидеть, стоять, долго ходить. Такие дети более всего склонны к прогрессирующему ухудшению осанки и плоскостопию.
Локализация болезненностей при прогрессирующем плоскостопии
Что касается стопы, то ещё на заре XX века один из основателей русской ортопедической школы Р. Р. Вреден писал: «Ком земли, наполняя своды стопы, от Адама и по сие время спасает босую ногу человека от плоскостопия». Однако уже в 1929 г. другой классик русской ортопедии М. И. Куслик с тревогой отмечал, что «с приходом цивилизации, создавшей неуступчивые, твёрдые мостовые и полы, давшей человеку обувь с плоской подошвой, было отнято у свода его природное подкрепление».
При ходьбе босиком естественный грунт (песок, галька, дёрн и т.п.) заполняет анатомические углубления стоп. Это обеспечивает поддержку рецепторной и рессорной функции стопы и, одновременно, придаёт ей определённую устойчивость в период опоры. Напротив, на гладком и жёстком покрытии большая часть подошвенной поверхности стопы как бы зависает в воздухе, а её своды лишаются рессорной и сенсорной естественной поддержки грунта. В этих условиях сводообразующие элементы стоп не могут бесконечно долго противостоять перегрузкам. В многолетних состязаниях стопа асфальт (бетон, паркет и т.п.) стопа постепенно проигрывает и сдаётся — уплощается и деформируется.
Понадобилось около 50-60 лет «победного» наступления цивилизации, чтобы опасения доктора М. И. Куслика подтвердились. Недавно исследователями из Индии было показано, что частота встречаемости плоскостопия у жителей городов, регулярно носивших обувь в детстве, в 3 раза выше, чем у людей, проведших «босоногое» детство в деревне. В 2002 г. немецкие авторы, сравнивая данные разных лет, обнаружили, что за последние 20 лет стопа подростков расширилась в среднем у девочек на 6,8 %, у мальчиков — на 5,6 %. Функция формирует орган и … наоборот! Среда обитания накладывает свой отпечаток на ход естественных процессов развития. «Тепличное» детство чревато последствиями!
В последние десятилетия гиподинамия охватывает всё более молодые слои населения. Растут поколения «компьютерных» мальчиков и девочек, предпочитающих детским забавам на природе многочасовое ссутуливание у компьютера или «валяние» у телевизора. Среди жителей городов рассказы о «босоногом» детстве и спортивной юности можно услышать разве что от бабушек и дедушек. Как результат — на школьных медосмотрах всё чаще звучит два диагноза — «две верных подруги»: «нарушения осанки» и «плоскостопие». В старших классах подключается ещё один «плюс» цивилизации — «модная», уродующая ноги, обувь.
Стопа и осанка
Какая связь между этими, казалось бы, отдалёнными частями тела: стопой и позвоночником? Прямая!
Наше тело от стоп до макушки — это отточенная эволюцией конструкция, где все звенья взаимосвязаны.
Стопы — «фундамент» тела, изъяны фундамента неизбежно вызывают перекос всей конструкции, нарушают осанку и походку человека, приводя к болям в позвоночнике и преждевременному «износу» суставов. По данным литературы, не менее чем у 80 % населения возникают проблемы опорно-двигательного аппарата, напрямую или опосредованно связанные с деформациями стопы.
Начальные элементы деформаций и функциональные недостатки стоп и осанки закладываются в детстве и следуют за человеком в его взрослую жизнь.
Считается, что с первых шагов ребёнка и до старости человек пешком огибает землю 4 раза. Стопа — это комплексная структура, состоящая из 26 костей, соединённых связками, суставами, мышцами и сухожилиями.
При рождении стопы детей ещё не сформированы, а будущие костные структуры представлены хрящом. Своды стоп, как и изгибы позвоночного столба, начинают активно формироваться с началом прямохождения. Первый этап формирования сводов стопы и осанки завершается к 8-9 годам, когда очертания стопы и спины ребёнка начинают быть похожими на формы взрослого человека. В период гормонального созревания происходит дальнейшая перестройка, направленная на функциональное совершенствование структур стопы и осанки.
Компенсаторный сколиоз в результате валгусного отклонения стопы
Восходящая цепь перегрузок и повреждения при плоско-валгусных стопах
Плоскостопие, подростки и спорт
С точки зрения биомеханики стопа — начальное и конечное звено двигательной цепи, звено, во многом определяющее эффективность наших мышечных усилий при физической деятельности. С другой стороны, стопа представляет собой мощное рецепторное «поле», участвующее в управлении движений и поддержании осанки. Стопы — фундамент тела, изъяны фундамента неизбежно вызывают перекосы всей конструкции. По данным литературы (Magee D.J. 1997), не менее чем у 80% населения возникают проблемы опорно-двигательного аппарата, напрямую или опосредованно связанные отклонениями в стопе и голени. В спортивной медицине с недостатками стоп связывают такие часто встречающиеся микротравматические повреждения, как сесамоидит, подошвенный фасциит, пяточная «шпора», тендинит ахиллова сухожилия, периостопатии костей голени и стопы, стресс-переломы плюсневых и берцовых костей (Brukner P., Khan K 1993). Избыточную пронацию стопы считают главным биомеханическим фактором в развитии хондромаляции и эрозии хряща надколенника («колено бегуна»), тендинита и тендопериостопатии надколенника («колено прыгуна»), перекоса таза и хронических болей в пояснице (Ренстрём П. и др. 2002; Rothbart B.A., Estabrook D.C. 1988; Rothbart e.a. 1995; Fulkerson J.P. 2002). Однако, на практике, если проблема локализована за пределами стопы, спортсмены, тренеры и врачи, как правило, не связывают её происхождение с индивидуальными особенностями строения и функции стоп.
Среди спортсменов, тренеров и в бытовой среде всё многообразие возможных анатомических и функциональных недостатков наших стоп сводится к одному суррогатному понятию: «плоскостопие». В то же время, где расположены те самые своды и как оценивать их высоту, а тем более функцию, хорошо знают лишь ортопеды, специалисты по стопе — подиатры. Выделяют 3 основных свода (Рис. 1): поперечный свод (TA) и 2 продольных — медиальный или внутренний продольный свод (MLA) и латеральный или наружный продольный свод (LLA). По функции MLA — это в основном «рессорный», а LLA — «грузовой» своды стопы. Основную клиническую симптоматику дают MLA и TA. При врачебных осмотрах оценка сводчатости стоп, как правило, проводится чисто визуально, диагноз ставится «на глазок» и носит выраженный субъективный характер. Оценка стоп только на основе метода плантографии (получение «отпечатка» стопы на бумаге) тоже небезгрешна. При повышенной гибкости и излишней подвижности в подтаранном и голеностопном суставах происходит избыточная пронация-гиперпронация среднего отдела стопы и пятки (Рис. 2). То же самое наблюдается и при компенсации такой очень распространённой позиционной деформации, как варус переднего отдела стопы (Рис. 3), когда при нейтральном положении подтаранного сустава плоскость подошвы переднего отдела стопы лежит под углом по отношению к плоскости пятки (так называемая «стопа Ротбарта», Rothbart B.A. 1988). В результате гиперпронации вектор гравитационной нагрузки сдвигается к внутреннему краю стопы, MLA избыточно перегружается, смещается кнутри и распластывается. В это же время наружный продольный свод вращается кнаружи, вверх, разгружается и может даже частично отрываться от плоскости опоры. В подобных ситуациях происходит выраженное функциональное опущение MLA, но на «отпечатке» стопы ещё может наблюдаться картина «нормальной» или даже «полой» стопы (см. Рис. 4, правая стопа, спортсменка-фигуристка, кандидат в мастера спорта, 13 лет). Визуальная оценка позиции пяток и вершины MLA — ладьевидной кости в положении «стоя» и особенно во время ходьбы позволяет избежать грубых диагностических ошибок.
Гиперпронация особенно характерна для детей и подростков с конституционной гипермобильностью — избыточной гибкостью и растяжимостью связочно-суставного аппарата тела. По данным А. Г. Беленького (2001), при обследовании здоровых лиц г. Москвы в возрасте 16–20 лет более 50% девушек и более 25% юношей демонстрировали симптомы гипермобильности. Повторные микротравмы и подвывихи голеностопного сустава также способствуют возникновению гиперпронации стоп. Некоторые детские тренеры в погоне за гибкостью пытаются постоянно «растягивать» своих подопечных, плодя «суперменов» с разболтанными суставами. Повышенная гибкость хороша только при сбалансированном мышечно-сухожильном «корсете» суставов.
Избыточная пронация стопы возникает в середине периода опоры, когда стопа максимально распластывается и пронируется под действием веса тела. Как уже указывалось, при гиперпронации «рессорный» свод выполняет функцию «грузового», что вначале ведёт к его функциональному, а в последующие годы и к анатомическому уплощению. Пронация и супинация — это два противоположных по направлению естественных движения стопы. Основное физиологическое предназначение пронации — сглаживание удара при постановке стопы на грунт, а также адаптации стопы к неровностям поверхности опоры. Поэтому полное выключение пронации жёсткими ортозами стопы афизиологично и несёт свой набор патологий.
При гиперпронации стопа как бы «прилипает» к грунту в середине периода опоры. Наблюдается «шаркающая» походка, а при беге — «застаивание» на стопе и избыточные боковые колебания тела. Эта затянутая по глубине и времени пронация не позволяет сформировать из структур стопы «жёсткого рычага» и резко снижает эффективность отталкивания. Для поддержания необходимой скорости передвижения, спортсмен вынужден подключать добавочные мышечные группы и прилагать дополнительные усилия, что неминуемо приводит к преждевременному утомлению, падению скорости, перегрузке и микротравмам мышечно-связочного аппарата всей нижней конечности, таза и поясницы (Рис. 5). Избыточно пронируясь, стопа через вилку голеностопного сустава вовлекает в чрезмерную внутреннюю ротацию всю нижнюю конечность. Многократно повторяющиеся перегрузки, превышающие по величине пределы прочности сухожильно-связочных структур тела, ведут к образованию очаговых микронадрывов, асептическому воспалению и формированию стойких болевых синдромов далеко за пределами стопы.
«Механическая» боль требует «механических» решений. Наиболее эффективным методом коррекции гиперпронации и профилактики плоскостопия являются «мягкие» ортозы стопы (Lansdorf K. 1998). Такие индивидуальные стельки, контролируя объём и скорость пронации стопы, оптимизируют её биомеханику, повышают экономичность передвижений и предупреждают многие повреждения перегрузочного генеза.
Все мы рождаемся плоскостопными. Своды стопы, как и изгибы позвоночного столба, начинают формироваться с началом прямохождения. Обычно к 7–9 годам своды стопы ребёнка приобретают рельеф, характерный для нормальной стопы взрослого человека. Однако, под влиянием различных средовых факторов и эндокринных перестроек, эта благополучная картина может существенно меняться. В 2002—2005 гг. совместно с сотрудниками лаборатории спортивной антропологии ВНИИФК методом плантографии (по Годунову С.Ф. с сотр. 1960) была проведена сравнительная оценка стоп спортсменов различного возраста и квалификации (см. таблицу). Плантография, несмотря на вышеуказанные недостатки, и на сегодняшний день является наиболее распространённым методом количественной оценки сводчатости стоп. Учитывая асимметричность деформаций (см. Рис. 4), у каждого спортсмена левая и правая стопы анализировались и учитывались отдельно.
Спортсмены этих групп существенно не отличались по объёму тренировочных нагрузок, однако бегуны-сверхмарафонцы резко выделялись по возрасту, спортивному стажу и состоянию сводчатости стоп. Несмотря на многолетние экстремальные беговые нагрузки (120–260 км/нед.), у бегунов процент уплощённых стоп был ниже, чем даже в популяции людей-неспортсменов зрелого возраста — 12,2% (Сауцкая Г.И. и др. 1971). Напротив, теннисисты-мастера и особенно теннисисты-подростки отличались от своих сверстников неспортсменов большим процентом уплощённых стоп. По данным С. Ф. Годунова (1968), встречаемость уплощения MLA I–III степени у 13- и 18-летних подростков-неспортсменов составляют в среднем в 5,3% случаев.
Очевидно, что у всех трёх групп спортсменов основным сводоформирующим фактором являлась регулярная физическая нагрузка. Однако, при сходности объёма тренировочных занятий бегуны в среднем имели гораздо более эффективную стопу, чем спортсмены-теннисисты. Особенно заметны эти различия по сравнению с группой теннисистов-подростков. С точки зрения физиологии, в стопах с различным запасом упругих свойств сводообразующих тканей сходные по объёму нагрузки могут вызывать разнонаправленные адаптивные изменения. Видимо, при «созревших», сформированных сводах регулярные нагрузки воспринимаются как тонизирующий фактор, поддерживающий функциональные способности стопы на высоком уровне. Напротив, для «несозревших» сводов детей и подростков сходные по объёму тренировочные занятия, очевидно, являются чрезмерными и приводят к уплощению стоп. Сопоставляя средний возраст бегунов-сверхмарафонцев и их спортивный стаж, видно, что эти спортсмены, как правило, приступали к регулярным тренировкам в старшем юношеском возрасте, когда формирование сводов обычно уже завершается и функциональные возможности стоп не отличаются от взрослых.
Таким образом, можно предположить, что в детском и раннем подростковом возрасте слепое копирование объёма тренировочных нагрузок взрослых спортсменов приводит к уплощению сводов и формированию функционально ослабленной стопы. Ситуация усугубляется ещё и тем, что в отличие от взрослых, спортсмены-подростки, по сути получая нагрузки профессионалов, практически не используют профилактические средства из арсенала спортивной медицины (индивидуальные стельки, защитное бинтование, специальные упражнения, массаж, сауну и т. п.). Полученные результаты позволяют предполагать, что основы функциональной недостаточности стоп спортсменов закладываются в детско-юношеском возрасте и следуют за ними в их дальнейшую жизнь.
