Аллергический насморк (ринит) . АР.
Полость носа выполняет ряд жизненно необходимых функций, чему соответствует ее устройство. Одна из самых важных — это защитная функция, которая осуществляется слизистой оболочкой за счет выработки факторов, создающих местный иммунитет (прежде всего IgA), 
и за счет мукоцилиарного клиренса. Однако загрязнение окружающей среды продуктами промышленного производства, неблагоприятные социальные условия, увеличение концентрации озона, рост потребления различных лекарственных препаратов, более широе использование в быту и на производстве средств дезинфекции, потребление качественно измененных продуктов питания, в том числе генетически модифицированных и выращенных с применением пестицидов и гербицидов, — все это оказывает непосредственное влияние на функционирование всего организма и верхних дыхательных путей, прежде всего в связи с созданием больших аллергенных нагрузок. Степень этих нагрузок становится ясной, если учитывать, что за сутки человек вдыхает до 12 тыс. литров воздуха и в каждом литре может содержаться до 500 тыс. пылинок. При этом за сутки на слизистой оболочке дыхательных путей оседает до 6 млрд пылевых частичек. Кроме того, в обычной квартире может присутствовать до 150 видов испарений (лак, краски, мебельный клей, ДСП, бытовая химия, продукты жизнедеятельности человека и домашних животных). Их воздействие на организм сопоставимо с постоянной интоксикацией (по данным НИИ экологии человека и гигены окружающей среды АМН РФ). В результате такого воздействия нередко происходит сбой в работе иммунной системы человека и более часто реализуется предрасположенность к аллергии. Иммунные нарушения в полости носа в этой ситуации выражаются развитием аллергического воспаления с местными клиническими проявлениями аллергического ринита (АР).
Следует отметить также, что аллергические реакции и процессы играют роль во вторичных механизмах патогенеза очень многих заболеваний.
В этой ситуации длительно протекающее воспаление в полости носа приводит к снижению защитных механизмов слизистой оболочки и, как следствие, к развитию дисбиоза, а нередко и к развитию инфекционного воспаления (ринита, синусита, риносинусита). Кроме того, слизистая оболочка достаточно часто приобретает повышенную чувствительность к раздражающим веществам (дым, специи полютанты, духи и др.), воздействие которых приводит к обострениям АР. Одновременно происходит ослабление организма в целом.
Выявление значимого влияния изменившейся окружающей среды на здоровье населения было принято во внимание ВОЗ, которая выступила инициатором крупномасштабного исследования «Аллергический ринит и его влияние на астму» (ARIA, 2001) с целью разработки рекомендаций по лечению АР. В заключительном документе этого исследования было рекомендовано устранение (по возможности) контакта с причинно-значимым аллергеном и оптимизация факторов окружающей среды и социальных факторов с целью улучшения качества жизни пациентов [6, 16, 22].
Причинами развития АР считаются наследственность, превышение допустимого порога обсемененности микроорганизмами, пыльцой растений, продуктами жизнедеятельности клещей, грибами и бытовой пылью; первичное и вторичное снижение иммунитета; туберкулезная инфицированность и выраженность туберкулиновых проб.
У детей обострения АР нередко воспринимают как ОРВИ и относят этих детей к группе часто болеющих. Таких пациентов обычно ведет педиатр. При присоединении инфекционных осложнений, когда появляются окрашенные выделения из носа, пациенты обращаются к ЛОР-врачу. И в том и в другом случае упускают из вида аллергию и лечат совсем не этиопатогенетически: педиатры — противовирусными и антибактериальными средствами, а нередко и довольно сильными иммунными препаратами; оториноларингологи — хирургически, удаляя носовые раковины, вскрывая околоносовые пазухи и др.
Эффективность терапии любого заболевания, АР в особенности, тем выше, чем раньше начато лечение, а значит, и чем раньше поставлен диагноз заболевания. В нашей стране в настоящее время уровень диагностики АР является еще недостаточно высоким, особенно в детском возрасте. Так, по данным отечественного исследования, установлено, что лишь 0,3% детей с АР находится на диспансерном учете [1]. В различных городах России распространенность АР среди детского населения в возрасте от 7 до 14 лет колеблется от 10 до 34%, что некоторым образом соотносится с данными различных исследований в европейских странах [7, 19, 22]. Диагноз АР в среднем устанавливают в нашей стране к 6–7 годам жизни, в то время как первые симптомы заболевания проявляются уже в 2–3 года, а иногда и на первом году жизни [1, 5, 6, 7].
Клиника АР характеризуется периодами обострений и ремиссии, особенно ярко это проявляется при интермиттирующем АР. Обострения персистирующего ринита развиваются при очередном контакте с причинно-значимыми аллергенами в течение всего года, а при интермиттирующем АР приступ заболевания развивается в период цветения растений, пыльца которых обусловливает аллергическое воспаление. Однако минимальное количество аллергенов, присутствующих во внешней среде, и воздействие веществ, раздражающих слизистую оболочку полости носа, поддерживают в ней воспаление на определенном уровне. Длительное течение воспаления в слизистой оболочке полости носа ведет к постепенному усугублению затруднения носового дыхания, к которому человек нередко адаптируется и, лишь когда развиваются другие симптомы (гипосмия, гнусавость, тугоухость и др.), обращается к врачу. В детском возрасте такое длительное нарушение дыхания через нос, приводящее к появлению храпа по ночам и постоянно приоткрытому рту, воспринимают как «аденоидное лицо» и нередко рекомендуют аденотомию. Так, АР был выявлен у 36% постоянно храпящих детей [20]. В. Х. Гербер [2], проведя рентгенографию 120 детям с АР, выявил изменения в околоносовых пазухах у 92% обследованных. Чаще диагностировали пристеночное утолщение слизистой оболочки, реже — гомогенное снижение пневматизации или полукруглые тени, характерные для кисты.
Для клиники АР, помимо классической триады симптомов: приступов чихания, ринореи и зуда крыльев носа, характерна гипосмия, гнусавость, тугоухость, носовые кровотечения, головная боль, снижение внимания, ухудшение сна и работоспособности. Длительное течение заболевания способствует присоединению инфекционного воспаления (ринита, синусита, риносинусита, аденоидита, фарингита, ларингита), которое, как правило, вызывают респираторные патогены (стафилококки, стрептококки, нейссерии, кишечная палочка, протей и др.), но иногда, чаще при длительном течении процесса, возбудителем может быть Ps. aurugenosae, который нередко приводит к хронизации процесса. Так, у детей, страдающих АР, в 70% случаев поражаются околоносовые пазухи, у 30–40% диагностируют аденоидиты, у 30% — рецидивирующие и экссудативные средние отиты, у 10% — заболевания гортани (в том числе рецидивирующие стенозы гортани — круп).
Установлено, что АР, синусит и бронхиальная астма нередко представляют собой сопряженную проблему. Вирусные и бактериальные инфекции околоносовых пазух рассматривают как возможные факторы обострения бронхиальной астмы.
Заболевания полости носа обычно лечит врач оториноларинголог, а вот АР требует помощи сразу двух специалистов: аллерголога-иммунолога и оториноларинголога, особенно в процессе его диагностики. Первый устанавливает аллергическую природу воспаления в полости носа и характер сенсибилизации, а второй — определяет локализацию процесса (наличие сопутствующего синусита, фарингита, ларингита, тубоотита, экссудативного среднего отита) и состояние полости носа (ее архитектоники и функционирования слизистой оболочки).
С этой целью оториноларинголог, помимо общего осмотра, выполняет эндоскопическое обследование полости носа, глотки и гортани. При этом он оценивает степень отека слизистой оболочки, ее окраску, количество, локализацию и характер отделяемого, наличие полипов, состояние архитектоники полости носа (остеомеатального комплекса и перегородки носа) и соустьев с околоносовыми пазухами, размеры носовых раковин и хоан, конфигурацию носоглотки, состояние и размер глоточной и тубарных миндалин, функциональные особенности глоточных устьев слуховых труб, а также состояние лимфоидной ткани глотки и гортани и голосовых складок. Эти данные являются весьма ценными, так как определяют необходимость проведения хирургического лечения, особенно при выраженных деформациях перегородки носа или других изменениях строения полости носа, приводящих к затруднению носового дыхания. При подозрении на наличие воспалительного процесса в околоносовых пазухах осуществляют рентгенологическое исследование, а при необходимости (при подозрении на полипозный процесс или наличие кисты) выполняют компьютерную томографию [12].
Кроме того, обследование включает исследование микрофлоры полости носа и ее чувствительности к антибиотикам для определения этиологических патогенов и установления выбора рационального лекарственного средства. Результаты эксфолиативного цитологического анализа назального секрета помогают установить характер воспалительного процесса и состояние слизистой оболочки.
Функциональное состояние слизистой оболочки оценивают с помощью определения работы мукоцилиарного клиренса (по времени транспорта угольного порошка от преддверия носа до носоглотки).
Рис. 1. Coclin
Акустическая ринометрия позволяет выявить наличие, степень и локализацию препятствий струе вдыхаемого воздуха в полости носа. Это исследование является весьма ценным, так как информирует о необходимости и объеме оперативного вмешательства в полости носа (в области носовых раковин, остеомеатального комплекса или перегородки носа). Кроме того, эти данные могут установить причину приступов бронхиальной астмы, так как нарушения аэродинамики вдыхаемого воздуха могут, как установлено, вызывать ее приступы.
Хирургические вмешательства у больных, страдающих АР, особенно в детском возрасте, на органах иммунной системы (глоточной и небных миндалинах) не желательны, так как это в последствии отягощает течение заболевания, увеличивая риск развития бронхиальной астмы [12].
Хирургические вмешательства при АР оправданы лишь в двух случаях. Первый — при наличии механических препятствий носовому дыханию, которые имеют место при нарушенной архитектонике полости носа (деформации перегородки носа, полипозе и др.).
Вторая ситуация возникает при истинной гипертрофии нижних носовых раковин. Операция в этом случае должна быть минимально инвазивной. Выполнять ее следует на фоне медикаментозной терапии, что предупредит манифестацию бронхиальной астмы. И в том и в другом случае предпочтение отдают щадящим подслизистым методам воздействия. Устранение этих нарушений должно осуществляться в любом возрасте при наличии показаний.
Рис. 2. Пульверизатор
Первым и необходимым является этап элиминации аллергенов, которые являются причинно-значимыми. В случаях сенсибилизации к ингаляционным аллергенам помимо уменьшения контактов с аллергенами (снижение их концентрации в окружающей среде путем особой организации помещений [14]) целесообразным является удаление аллергенов, попавших на слизистую оболочку полости носа. С этой целью можно использовать различные приспособления: пульверизатор, аппараты Coclin, Dolphin и др. (рис. 1, 2 и 3), а также метод перемещения по Proetz. Для промывания можно использовать физиологический изотонический раствор, слабо щелочную минеральную воду типа ессентуки № 4 или № 17, а также специально выпускаемые средства, такие как Аква Марис, Салин, Физиомер, Sinomarin и подобные [8, 10, 12]. Запрещается использовать для промывания полости носа у больных с АР отвары и настои трав, так как они могут провоцировать обострение заболевания. В периоды цветения растений, пыльца которых может вызвать сенсибилизацию во время обострения АР, очищение полости носа с помощью промывания рационально выполнять 2 раза в день [15].
Одновременно следует рекомендовать уменьшение контакта больного с химическими агентами (табачный дым, дезодоранты, полютанты и т. п.), а также целесообразно выполнять мероприятия по снижению микологической и бактериальной обсемененности верхних дыхательных путей и воздуха жилища.
Рис. 3. Dolphin (набор) и способ использования
Медикаментозный этап определяется конкретными клиническими проявлениями и включает топическое воздействие на воспалительный процесс и использование системных средств. Основные требования к комплексной терапии на этом этапе — безвредность и эффективность. Последней тенденцией современных исследований является акцент в лечении на топические препараты.
Так, при легком течении АР можно ограничиться использованием местных и системных антигистаминных препаратов. Антигистаминные препараты местного действия, выпускаемые в виде аэрозоля для интраназального применения (например, Аллергодил, Гистимет и др.), достаточно эффективны лишь при легких формах аллергического ринита. Кроме этого, местно используют кромогликат и недокромил натрия и эндоназальный электрофорез раствором Интала. Использование эндоназального электрофореза целесообразно при выраженном отеке слизистой оболочки полости носа, при этом используют соли цинка и лития.
У больных со средней тяжестью течения АР рекомендовано применение топических глюкокортикоидов (Назонекс, Флексоназе и др.). Дозу и продолжительность назначения препаратов подбирают индивидуально в зависимости от возраста и особенностей клиники заболевания [21].
В случаях тяжелого течения АР нередко требуется одновременное назначение топических глюкокортикостероидов и системных антигистаминных препаратов. Среди последних предпочтение в этой ситуации следует отдавать более современным препаратам II (Кестин) и III (Зиртек, Телфаст) поколения.
Опубликованные результаты программы ETAC (Early Treatment of the Atopic Child) свидетельствуют о профилактическом воздействии цетиризина (Зиртека) на развитие бронхиальной астмы у детей. Цетиризин (Зиртек) обладает совершенно уникальным свойством, а именно стероид-спаринговым эффектом, суть которого в том, что при одновременном назначении цетиризина и ингаляционных кортикостероидов у больных бронхиальной астмой доза кортикостероидов может снижаться или не повышаться, несмотря на все возрастающий контакт с аллергеном. Это обусловлено уникальным тройным действием цетиризина (Зиртека): антигистаминным, противовоспалительным и мембраностабилизирующим. Скорость наступления эффекта цетиризина является одной из самых быстрых — уже через 20 мин. Для цетиризина (Зиртека) характерен низкий объем распределения (0,56 л/кг) и высокая способность проникновения в кожу, что дает основания для преимущественного назначения этого препарата при сочетанном течении АР и атопического дерматита. Высокая селективность, отсутствие седативного эффекта и хорошая переносимость позволяют использовать этот препарат у детей уже с 6 мес. Особенно привлекательной в педиатрической практике является его лекарственная форма в виде капель [18, 23].
Аэрозольтерапия лекарственными препаратами заболеваний дыхательных путей уже давно теоретически и экспериментально обоснована, патогенетически оправдана, клинически апробирована, тем более что ее высокая эффективность доказана. В последние годы аэрозольтерапию осуществляют, используя различные виды небулайзеров. Цель небулайзерной терапии при АР состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно на слизистую оболочку полости носа и носоглотки, с созданием высокой концентрации лекарственного вещества и достижением фармакодинамического ответа за короткий период времени (5–10 мин). Достоинством этого вида терапии является введение лекарственного средства непосредственно в очаг воспаления [17, 19].
Так, при выраженной отечности с помощью небулайзера можно вводить препараты кромоглиевой кислоты. У пациентов с крайне выраженной ринореей в период обострения заболевания целесообразно применение ипратропиума бромида (Атровент). В ситуациях, когда отделяемое из полости носа густое, или в случае присоединения инфекционного осложнения в виде ринита или синусита возможно применение препаратов с целью его разжижения, например амброксола гидрохлорида (Амбробене), ацетилцистеина (Флуимуцила), 2%-ного раствора гидрокарбоната натрия, физиологического раствора или гипертонического раствора NaCl (3 или 4%).
Рис. 4. Положение тела при закапывании капель при заболеваниях полости носа и околоносовых пазух
При выраженном затруднении носового дыхания, обусловленном отеком, назначают топические деконгестанты, которые быстро устраняют отек, восстанавливают дыхание (хотя бы на время). Длительность применения местных сосудосуживающих средств следует ограничить 3–5 днями, так как более продолжительное их использование способно вызвать синдром «рикошета». В детском возрасте целесообразно применять сосудосуживающие средства короткого срока действия поскольку длительно развивающийся спазм сосудов может значительно нарушить трофику слизистой оболочки полости носа. Кроме того, необходимо помнить о возрастных ограничениях использования деконгестантов (табл. 2) и правильном их введении в полость носа (рис. 4).
Возможно использование комбинированных препаратов для местного применения, содержащих деконгестанты и антигистаминные средства (Виброцил и др.). При наличии осложнения АР в виде синусита или инфекционного ринита целесообразно использовать комплексный препарат Полидекс с фенилэфрином, в состав которого входят: антибиотики (неомицин и полимиксин В), глюкокортикостероид (дексаметазон) и адреномиметик (фенилэфрин). Препарат можно использовать и в детском возрасте с 2,5 лет. Результаты нашего исследования показали высокую терапевтическую эффективность этого препарата, особенно при инфицировании полости носа штаммами Pseudomonas aeroginosus и Klebsiella spp. Он быстро купирует выраженное затруднение носового дыхания у таких больных.
Таблица 2. Возрастные ограничения использования сосудосуживающих носовых капель
При развитии осложнений АР, сопровождающихся выработкой густой слизи, используют муколитики (Флюдитек, Лазолван, Амброксол и др.).
Иммунокорригирующий этап направлен на повышение специфического и неспецифического иммунитета. Доказана эффективность использования иммуномодуляторов бактериального происхождения (ИРС 19 и др.), иммуноглобулинов, индукторов интерферона [24]. Нами были получены результаты о положительном влиянии вакцинации Пневмо 23 при персистирующем АР и его осложненном течении [9, 13].
Наиболее рациональной является специфическая иммунотерапия, которую проводят в течение нескольких лет пациентам от 5 до 50 лет, если доказана роль IgE-опосредованной аллергии.
Информирование пациента о необходимости проведения элиминационного этапа повышает его мотивацию. Необходимо также доводить до больного АР сведения о правильности выполнения этих мероприятий и их эффективности. Обычно подобные беседы проводит врач аллерголог-иммунолог, но лучше, чтобы о некоторых особенностях информировал оториноларинголог. Так, например, необходимую дыхательную гимнастику показывает ЛОР-врач, а также объясняет и показывает, как проводить процедуры промывания полости носа. Важно отметить, что элиминационные мероприятия являются базисными в терапии АР.
Профилактические мероприятия можно разделить на первичные, направленные на устранение причин и условий, которые способствуют возникновению заболеваний, и вторичные, направленные на предупреждение рецидивов и осложнений АР. Учитывая, что предрасположенность к аллергии передается по наследству, первичную профилактику следует начинать с подготовки будущих родителей к рождению здорового потомства.
У многих больных, страдающих АР, обнаруживают рост золотистого стафилококка в полости носа, а при наличии инфекционного воспаления выявляют его обильный рост. При чихании множество бактерий, находящихся в полости носа, оказываются в воздухе, и таким образом заражаются окружающие люди. Интересно, что у простуженных людей не увеличивается количество выделяющихся при чихании бактерий, тогда как при аллергии у чихающего выделяется в окружающую среду больше патогенов.
Г. Д. Тарасова, доктор медицинских наук, профессор
Научно-клинический центр оториноларингологии, Москва
