АЛЛЕРГИЯ И ЛОР-БОЛЕЗНИ

http://www.adair.ru/aktualnaya_allergologiya/allergiya_i_lor_bolezni/

Детская оториноларингология самым тесным образом связана с общим развитием специальности оториноларингология, а также педиатрии. Большинство отоларингологических заболеваний возникает в детском возрасте, а острым воспалением среднего уха,острым синуситом, хроническим тонзиллитом гораздо чаще страдают дети и подростки, чем взрослые. Основные направления научно-практических исследований в современной детской оториноларингологии: аллергические заболевания, риносинуситы, хронический тонзиллит, нарушения слуха, рубцовые гортанно-трахеальные стенозы, слухопротезирование, лор-онкология детского возраста, диагностическая и лечебная эндоскопия, иммунодиагностика и иммунопрофилактика и т.д. (М.Р.Богомильский, В.Р.Чистякова, 2008).
Особые трудности в бронхиальной астмы (Гаращенко Т.И., 2007, Карпова Е.П., 2008).
За последние годы частота распространения заболеваний носа и околоносовых пазух у детей составляет 35-37% среди всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей, из них 50% переходит в хроническую форму. Хроническое воспаление верхнечелюстных пазух (ХВВЧП) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний, выявляемое у 12-14,5% детского населения (Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., 2007). Клинические исследования последних лет показывают что, несмотря на успехи и достижения практической медицины тенденция к уменьшению заболеваемости ХВВЧП не прослеживается. Ежегодно количество таких больных увеличивается на 1,5-2% (Гаращенко Т.И., 2008, Пискунов Г.З., 2008).
В структуре оториноларингологической заболеваемости больные с заболеваниями околоносовых пазух занимают второе место (Козлов В.С., 2007, Богомильский М.Р., 2007).
По литературным данным на первом месте по частоте возникновения стоит верхнечелюстной синусит (57,6%) (Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., 2005). За последние десятилетие, несмотря на значительные успехи медицины, в частности оториноларингологии, создание новых медикаментозных препаратов, отмечается не снижение, а рост числа больных, страдающих ХВВЧП (Гаращенко Т.И., 2007, Пискунов Г.З., 2007). Развитию воспалительных явлений в слизистой оболочке околоносовых пазух у детей способствуют факторы как местного (особенности архитектоники носовой полости: искривление перегородки носа, шипы, гребни; гипертрофия аденоидных вегетаций; инородные тела полости носа; полипы полости носа; нарушение мукоцилиарного транспорта; кариозный процесс в зубах), так и общего (ОРВИ, грипп; аллергические состояния; влияние окружающей среды; нарушение систем адаптации: иммунной и вегетативной; генетические факторы: кистозный фиброз, Синдром Юнга и др.) характера.
Аллергические заболеванияявляются актуальной проблемой практического здравоохранения и в последние десятилетия привлекают все более пристальное внимание врачей разных специальностей. Считается установленным, что явления пищевые добавки и красители, возрастающая потребность в лекарствах, непрерывно ухудшающаяся экологическая среда и др. Вместе с тем самой распространенной патологией ЛОР-органов в длетском возрасте являются заболевания лимфаденоидного кольца глотки, их гипертрофия и воспалительные заболевания, которые составляют от 30 до 65% (Гаращенко Т.И., 2008,Тарасова Г.Д., 2007). Среди этой группы ведущая роль принадлжеит аденоидным вегетациям (Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., 2005).
По данным M.Modrzynski et al. (2002, 2003) наличие у ребенка аллергического ринита – это важный фактор риска для развития гипертрофии глоточной миндалины, кроме того, ранняя его диагностика может предотвратить ее развитие.
По мнению ряда авторов, признаки аллергических изменений в аденоидных вегетациях, имеют двоякое толкование. Одни считают, что гипертрофия носоглоточной миндалины является следствием сенсибилизации организма ребенка (Гербер В.Х., 1991), другие – носоглоточная миндалина сама служит очагом инфекции, способствующим общей сенсибилизации организма (Лихачев А.Г., 1969). А.Г.Лихачев указывает, что инфекционно-аллергическое состояние следует трактовать как аллергический аденоидит. 
Оториноларингологу важно своевременно распознать суть патологического процесса в верхних дыхательных путях, т.к. от своевременного и правильно установленного диагноза зависит назначение этиологически и патогенетически обоснованного лечения.
Аденоиды – увеличение глоточной миндалины, вызывающее обструкцию верхних дыхательных путей, а также нарушения со стороны других органов и систем. 
Аденоидит – воспаление глоточной миндалины. 
Аденоиды и аденоидиты – болезни преимущественно детского возраста. Наиболее часто болезни глоточной миндалины наблюдают у детей от 3 до 7 лет, наиболее редко – в возрасте 10-14 лет. Аденоидами и аденоидитами страдают 45-62% обратившихся к оториноларингологу детей дошкольного и младшего школьного возраста. 
Выделяют 3 степени аденоидных вегетаций:

• 1 степень – аденоидная ткань прикрывает верхнюю треть сошника и хоан;
• 2 степень – прикрывает половину сошника и хоан;
• 3 степень – полностью закрывает сошник и хоаны.

Классификация аденоидита:

• острый аденоидит – длительность заболевания 3-5 дн.
• подострый аденоидит – длительность заболевания 15-20 дней
• хронический аденоидит – заболевание более 1 мес.: ст.ремиссии и стадия обострения.

Аденоидные вегетации могут быть проявлением особой иммунологической предрасположенности детского организма в виде лимфатического диатеза. Определенное значение в этиопатогенезе аденоидных вегетаций придают аллергии. В слизистой оболочке и лимфоидной ткани глотки могут возникать аллергические реакции, приводящие к ее гипертрофии. Так же в этиологии аденоидитов, основное значение отводят инфекционному фактору. Данное заболевание чаще всего вызывает бактериальная флора – стрептококк или стафилококк.
Клиническая картина аденоидных вегетаций весьма разнообразна и складывается из ряда симптомов: затруднение носового дыхания, выделения из носа, ночной храп, гнусавость, субфебрилитет, частые воспаления среднего уха с нарушением слуха, частые синуситы.
Диагностика включает в себя: передняя, задняя риноскопия, рентгенография или эндоскопия носоглотки, по показаниям – риноманометрия, компьютерная томография носоглотки, при нарушении слуховой функции проводится аудиометрия, тимпанометрия.
Эндоскопическое исследование носоглотки в настоящее время является основным методом диагностики, позволяющим оценить характер и степень гипертрофии аденоидных вегетацитй, а также заподозрить аллергическую этиологию заболевания. 
Исследования показывают, что у детей размеры лимфоидной ткани в носоглотке часто не связаны с истинной гипертрофией, а являются лабильными, изменчивыми, предположительно, связанные с аллергическими изменениями (Богомильский М.Р., 2002, Карпова Е.П., 2006).
Лечение аденоидных вегетаций и аденоидитов складывается из консервативной и хирургической терапии.
Консервативное лечение показано при: аденоидите; наличии противопоказаний к аденотомии.
Консервативное лечение должно быть комплексным, этапным. Применяют ирригационные методы лечения, направленные на элиминацию антигенов со слизистой оболочки полости носа и носоглотки. К ним относятся: назофарингеальное аспирационной промывание (так называемая «кукушка»), местное лечение солевыми растворами (маример, физиомер, аквамарис, аквалор и т.д., использование местных сосудосуживающих средств и препаратов с местным антибактериальным эффектом (полидекса, изофра и т.д.), муколитические средства (синупрет, ринофлуимуцил, геломиртол), физиотерапия (инфракрасная лазеротерапия, ультрафонофорез лекарственных препаратов), гомеопатические препараты, витаминотерапия, десенсибилизирующая терапия при наличии аллергической настроенности детского организма, по показаниям – антибактериальная терапия системного действия с учетом чувствительности микрофлоры.
После окончания лечения оценивают динамику основных и клинических проявлений заболевания, в том числе состояние носового дыхания и слуховой функции. При восстановлении носового дыхания и отсутствии патологических изменений со стороны среднего уха и околоносовых пазух ребенка берут на диспансерное наблюдение оториноларинголога. Контрольные осмотры проводят один раз в три месяца в течение 2 лет.
Хирургический метод лечения аденоидов – аденотомия показано при:

• стойкое затруднение носового дыхания;
• дисфункция слуховых труб с рецидивами острых отитов, развитием хронических отитов и кондуктивной тугоухости;
• синдром обструктивного апноэ во сне;
• неэффективность консервативной терапии хронического аденоидита.

Проведение аденотомии у большинства детей приводит к выздоровлению, однако у 12-26% оперированных возможно повторное разрастание лимфоидной ткани носоглотки (Козлов В.С., Карпов В.А., 2004, М.Р.Богомильский, В.Р.Чистякова, 2005). Своевременное и правильное проведенное комплексное лечение аденоидита позволяет устранить все его симптомы и предотвратить развитие осложнений. 
На втором месте, самым распространенным заболеванием околоносовых пазух является острый синусит. 
Острый синусит – это не только локальное поражение, а заболевание всего организма с реакцией многих систем и органов. Наиболее частыми жалобами при воспалении околоносовых пазух являются головные боли, затруднение носового дыхания,патологические выделения из носа и носоглотки, расстройство обоняния.
Важное значение в выявлении синуситов имеет последовательное проведение передней, средней и задней риноскопии. Для уточнения диагноза, установления характера и распространенности поражения околоносовых пазух применяют специальные методы исследования: рентгенография околоносовых пазух, эндоскопия, компьютерная томография околоносовых пазух. Распознавание заболевания во многом зависит от правильного клинического обследования больного. В частности, необходимы полностью собранные жалобы и анамнез, рациональная оценка данных передней, средней и задней риноскопии, объективная интерпретация данных рентгенографии околоносовых пазух или компьютерной томографии. Клинический анализ результатов такого обследования позволяет в подавляющем большинстве случаев поставить или исключить диагноз синусита и определить его форму. По международной классификации бывают: верхнечелюстной синусит (поражение верхнечелюстной пазухи), этмоидальный синусит (поражение клеток решетчатого лабиринта), фронтальный синусит (поражение лобной пазухи) и сфеноидальный синусит (поражение клиновидной пазухи). По длительности течения различают: острый – не более 12 недель, подострый – синусит, развивающиеся без острой респираторной вирусной инфекции и протекающий без обострений, хронический – длительность более 8-12 недель, нозокомиальный или постинтубационный – отдельная форма синусита, развивается через 48 часов у больных, находящихся на лечении в отделении реанимации. По тяжести выделяют: легкое, средней тяжести и тяжелое. По форме:катарально-отечная, гнойная, полипозная, кистозная, полипозно-кистозная.
Чаще всего синуситы вызываются следующими возбудителями: Streptococcus pneumonia, moraxella catarrhalis, haemophilus influenza, Staphylococcus aureus.
Терапия синусита должна быть индивидуальной, ступенчатой, комплексной, соответствовать стандартным протоколам лечения и направлена на восстановление всех функциональных параметров слизистой оболочки полости носа.
В комплексную терапию синусита включено: назначение антибактериальной терапии системного действия с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам, десенсибилизирующая терапия, местное лечение (сосудосуживающие препараты – називин, отривин, ксимелин и т.д., препараты с местным антибактериальным действием -полидекса, изофра, ринофлуимуцил, биопарокс и т.д., метод перемещения околоносовых пазух с антисептическими растворами по Проетц, по показаниям - пункции верхнечелюстных пазух), муколитики - синупрет, геломиртол, АЦЦ, аскорил и т.д., физиотерапия.
Очень часто острые синуситы, аденоидиты, дают осложнения на среднее ухо и вызывают так называемые острые средние отиты.
Острое воспаление среднего уха составляет 15-20% всех лор-заболеваний и 65-70% заболеваний уха (Гаращенко Т.И., Радциг Е.Ю., 2007). По последним данным, пик заболеваемости приходится на возраст от 6 до 18 мес. В последующем заболеваемость снижается. Среди заболевших основной контингент – дети до 3 лет (7-15%).
Заболевания уха протекает с нарушением слуховой функции, в дальнейшем может способствовать развитию у ребенка стойкой тугоухости, нарушению восприятия и развития речи, снижению интеллекта, развитию глухонемоты и инвалидизации.
Заболеваемость острым средним отитом возрастает в осенне-весенний период (при увеличении частоты ОРВИ, гриппа). Дети на грудном вскармливании в 2 раза реже страдают острым средним отитом, чем вскармливаемые искусственно. Острый отит развивается на фоне острых респираторных заболеваний, различных инфекционных болезней, при активизации микрофлоры полости рта, при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух, аденоидита. Консервативное лечение острого отита складывается из местной терапии – сосудосуживающие средства, ушные капли (отинум, отипакс, анауран, при гнойных отитах используется отофа), гипосенсибилизирующей терапии, физиотерапии, по показаниям – антибактериальной терапии. Острый средний отит в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Однако, имеются и осложнения острого отита, такие как мастоидит, отогенный менингит, лабиринтит, абсцессы головного мозга. В таких случаях необходимо экстренное хирургическое вмешательство.
Таким образом, обобщая многообразие оториноларингологической патологии, следует выделять основные методы, которые обеспечивают правильную, своевременную диагностику оториноларингологических заболеваний. Распознавание оториноларингологической патологии во многом зависит от правильного клинического обследования больного. В частности, необходимы полностью собранные жалобы и анамнез, рациональная оценка данных оториноларингологического статуса, объективная интерпретация данных инструментальных и лабораторных исследований, которые позволяют диагностировать данную патологию лор-органов и дифференцированно подойти к выбору оптимальной схемы лечения и профилактики данного оториноларингологического заболевания.