Положение плода в матке: норма и патология
статья положения плода с картинками
Юрий Ермилов
Главный врач Московского областного перинатального центра
Термин «предлежание» будущая мама, как правило, слышит в последнем триместре беременности. Что же такое положение плода в матке и как оно может повлиять на исход родов?
Существует всего два варианта предлежания плода – тазовое и головное. При головном предлежании к выходу из малого таза – к шейке матки прилежит головка, а при тазовом предлежании – тазовый конец (ягодички или ножки плода). В течение первого и второго триместра беременности (до 28 недель) это не имеет ровным счетом никакого значения, так как до этого срока малыш достаточно активно ведет себя внутри матки, ведь он еще мал и места для его акробатических упражнений хватает. Если до 30 недель сделать ультразвуковое исследование или определить, как лежит малыш, с помощью осмотра и ощупывания живота, то выяснится, что у 30—35 будущих мам из 100 малыш находится в тазовом предлежании. Но по мере роста плода он занимает в матке достаточно стабильное положение, и к сроку родов (в среднем – к 40 неделям) большинство малышей принимает более предпочтительное для родов головное предлежание, а в тазовом предлежании рождается всего 3—4 младенца из 100.
Головное предлежание считается наиболее благоприятным для родов, потому что в этом случае головка плода – самая большая часть тела младенца – первой проходит по родовым путям, а остальные части тела (туловище, ножки) рождаются быстро и без затруднений.
При тазовом предлежании через родовые пути первым проходит тазовый конец, а при выведении головки могут возникнуть затруднения, так как головка – это более объемная часть тела.
Существует еще одно состояние, которое можно назвать неправильным положением плода в матке. Это поперечное положение, при котором головка и тазовый конец расположены в боковых отделах матки, а к выходу из матки прилежит плечико плода. В таком положении малыш вообще не может родиться самостоятельно.
Итак, уже после 28—30 недель беременности может быть поставлен диагноз «тазовое предлежание», «головное предлежание» или «поперечное положение».
Факторы риска
Тазовое предлежание и поперечное положение плода могут возникнуть в следующих случаях:
У мамы, ожидающей второго или третьего малыша. При повторных беременностях, особенно если передняя брюшная стенка растянута, мышцы дряблые, матка и плод недостаточно фиксируются мышцами передней брюшной стенки, вероятность тазового предлежания плода выше, чем при первой беременности.
При многоводии. В этом случае малыш плавает в большом количестве жидкости, у него больше возможностей для маневров, поэтому он может часто поворачиваться и менять предлежание из головного в тазовое и наоборот.
При аномалиях строения матки или миоме матки. В такой ситуации малышу может быть удобнее располагаться именно в тазовом предлежании, так как тазовый конец меньше по объему, чем головка, и при наличии, например, миоматозных узлов в нижней части матки там располагается именно тазовый конец.
При низком расположении или предлежании плаценты, когда последняя расположена в нижней части матки.
При пороках развития плода.
Предполагают, что предрасполагающим фактором для возникновения тазового предлежания плода является наследственность. Так, если мама родилась в тазовом предлежании, то велика вероятность, что ее дочь появиться на свет так же.
Установлению головки в области малого таза препятствует и узкий таз.
Среди причин наиболее часто встречается недоношенность (20,6%), далее по частоте идут случаи многоплодия (13,1%), большого числа родов в анамнезе (4,4%), узкий таз (1,5%) и другие.
Наибольшее число тазовых предлежаний при преждевременных родах объясняют несоразмерностью между величиной плода и полостью матки. Так, при массе тела плода до 2500 г оно встречается в 5 раз чаще, чем при родах, начавшихся в срок. По мере нарастания массы тела плода частота тазовых предлежаний уменьшается. У многорожавших женщин отмечаются дряблость передней брюшной стенки и неполноценность мускулатуры матки, обусловленная структурно-анатомическими изменениями в матке.
Можно ли исправить положение?
Если вам поставили диагноз «тазовое предлежание» или «поперечное положение плода» до 28 недель, то это не приговор, и велика вероятность, что к 32 неделям малыш перевернется. Однако если этого не произошло, можно принять меры для того, чтобы младенец занял правильное положение. Для этого используют специальные упражнения.
Лягте на бок на диван или кушетку (не следует использовать мягкую кровать). Полежите 10 минут на одном боку, повернитесь на другой, полежите еще 10 минут. Поворачивайтесь с боку на бок 3—4 раза. Такие несложные упражнения следует выполнять 2—3 раза в течение дня. Эффект от них чаще всего появляется уже на первой неделе.
Лежите с приподнятым тазовым концом. Для этого положите подушки под поясницу и ноги. При этом ноги должны быть на 20—30 см выше головы. В таком положении можно проводить 10—15 минут 2—3 раза в день.
В коленно-локтевом положении можно находиться в течение 15—20 минут также 2—3 раза в день. Для того чтобы принять такое положение, следует встать на колени и опереться на локти.
Эти упражнения рекомендуется выполнять на голодный желудок.
Спать рекомендуется на том боку, где расположена головка плода.
Плавание также стимулирует поворот малыша головкой вниз.
При выполнении подобных упражнений тазовый конец плода удаляется от костей таза, стимулируется двигательная активность плода, и он получает больше возможности для поворота.
По разным данным, эффективность таких упражнений составляет от 75 до 96%.
Перед тем как пытаться перевернуть малыша из тазового предлежания или поперечного положения, необходимо непременно посоветоваться с доктором, так как существуют состояния, при которых такая гимнастика категорически противопоказана:
рубцы на матке от предшествующих операций,
предлежание плаценты, опухоли матки,
гестоз во время беременности,
тяжелые экстрагенитальные (не связанные с половой системой) заболевания.
Для поворота плода используют не только специальную гимнастику, но и нетрадиционные методы лечения. Это гомеопатические препараты, акупунктура – стимуляция определенных рефлексогенных зон с помощью специальных игл, ароматические препараты. Эти методы вам может назначить только специалист. Механизмы их воздействия на маму и плод различны, например при акупунктуре поворот малыша, вероятно, происходит из-за воздействия на нервно-рефлекторный аппарат матки, но механизмы всех этих методов не всегда можно объяснить с точки зрения традиционной медицины. Для большей вероятности положительного эффекта необходимо использовать их вместе с традиционными упражнениями.
Повернуть малыша поможет и психологическое воздействие; хотя механизмы его до конца не изучены, все же можно использовать и их. Попробуйте уговорить младенца, просите его перевернуться, представляйте себе уже перевернутого малыша. Для того чтобы яснее себе это представить, можно заранее изучить картинки, публикуемые в изданиях для будущих мам.
Можно использовать также музыку и свет. Сторонники таких упражнений предполагают, что малыш стремиться к источнику света или звука, поэтому этот источник следует располагать в нижних отделах живота. Можно использовать небольшой фонарик или маленькую лампу и наушники. При этом хорошо, если мелодия будет спокойной и мелодичной.
Если с вашей помощью или без нее малыш повернулся, то необходимо закрепить достигнутый результат. Для этого можно использовать дородовый бандаж. Бандаж нужно надевать в положении лежа и носить его в течение дня. Закрепить результат помогают упражнения, способствующие растяжению связок и мышц таза, вставлению головки в таз. Вот одно из таких упражнений: сидя на полу, согните ноги в коленях, разведите колени в стороны, подошвы ног прижмите друг к другу. Нужно пытаться как можно ниже прижать колени к полу. В такой позе можно оставаться 10—15 минут несколько раз в день.
Если все попытки самостоятельно добиться поворота плода не увенчались успехом, то в 36—37 недель беременности возможно использование наружного поворота плода.
Это процедура, во время которой врач постепенно перемещает головку плода вниз. Проводится она строго в условиях стационара под ультразвуковым и кардиомониторным наблюдением, то есть за состоянием плода следят, наблюдая за ним на экране монитора и постоянно выслушивая сердцебиение. Поворот выполняют только при условии, что количество околоплодных вод достаточно, то есть если нет маловодия и отсутствуют противопоказания к проведению данной процедуры, которыми являются:
рубец на матке;
угроза прерывания беременности;
ожирение;
возраст первородящей больше 30 лет;
бесплодие или невынашивание беременности в анамнезе;
гестоз (токсикоз);
предлежание плаценты;
аномалии развития матки;
обвитие пуповины;
маловодие или многоводие;
узкий таз;
тяжелые экстрагенитальные заболевания матери;
беременность, наступившая с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО и т.п.).
Поскольку многие противопоказания к наружному повороту являются и причиной неправильного положения плода, а также потому, что в ходе процедуры наружного поворота возможны серьезные осложнения (отслойка плаценты, преждевременные роды, ухудшение состояния и гибель плода), то эта процедура используется крайне редко.
Виды тазового предлежания
ЯГОДИЧНЫЕ. Выделяют чисто ягодичное и смешанное ягодичное предлежание. При чисто ягодичном предлежании ко входу в малый таз предлежат ягодицы, ножки же, согнутые в тазобедренных суставах и разогнутые в коленных, вытянуты вдоль туловища. При смешанном ягодичном предлежании ко входу в таз матери обращены ягодицы вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.
НОЖНЫЕ. Различают полное и неполное ножное предлежание. В первом случае предлежат обе ножки, слегка разогнутые в тазобедренных и коленных суставах, во втором – предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая ножка согнута в тазобедренном суставе и лежит выше.
КОЛЕННОЕ. Это разновидность ножного предлежания, когда предлежат согнутые колени. Тазовое предлежание определяется в 3—5% беременностей; чаще всего встречаются чисто ягодичные предлежания (67%), реже – смешанные ягодичные (20%) и ножные (13%).
Ведение родов
Если ваш малыш не поддался всем уговорам и процедурам и остался в тазовом предлежании или поперечном положении до самых родов, то далее существует немного вариантов развития событий. При поперечном положении плода всегда проводят операцию кесарева сечения, поскольку в этом случае рождение ребенка через естественные родовые пути совершенно невозможно. Если же малыш находится в тазовом предлежании, то в родильном доме решается вопрос о ведении родов через естественные родовые пути или путем операции кесарева сечения.
Решение о ведении родов в тазовом предлежании через естественные родовые пути врачи принимают в случаях, когда беременность наступила самостоятельно и протекала относительно благополучно, а малыш находится в ягодичном предлежании (то есть к выходу из матки прилежат ягодички плода, а ножки расположены вдоль туловища), малыш не слишком большой (предполагаемая масса плода не более 3600 г), нет аномалий со стороны матки и таза.
Итак, если вам поставили диагноз «тазовое предлежание» или «поперечное положение плода», сначала проконсультируйтесь с доктором, можно ли вам предпринимать какие-либо меры для исправления положения. Если разрешение получено, смело применяйте все вышеописанные методы. Но если срок родов уже близко, а малыш не слушается и не хочет переворачиваться, то не исключена возможность, что вам нужно будет заранее лечь в стационар, где и будет принято решение о том, как вы будете рожать. В любом случае врачи постараются сделать все для благополучного течения родов и сохранения здоровья мамы и младенца.