Полностью исключают из рациона детей с пищевой аллергией рыбу, белок и желток куриного яйца, творог.
При расширении диеты таким детям ни в коем случае нельзя вводить сразу два новых продукта. Если все-таки появилась аллергическая реакция на новое блюдо, его полностью исключают на достаточно долгий срок. Как правило, безмолочное питание у детей с аллергией к молоку продолжается не менее 6 месяцев, иногда до 1 года. Если аллергические изменения исчезли и длительное время не появляются, расширение диеты производят за счет кисломолочных продуктов типа Агуша-2 кисломолочная, ацидофильная Малютка, Нан кисломолочный, Галлия Лактафидус, ближе к 1 году - кефир, биокефир, бифидокефир. Цельное коровье молоко, которое в настоящее время не дают даже здоровым детям в возрасте до 1 года, заменяют на специальное Детское молочко, обогащенное микронутриентами и со сниженным содержанием белка и жира. При отсутствии его можно применять у детей старше 1 года так называемые "переходные" или "последующие" адаптированные смеси, которые рекомендуют здоровым детям при недостатке молока у матери после 6 месяцев (Нан 6-12 с бифидобактериями, Хипп 2, Энфамил 2, Нутрилон 2, Семпер Беби 2 и др.).
При естественном вскармливании только в исключительных случаях, при очень тяжелых формах аллергии, допустимо временное ограничение грудного молока до 50% от объема каждого кормления. Ребенка по-прежнему каждое кормление прикладывают к груди, но перед этим дают специализированную лечебную гипоаллергенную смесь (см. ниже). Смесь вводят в рацион достаточно быстро, в течение 2-3 суток. О том, какой объем смеси нужно дать, судят по исчезновению или значительному уменьшению кожных изменений, а также вздутия живота, колик, восстановлению нормального стула. Через 2-3 недели можно осторожно и постепенно заменять лечебные смеси материнским молоком.
Но даже при очень тяжелой аллергии, прежде чем ограничивать прием грудного молока, лучше провести курс лечения ферментами поджелудочной железы, которые способствуют процессу пищеварения (при пищевой аллергии в кишечнике происходит всасывание не полностью расщепленных продуктов питания, которые и приобретают свойства аллергенов). В течение нескольких лет в клинике детских болезней Московской медицинской академии в отделении патологии новорожденных детей с этой целью мы использовали современный заместительный фермент КРЕОН. Его преимущество перед другими ферментами поджелудочной железы заключается в том, что он состоит из мелких гранул, покрытых кислотоустойчивой оболочкой, которая растворяется только в двенадцатиперстной кишке, где происходит также расщепление поступившей пищи. Креон следует принимать при каждом кормлении ребенка. Необходимое количество гранул (по рекомендации врача) смешивают с небольшим количеством первой порции пищи и дают ребенку.
Необходимо также добиваться у детей с ПА регулярного опорожнения кишечника с отхождением достаточного количества кала нормальной (не повышенной) плотности, так как при запорах изменяется состав его микробной флоры. В связи с этим страдают процессы переваривания и всасывания, что создает благоприятные условия для всасывания токсических веществ из просвета кишки, тем самым усиливая аллергию. В подобных случаях мы используем препарат Дюфалак (Лактулоза) в виде сиропа. Кроме послабляющего действия этот препарат стимулирует рост нормальных микробов (лактобактерий) в кишечнике, что необходимо для полного расщепления пищевых продуктов.
Пищевая аллергия развивается чаще и протекает тяжелее при искусственном вскармливании. Это связано во многом с тем, что даже в современных адаптированных смесях (то есть максимально приближенных по своему составу к грудному молоку) уровень белка превышает таковой в грудном молоке (в женском молоке белка около 8-11 г/л, в смесях - 14-19 г/л). Новые технологические приемы при изготовлении смесей только в последнее время позволили снизить уровень белка и приблизить его к таковому в грудном молоке в смеси Новый Нан (в ней уровень белка 12 г/л).
При отсутствии грудного молока для вскармливания детей с ПА используют гипоаллергенные смеси, которые можно разделить на профилактические, лечебно-профилактические, лечебные.
Профилактические смеси применяют при легких формах ПА. К ним относят смеси на козьем молоке. Нередко родители спрашивают о возможности назначения козьего молока. Одни считают, что оно обладает уникальными свойствами, особенно для недоношенных, при гипотрофии, аллергии. Другие уверены, что козье молоко способствует развитию анемии. На самом деле козье молоко сходно в значительной степени с коровьим. Но белки того и другого молока по строению отличаются друг от друга, поэтому дети при непереносимости коровьего молока нередко не дают аллергических реакций на козье. Кроме того, белки козьего молока легче перевариваются и усваиваются, так как сгусток, образующийся при его створаживании в желудке, меньше по размерам и менее плотен. Но и то, и другое молоко может использоваться в питании грудных детей только для приготовления адаптированных (максиимально приближенных по составу к грудному молоку) молочных смесей. Сейчас есть адаптированная смесь из козьего молока NANNY (Нэнни). Проведенные исследования указывают на перспективность применения этой смеси в диетотерапии пищевой аллергии у грудных детей. При отсутствии эффекта от смеси Нэнни или при невозможности купить ее (она очень дорогая) используют адаптированные кисломолочные смеси, которые обладают сниженной аллергенной активностью - Агуша-1, Агуша-2 кисломолочные, Нан кисломолочный, Галлия Лактофидус.
Кисломолочными смесями рекомендуют заменять не более 50% суточного объема пищи. Эффект этих смесей высок: кроме того, что они оказывают меньшее аллергизирующее действие по сравнению с пресными смесями, они обладают антиинфекционным действием, нормализуют моторику кишечника, стул ребенка. Однако кисломолочные продукты раздражают слизистую желудочно-кишечного тракта. Поэтому в первые дни жизни, особенно у недоношенных, они могут вызывать воспаление слизистой пищевода (эзофагит) и усиливать срыгивания; они повышают также нагрузку на незрелые почки грудного ребенка. В адаптированных кисломолочных смесях кислотность в два раза меньше, чем в неадаптированных. Поэтому последние (кефир, йогурты) вводят не ранее 8 мес.жизни. Раннее назначение кефира так же, как и коровьего молока, способствует кроме того, скрытым кровотечениям в кишечнике и, следовательно, анемии. В этих продуктах также избыток белка, недостаток микронутриентов. Если ребенку с ПА 50% суточного объема пищи заменили адаптированными кисломолочными смесями, то оставшиеся 50% лучше давать в виде физиологических пресных молочных смесей типа Новый Нан. При недостаточном эффекте от такого вида вскармливания можно перевести ребенка временно только на кисломолочные продукты.
При использовании кисломолочных смесей происходит частичное удаление белка коровьего молока из рациона ребенка. Однако при более выраженной ПА этого недостаточно.
В этих ситуациях применяют лечебно-профилактические смеси. К ним относят безмолочные, то есть лишенные белка коровьего молока смеси на основе изолята соевого белка (так называемые соевые смеси), а также специальные продукты на основе гидролизата (расщепления) молочного белка с низкой (частичной) степенью гидролиза. Соевых смесей в продаже в настоящее время очень много. Наиболее распространенные в нашей стране - Нансоя, Нутри-соя, Нутрилак-соя, Соя-семп, Туттели-соя, Фрисо-соя, Хайнц-соевая смесь, Хумана-СЛ, Энфамил-соя и др.
Однако есть данные об увеличении в последнее время числа детей, у которых, наряду с ПА на белок коровьего молока, развивается повышенная чувствительность к белкам сои. Правда, данные эти противоречивы. Называют цифры от 14 до 50% детей, имеющих сенсибилизацию к обоим видам белков. У 1/3 детей с атопическим дерматитом через 1-2 месяца после приема соевых смесей было обострение кожного процесса.
В питании грудных детей соевые смеси используют более 60 лет. До сих пор не удалось доказать, что существует побочное неблагоприятное действие на здоровье детей и взрослых, получавших эти смеси в грудном возрасте. Однако соевый белок - это растительный белок, а природой предусмотрено, что люди - млекопитающие и наши дети получают грудное молоко, содержащее белок животного происхождения. На его долю у детей первого года жизни должно приходиться не менее 90% от общего количества белка, так как именно животный белок необходим для бурно развивающейся нервной системы ребенка (коры головного мозга, сетчатки глаза, гипофиза). Он является источником незаменимых аминокислот, которые не синтезируются в организме и обязательно должны поступать с пищей. В продуктах растительного происхождения нет полного набора этих аминокислот или они содержатся в недостаточном количестве. Конечно, нельзя считать, что при вскармливании соевыми смесями у ребенка будет задержка умственного развития. Но то, что это не способствует гармоничному развитию, раскрытию всех его дарований, весьма вероятно.
Поэтому, видимо, при ПА при отсутствии эффекта от кисломолочных смесей лучше либо сразу переходить к так называемым смесям на основе гидролизата белка со слабой степенью гидролиза, либо вводить соевые смеси только во втором полугодии жизни, причем вводить их постепенно, в течение 5-7 дней, и не увлекаться чрезмерно длительным их применением (не более 2-4 месяцев). К смесям на основе частичного гидролиза (расщепления) белка относят Нан ГА 1, Фрисо-пеп 1 и 2, Хумана ГА 1 и 2, Хипп ГА 1 и 2 (цифра 1 означает возраст ребенка до 5-6 мес., цифра 2 - после 5-6 мес.). Как правило, при приеме этих смесей из-за сниженного содержания в них нерасщепленных белков положительная динамика при средне-тяжелых формах ПА наступает у 90% детей уже через 2-3 недели от начала их применения. Хотя нередко рекомендуют использовать эти смеси длительно, не менее 3-6, иногда до 9 мес., все-таки лучше, учитывая низкое содержание цельного животного белка в них, постепенно, очень медленно, но пораньше переходить на кисломолочные, а в дальнейшем и пресные физиологические смеси.
Смеси с частичным гидролизом белка можно применять также для профилактики ПА при переводе на смешанное или искусственное вскармливание детей из группы высокого риска с отягощенным аллергоанамнезом (например, при наличии тяжелых аллергических реакций у родственников).
При тяжелых формах ПА и отсутствии эффекта от применения выше названных смесей следует использовать смеси на основе высокой степени гидролиза (то есть полного расщепления) белка. К таким смесям относятся Алфаре, Нутрилон-Пепти СЦТ, Прегестимил, Нутрамиген, Пептиди-Туттели и др. Эффект от назначения этих смесей очень хороший и возникает, как правило, очень быстро, так как они практически лишены аллергенных свойств. Но в них практически нет цельного белка, длительное отсутствие которого у грудного ребенка может привести к запаздыванию развития нервной системы. Кроме того, они имеют горьковатый вкус, и некоторые дети отказываются от их приема. Также они очень дороги. Поэтому после исчезновения симптомов заболевания нужно постепенно переводить ребенка на лечебно-профилактические, затем профилактические и, наконец, физиологические смеси, то есть смеси для здоровых детей. Кроме того, в последнее время появились данные, что полное отсутствие аллергенов в этих смесях не приводит к формированию пищевой толерантности у ребенка, что не способствует снижению сенсибилизации и в дальнейшем.
Прикорм при искусственном вскармливании детям, страдающим ПА, вводят в те же сроки, что и при естественном. Но использование безмолочных смесей лишает ребенка столь необходимых ему белков животного происхождения (при естественном вскармливании он получает их из материнского молока). Поэтому таким детям специальное мясное пюре промышленного производства, как основной источник животного белка, можно назначать чуть раньше, с 5-5,5 месяцев (на баночках с таким пюре должен быть указан именно этот возраст).
2. Лактазная недостаточность
Одной из наиболее частых жалоб в первые месяцы жизни ребенка являются изменения со стороны органов пищеварения: срыгивания, рвоты, вздутие живота, урчание, колики, жидкий частый стул с большим водянистым пятном и кислым запахом, примесью слизи, зелени, иногда крови. У подавляющего большинства грудных детей формирование такого синдрома нарушенного кишечного всасывания обусловлено непереносимостью пищевых продуктов, чаще всего белков коровьего молока, о чем было сказано выше, и лактозы.
Лактоза - это молочный сахар, которого много в любом молоке, в том числе и женском. Она незаменима для пластических процессов формирования мозговой ткани, органа зрения у грудного ребенка. В кишечнике человека есть фермент лактаза, которая расщепляет лактозу на глюкозу и галактозу. В виде последних она и поступает в организм. Этот фермент расположен в самых поверхностных отделах кишечного эпителия, поэтому он более раним, чем другие ферменты, и часто разрушается.
Неустойчивый стул у детей первых 2-3 мес. жизни, как правило, связан с лактазной недостаточностью, которая может быть первичной (наследственной), но в подавляющем большинстве случаев является вторичной (приобретенной). Первичная лактазная недостаточность протекает, как правило, тяжело, но она редко встречается в грудном возрасте. Вторичная недостаточность у грудных детей встречается часто, выражена она обычно умеренно и сохраняется до 3-4 мес. Множество факторов повреждает слизистую оболочку кишечника грудного ребенка, тем самым снижая активность лактазы: кишечные инфекции, недоношенность, лекарства, пищевая аллергия к белку коровьего молока (последний фактор - наиболее частая причина лактазной недостаточности). К 3-4 мес. лактаза уже достаточно созревает в кишечнике ребенка и изменения со стороны органов пищеварения затихают. Может быть и относительный лактазный дефицит, связанный с высокой концентрацией лактозы в грудном молоке или различной степенью зрелости органов пищеварения даже здоровых детей.
При умеренно выраженной лактазной недостаточности, если ребенок находится на естественном вскармливании, мать должна получать гипоаллергенную диету с исключением всех молочных продуктов, а также говядины. Перед кормлением мать сцеживает 20-50 мл молока (в первой порции, так называемом "переднем" молоке, содержится значительное количество лактозы) и только после этого ребенка прикладывают к груди. Только в тяжелых случаях частично, очень редко полностью, временно удаляют женское молоко, заменяя его безлактозными смесями - Ал-110, Эльдолак-Ф, Бебелак-ФЛ, Портаген, Мамекс безлактозный, Нутрамиген, Прегестемил, Алфаре, Нутрилон - Пепти ТЦС, либо смесями на основе изолята соевого белка, где также отсутствует лактоза.
При искусственном вскармливании и умеренно выраженной лактазной недостаточности используют низколактозные смеси, в которых содержание лактозы не превышает 1% (в обычных смесях около 6-8%) - Нутрилак низколактозный, Нутрилон низколактозный, Хумана ЛП, Хумана ЛП+СЦТ, Фрисопеп и др. При тяжелой лактазной недостаточности необходимо удалить все лактозосодержащие продукты и использовать только безлактозные смеси.
Прикорм при лактазной недостаточности вводят в те же сроки, что и здоровым детям, тем более, что к этому возрасту, как правило, признаки умеренно выраженной вторичной лактазной недостаточности уже исчезают. Если они еще сохраняются, то первое время каши и овощное пюре лучше готовить на низко- и безлактозных смесях. Обычно несколько раньше вводят мясной прикорм - с 6-7 мес.
Нужно помнить, что питание без лактозы не является физиологичным для растущего ребенка. Поэтому нельзя злоупотреблять длительным приемом безлактозных смесей. Например, такие дети хорошо переносят кисломолочные продукты, в которых лактоза частично расщеплена за счет микроорганизмов, входящих в закваску. Ближе к году таким детям можно давать трехсуточный кефир, который хорошо усваивается при лактазной недостаточности.
3. Целиакия
Целиакия - непереносимость белков злаковых культур (пшеница, рожь, ячмень, овес). Это наследственное заболевание; оно характеризуется пожизненной чувствительностью слизистой оболочки кишечника к этим белкам. Такие люди должны всю жизнь находиться на определенной диете с исключением или резким ограничением продуктов, содержащих злаковые культуры. Есть также "синдром целиакии", который развивается вторично, чаще после перенесенных кишечных инфекций, и носит временный характер.
Как только грудной ребенок начинает получать прикорм с включением злаковых культур (продукты, содержащие пшеничную, ржаную, овсяную, ячменную муку, хлопья, крахмал), появляется обильный зловонный жидкий стул, рвота, ухудшается аппетит, ребенок быстро худеет, становится вялым или, наоборот, раздражительным. Подтвердить диагноз можно только с помощью биопсии слизистой кишечника, где развиваются атрофические изменения. Истинная целиакия встречается, к счастью, редко. При синдроме целиакии основной метод лечения - диетотерапия. В острый период полностью исключают детские молочные смеси и блюда, содержащие выше перечисленные злаки, фрукты и овощи с грубой клетчаткой, бобовые. Используют только смеси на основе гидролизатов белка, изолята соевого белка, безмолочные каши промышленного производства (рисовые, гречневые, кукурузные), пюре овощное, мясное, рыбное также промышленного изготовления, тем более, что нередко при целиакии развивается транзиторная непереносимость белков коровьего молока и лактозы.