Консультация врача-психиатра
Филипп Ушаков, 2 года 11 мес. (28 февраля 2012 г.р.)
Жалобы: 1) задержка речевого развития - говорил отдельными словами, использует в речи обращаясь к другим около 10 слов; 2) не понимает обращенную речь - часто не выполняет обращенные инструкции, делает только хорошо знакомые инструкции; 3) очень подвижный и активный - постоянно находится в движении, очень нетерпеливый, постоянно прыгает; 4) может быть агрессивным - бьет родителей тогда, когда не выполняются его просьбы, когда его заставляют делать то, что он не хочет, удерживают его там, где он не хочет находиться. 
Краткий анамнез: беременность и роды без существенных особенностей. Моторное развитие в срок, мальчик начал самостоятельно ходить после 9 мес., с этого возраста стало заметно, что мальчик очень подвижный и очень активный. После года родители стали отмечать заметное отличие в развитии, у мальчика не развивалась речь, мальчик не пользовался жестами, было заметно, что мальчик не понимает обращенную речь, как будто не слышит обращений взрослых. После 2-х лет у мальчика стала отмечаться агрессия, мальчик часто устраивал истерики, плакал, протестовал, когда его желания не выполняли, мальчика часто было сложно переключить или отвлечь от истерики. После 2-х лет у мальчика не развилась речь и жесты, он чаще всего когда что-то хотел или тянул за руку туда, где хотел помощи, или устраивал сильные истерики, когда его желания не выполняли, при этом мальчик как будто не понимал обращений, часто их не слышал. Вместе с этим мальчик просматривая мультфильмы и играя в планшет, выучил английский и русский алфавит после 2-х лет. В течение последних трех месяцев родители отмечают существенные изменения в развитии мальчика, начавшиеся с момента назначения мальчику препарата «когитум» и на фоне обучения социально-коммуникативным навыкам с помощью прикладного поведенческого анализа, когда мальчика специально учили произносить слова, для того, чтобы просить о чем-то. Мальчик начал использовать речь для обозначения своих желаний, использует около десяти слов, научился выполнять различные инструкции, мальчика можно вовлечь в общую деятельность, вместе с этим по-прежнему мальчиком довольно сложно управлять, он очень легко расстраивается тогда, когда его требования не выполняются, очень активный и непоседливый, легко отвлекается от общей деятельности. Родители отмечают, что мальчика нужно всему специально учить, тренировать, сам мальчик медленно набирает словарный запас, мальчику часто нужно показывать, что ему нужно сделать, сопровождая подсказками словесные инструкции. Мальчик интересует игрушками, охотно играет с некоторыми, но недолго, особенно если играет один, больше всего любит играть с водой, любит рисовать, играть с песком, но и этой деятельностью долго не занимается, очень быстро отвлекается. Мальчик постоянно тянет предметы в рот, жует пластилин, снег, елочные игрушки.
Психический статус: Мальчик осмотрен в присутствии матери, отца и сестры. Во время осмотра мальчик очень активен, подвижен, заинтересовывается некоторыми игрушками, но играет ими недолго, переключается на другие игрушки, к концу осмотра пресыщается пребыванием в кабинете, хочет выйти из кабинета, сильно расстраивается когда, его не выпускают, раскидывает игрушки, бегает по кабинету, не останавливается на замечания и требования родителей. С самого начала осмотра становится заметным своеобразие социального поведения мальчика - мальчик проявляет очень мало социальной инициативы (то есть не приносит показывать игрушки, не инициирует диалогов, не задает вопросов), обращается в основном тогда, когда нуждается в помощи (например, когда хочет выйти из кабинета и тянет к двери мать или когда хочет открыть коробку, которую у него не получается открыть). К концу осмотра мальчик вообще перестает соотносить свое поведение с взрослыми, хочет выйти из кабинета, кричит, плачет, раскидывает предметы, переворачивает столик, на замечания взрослых не реагирует. Вместе с этим привлечь мальчика в общую деятельность оказывает сравнительно легко, он заинтересовывается тем, что ему показывает врач, заинтересовывается игрушками, конструктором, повторяет действия врача, действия сестры с игрушками, однако быстро отвлекается от игр, переключает на другие. Фон настроения ближе к приподнятому, мальчик довольно часто улыбается смеется, но по своей инициативе эмоциями делится редко (то есть не показывает на предметы, вызывающие его эмоции, не показывает свои эмоции взрослым), однако, во время совместной игры с игрушками (с юлой) мальчик радостно смеется, смотрит на врача, повторяет его действия, поддерживая игру и общую радость. Мимика соответствует эмоциям. От тактильного контакта мальчик не уклоняется, наоборот, легко подходит к матери, к отцу, врачу.
Во время осмотра мальчик пользуется речью, с помощью речи обозначает свои желания, например, просит открыть дверь произнося «отк», просит пузыри, произнося «пузыри», подходит к родители и говорит «иди» (когда хочет, чтобы они пошли с ним). Мальчик называет некоторые предметы, увидев часы начинает называть цифры с циферблата (причем называет их то по-английски, то по-русски), разглядывая кубики, называет их цвета, при этом часто ни к кому не обращается, произносит это как будто в воздух. Мальчик использует указательный жест, но чаще оперирует руками взрослых, тянет взрослых за руку к тому, что он хочет. Мальчик выполняет некоторые инструкции врача, приносит предметы, отдает по просьбе предметы, показывает части тела, вместе с этим на вопросы (например, на вопрос нравится мальчику что-то или нет) мальчик не отвечает, часто как будто их не слышит. Вообще привлечь мальчика к беседе, диалогу не получается, он очень легко отвлекается, сам диалога не инициирует.
Во время осмотра деятельность мальчика представлена в основном подражательной игрой, мальчик заинтересовывается игрушками, паровозиками, машинками, катает их, вместе с врачом строит железною дорогу, играет с мыльными пузырями. Мальчик часто помещает предметы в рот, грызет игрушки. Двигательных маннеризмов не отмечалось.
Заключение
На основании данных осмотра, данных анамнеза, информации о текущих проблемах Филиппа, я прихожу к следующим выводам:
1) В настоящее время нужно констатировать, что развитие Филиппа не соответствует возрасту.
Филипп активный, красивый мальчик, развитие которого во многих областях отстает от того, как это обычно бывает у детей. Например, в области развития экспрессивной речи (то есть умения говорить) заметно отставание:
|
В возрасте 2,5-3-х лет обычно |
У Филиппа |
|
Словарный запас несколько сотен слов |
Словарный запас около 50 слов |
|
Легко запоминает новые слова, повторяя их |
Медленно учит слова |
|
Говорит предложениями из трех-четырех слов |
Не строит фразы |
|
Хорошо отвечает на вопросы, рассказывает о том, что с ним было, поддерживает короткие диалоги |
Не поддерживает диалогов |
Медленное развитие и раннее начало характерно для так называемых «расстройств развития».
Расстройства развития отличаются от психических заболеваний. Их диагностируют тогда, когда у человека по тем или иным причинам нарушается развитие той или иной психической функции, речи, самоконтроля, интеллекта или иных функций. Эти функции при расстройствах развиваются медленнее, чем в норме. Тип расстройства развития зависит от того, как именно функции нарушаются.
Сейчас нужно констатировать, что развитие Филиппа нарушено и двигается медленнее, чем должно обычно, то есть у Филиппа есть расстройство развития.
Следующий вопрос - какое именно расстройство развития есть у Филиппа?
2) В поведении Филиппа есть очень большое количество симптомов, указывающих на наличие у него расстройства аутистчеиского спектра.
У него отмечается особенное, нехарактерное, атипичное для детей поведение - (1) нарушения в социальной сфере - он как бы часто на своей волне, он мало сотрудничает с взрослыми, почти не делится вниманием к тем или иным вещам; (2) нарушения в сфере коммуникации - у Филиппа слабо развита речь, но при этом не развиты и жесты, он почти не компенсирует нехватку речи жестами, Филипп знает больше слов (пассивный словарный запас), чем использует (активный словарный запас), не поддерживает бесед ; (3) своеобразие игр и деятельности - его игры простые, он часто помещает предметы в рот, грызет их.
Такое сочетание проблем - проблемы социального взаимодействия и коммуникации, своеобразие собственной деяетльности - характерно для расстройств аутистического спектра.
3) В истории развитии Филиппа можно проследить много ярко выраженных симптомов расстройства аутистчеиского спектра.
Так Филипп долгое время не выполнял инструкции и как будто не слышал обращенную речь, не соотносил свое поведение с окружающими, у него не развивались ни жесты, ни слова (то есть не развивалась коммуникация). Филиппа было очень сложно привлечь в общую деятельность, он был как будто неуправляемый. Вместе с этим он очень легко и быстро учился довольно сложным вещам, например, выучил алфавит, что говорит о неравномерности развития (также довольно часто встречающейся при расстройствах аутистического спектра).
Таким образом, в настоящее время я считаю, что основной причиной задержки развития Филиппа является расстройство аутистчеиского спектра.
4) В настоящее время я настоятельно рекомендую продолжить с Филиппом систематическое обучение с помощью поведенческой терапии (прикладного поведенческого анализа).
Прикладной поведенческий анализ - мощный инструмент обучения людей тем или иным умениям. Чтобы понять, что это такое и как это работает я рекомендую ознакомиться с информацией по ссылкам ниже. Очень важно, что то, что я рекомендую является наиболее эффективным, наиболее изученным методом терапии расстройств аутистического спектра, однако, вне всякого сомнения помогает и при других расстройствах развития. В это действительно стоит вкладывать и морально, и финансово, и вкладывать в это силы, потому что это реально работает.
http://www.labirint.ru/books/374195/
http://www.youtube.com/watch?v=LC5q-D0t2Rc
http://outfund.ru/povedencheskij-analitik-aba-autizm/
5) Я не рекомендую сейчас использование каких бы то ни было лекарств.
Дело в том, что лекарств для развития не существует (подробно про это я писал вот в этой статье - http://www.miloserdie.ru/articles/chto-dolzhen-znat-roditel-rebenka-autista), а показаний для использования других лекарств (например, тех, которые бы снижали уровень возбудимости) я сейчас не наблюдаю. Однако, при нарастании проблем с раздражительностью и возбудимостью, нарастании проблем с гиперактивностью, я думаю, что можно будет обсудить вопрос с назначением лекарств (есть лекарства, которые могут очень эффективно снижать эти проблемы, однако, они не затрагивают собственно умений, не развивают речь и не учат сотрудничеству).
6) Я рекомендую провести тестирование слуха, проведение развернутого аудиологического обследования.
Обследование (осмотр ЛОР-врача или сурдолога, и по результатам осмотра оценка слуха при помощи инструментов: компьютерная аудиометрия, тест отоакустической эмиссии, тимпанограмма) для исключения нарушений слуха, если это не проводилось.
Я буду рад ответить на любые Ваши вопросы. С уважением, Елисей Осин
