источник:
Детская поликлиника: Василий Ноговицын
Невролог Василий Ноговицын об эпилепсии, лечении «на всякий случай», головной боли и причинах плохой успеваемости.
О головной боли
Основной поток пациентов невролога — дети с жалобами на головные боли. Очень часто они связаны с напряжением шейных мышц. Эти так называемые головные боли напряжения являются частым спутником психологических перегрузок, которые в школьном возрасте вполне закономерны. Они обычно безобидны, но я всегда советую пациентам помимо приема болеутоляющих заниматься еще и решением психологических проблем, которые в данном случае бывают первичны.
Если с жалобой на головную боль приходит ребенок младше пяти лет, то понять, что с ним на самом деле происходит, бывает довольно трудно. Эти дети еще не могут понять и объяснить, что именно их беспокоит, и часто жалуются на головную боль просто по примеру родителей. Иногда у них при этом может и вообще ничего не болеть. Здесь важно отличить психологический дискомфорт от реальных неврологических проблем, связанных с поражением вещества или оболочек головного мозга.
О распространенных несуществующих диагнозах
При головных болях или каких-то неопределенных жалобах очень любят ставить диагноз «повышенное внутричерепное давление». Но это не диагноз, а грозное состояние, при котором нужно искать какую-то катастрофу. Часто она требует реанимации, больного надо спасать. Если улыбающийся человек приходит и оживленно рассказывает, что у него «повышенное ВЧД», можно быть уверенным, что он неправ. Этот псевдодиагноз очень мешает жить не только пациентам, но и врачам. Человек уверен, что у него что-то не так, а доктор занимается ненужным долечиванием несуществующего заболевания. Это настолько распространено, что почти половина моих амбулаторных приемов — пациенты с диагнозом «повышенное ВЧД».
Почти каждый день ко мне приходят люди с жалобами на носовые кровотечения. Им кто-то сказал, что это может быть связано с повышенным внутричерепным давлением. Это не так, с носовыми кровотечениями нужно обращаться к лору, педиатру, возможно — к гематологу.
Аналогичный диагноз на все случаи жизни — вегетососудистая дистония. Его часто ставят, когда у врача нет времени или возможности разбираться в том, что происходит. Обычно сюда относят и головные боли напряжения, и мигрень, и психоэмоциональные расстройства, а также некоторые проявления сахарного диабета, шизофрении, эпилепсии. Чаще всего такие пациенты нуждаются в помощи психиатра в связи с депрессией.
«ПЛОХОЙ СОН МОЖЕТ БЫТЬ ВЫЗВАН И ВНЕШНИМИ ПРИЧИНАМИ: УЗОР НА ОБОЯХ, КОТОРЫЙ ФАНТАЗИЯ РЕБЕНКА ПРЕВРАЩАЕТ ВО ЧТО-ТО СТРАШНОЕ, ВЫСОТА ПОДУШКИ»
Почему ребенок не спит
Многие родители жалуются на нарушение сна у детей: ребенок спит мало, много, плохо. Как правило, что бы ни казалось родителям, ребенок спит всегда столько, сколько нужно его организму. Родителям это может мешать — например, им хочется заняться чем-то своим или кажется, что ребенок должен быть похож на других детей, которые ложатся в девять вечера, а не в двенадцать ночи. Убедить родителей в том, что такой режим — это индивидуальные особенности их ребенка, бывает довольно трудно. Кроме того, плохой сон может быть вызван и внешними причинами: узор на обоях, который фантазия ребенка превращает во что-то страшное, неправильная высота подушки, духота в комнате, некомфортная температура или психологическое напряжение.
Существуют разнообразные расстройства сна — парасомнии: ночной плач, смех, страхи, снохождение. Ребенок может проснуться возбужденный, ажитированный; он смотрит сквозь родителей, иногда может даже отбиваться от них, а через несколько минут уже засыпает и с утра ничего не помнит. В этом нет ничего страшного — так проявляет себя рассогласованность работы мозга, когда часть его проснулась, а часть нет. Обычно эти расстройства можно даже не лечить, они пройдут самостоятельно, но к специалисту нужно обратиться, чтобы отличить эти состояния от чего-то похожего, например эпилептических приступов.
Также одним из вариантов нарушения сна может быть ночной энурез (если это не урологическая проблема или не результат какой-нибудь психотравмирующей ситуации). При очень глубоком сне может временно утрачиваться контроль за сфинктерами — мышцами, запирающими мочевой пузырь. У детей до пяти лет это совершенно нормально, в более старшем возрасте допустимо лечение препаратами, которые снижают глубину сна.
О «красивых» диагнозах
Я принимаю пациентов с любыми неврологическими проблемами, но моя основная специализация — эпилепсия. Я в одном лице совмещаю врача функциональной диагностики, который и регистрирует данные электроэнцефалограммы (ЭЭГ), чтобы записать электрическую активность мозга и увидеть специфические разряды, характерные для этой болезни, и невролога, который консультирует пациента.
Эпилептология — молодая область неврологии, которая сейчас очень активно развивается, и на этой восходящей волне приятно находиться. Сейчас в России эпилептология по уровню знаний и качеству помощи вполне соответствует западной науке. Для меня очень интересен диагностический процесс, когда разрозненные, часто не связанные друг с другом жалобы, как сложный пазл, складываются в диагноз. Особенно интересно, когда диагноз оказывается редким, что называется «красивым». Поставить такой диагноз для профессионала — своеобразное удовольствие, хотя для пациента это может быть трагедией.
Эпилепсия входит в первую тройку болезней в детском возрасте, наряду с бронхиальной астмой и сахарным диабетом, — если не брать функциональные головные боли и выдуманные диагнозы. У родителей диагноз «эпилепсия» всегда вызывает сильнейшую панику, но если вовремя назначить лечение, то, как правило, пациенту удается быстро и качественно помочь. Обычно при правильном подборе лечения можно полностью восстановить качество жизни пациента, при этом не будет запрета ни на физические нагрузки, ни на полеты самолетами, ни на прививки.
«ЕСЛИ ТАКОМУ РЕБЕНКУ «ПОВЕЗЕТ» И ЕМУ ТАКИ НАЗНАЧАТ ЧТО-ТО ДЛЯ ПАМЯТИ, ЭТО МОЖЕТ СПРОВОЦИРОВАТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРИСТУПЫ»
О плохой успеваемости
Существует множество форм эпилепсии, она может маскироваться под разные состояния, в том числе и под психические болезни. Я рекомендую, прежде чем прийти на прием к неврологу, сделать видеозапись беспокоящих вас событий. Это поможет избежать большого количества неприятных для ребенка обследований и анализов. Иногда эпилептические приступы можно вообще не заметить, они могут проявляться как кратковременное выключение внимания (такие приступы называются абсансы). В таком состоянии, не осознавая, что с ним происходит, ребенок может провести пол-урока. В результате часто падает успеваемость, и родители приводят сына или дочь на прием с просьбой назначить «что-нибудь для памяти». Если такому ребенку «повезет» и ему-таки назначат «что-то для памяти», это может спровоцировать дополнительные приступы и у него, помимо абсансов, появятся еще и судороги.
О трудностях диагностики эпилепсии
Бывает, что эпилептические приступы возникают в определенном возрасте, например в пять лет, и через некоторое время исчезают полностью. Такие приступы могут проявляться в виде кратковременной потери способности говорить или в виде ночных пробуждений с разнообразными вычурными движениями. Эпилепсия может возникать и у младенцев — например, так называемые инфантильные спазмы. Часто это тяжелые случаи, они могут оставлять пожизненные последствия вне зависимости от лечения. Здесь нужно стараться как можно скорее прервать приступы, иначе ребенок может стать умственно отсталым. Лечение этих форм эпилепсии, как правило, довольно агрессивное и само по себе может быть опасно для жизни. Но выбора просто нет. А иногда мы встречаем внешне неотличимую от инфантильных спазмов картину, которая вызывает у родителей панику, но приступы проходят без задержки в развитии и не отражаются на ЭЭГ. Это заболевание всегда проходит самостоятельно, главное — не залечить.
О задержке развития
У маленьких детей в первую очередь нужно следить, чтобы не было задержки развития. Младенец на первом году жизни растет быстро, развиваясь от эмбриона до прямоходящего существа, ребенок научается следить за предметами, смотреть по сторонам, захватывать предметы, сидеть, стоять, ходить, говорить и так далее. Вот за этими основными навыками следят неврологи вместе с педиатрами. Нужно знать основные этапы и сроки их появления у ребенка, но не следует бояться, если ребенок начнет делать что-то слишком рано или слишком поздно. Например, если он научился сидеть не в шесть месяцев, а в восемь, в этом нет ничего страшного (так же как если он начнет сидеть или стоять слишком рано, то вопреки опасениям многих родителей не может себе ничего повредить : если он встал, значит, готов к этому). Задержкой в развитии нужно считать серьезные отставания в этих сроках, причем отсутствие какого-нибудь одного навыка еще ничего не означает. Обеспокоить должно комплексное отставание, хотя это не всегда указывает именно на неврологические проблемы. Такому ребенку нужно не столько медикаментозное лечение, сколько разнообразные массажи и гимнастики.
«ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ В РАЗНЫХ ФОРМУЛИРОВКАХ ЕСТЬ В КАРТЕ ПОЧТИ У КАЖДОГО ЧЕЛОВЕКА В НАШЕЙ СТРАНЕ»
О лечении «на всякий случай»
Пристальное внимание огромного количества разных врачей к ребенку на первом году жизни может иметь побочные эффекты: нередко возникают псевдодиагнозы, такие как перинатальная энцефалопатия, которая в разных формулировках есть в карте почти у каждого человека в нашей стране. Вообще, перинатальная энцефалопатия — это поражения мозга, сходные с ишемическим или геморрагическим инсультом, которые происходят во время родов или сразу после них. Они вызывают различные серьезные двигательные нарушения и интеллектуальные проблемы. Но мне часто приходится видеть такой диагноз у совершенно здоровых детей. Это происходит в основном из-за страха и непонимания происходящего: ребенок маленький, он не говорит, не может пожаловаться, и на всякий случай ему назначают какое-нибудь стандартное лечение.
О правильном поведении при ДЦП
Если говорить о таком диагнозе, как детский церебральный паралич (ДЦП), то он ставится после года, когда уже достоверно видны и отставание в развитии, и двигательные нарушения. В случае ДЦП речь идет только о двигательных нарушениях, человек может быть парализован, но когнитивные функции его не нарушаются, хотя детский церебральный паралич может сочетаться и с другими нарушениями, отражающимися на умственном развитии. Иногда родители таких детей буквально теряют рассудок, назначая им все возможные исследования, процедуры и препараты. Ребенок от этого может больше потерять, чем выиграть. Но главное здесь всегда реабилитация, тренировка: нужно показывать ребенку, как пользоваться собственным телом и упражнять мышцы.
О травмах и беспокойстве
При травмах обращаться к врачу нужно, если у человека нарушается сознание, появляются судороги, тошнота и рвота. Все это может появиться в течение как нескольких часов, так и дней после травмы. В момент травмы объем крови в гематоме еще небольшой и, кроме головной боли, она никак не дает о себе знать, но с течением времени кровь накапливается и могут проявляться очаговые симптомы. В таких случаях лучше обратиться к врачу. Если же после падения ничего из вышеперечисленного не наблюдается, то чаще всего можно не волноваться.