тактика ведения беременности с АФС
В процессе I триместра, наиболее важного периода для аутоиммунной патологии, контроль гемостаза проводим каждые 2 недели. Со 2-го дня после овуляции в цикле зачатия пациентка получает 1 т (5 мг) преднизолона или метипре-альфа. Витамины для беременных или метаболические комплексы, фолиевую кислоту и при необходимости подключаем антиагреганты и/или антикоагулянты. Из антиагрегантов в I триместре предпочтительнее использовать курантил N в дозе 25 мг 3 раза в день. При появлении признаков гиперкоагуляции или РКМФ к лечению добавляем гепарин по 5 000 ЕД 3 раза подкожно или НМГ (фраксипарин) 0,3 мл подкожно 1 раз в сутки или фрагмин 0,2 мл (2,500 ME) 2 раза подкожно до нормализации параметров гемостаза.
Альтернативным вариантом антикоагулянтной и антиагрегантной терапии является использование реополиглюкина 400,0 и 10 000 ЕД гепарина внутривенно капельно через день - 2-3 капельницы. Этот вариант терапии можно использовать практически в течение всей беременности, чтобы избежать длительного приема сочетания глюкокортикоидов и гепарина.
На основании собственного большого опыта и хороших клинических результатов в лечении этой категории больных следует остановиться на некоторых дискутабельных вопросах терапии антифосфолипидного синдрома при беременности.
Монотерапия нефракционированным гепарином или даже в сочетании с аспирином не дает такого терапевтического успеха, как бы хотелось. Монотерапия НМГ (фраксипарин, фрагмин) предпочтительнее, чем гепарин. По данным Shehota H. и соавт. (2001), где основной вид терапии антифосфолипидного синдрома аспирин и НМГ частота преэклампсии 18%, задержка внутриутробного развития 31% и преждевременные роды 43%, перинатальная смертность 7%.
По данным исследований, частота осложнений для плода при разных режимах антикоагулянтной терапии различна. Так, при использовании варфарина с гепарином или без него потеря беременности составила 33,6%, пороки плода 6,4%; гепарин в процессе всей беременности с 6 недель - пороков развития не выявлено, частота потери беременности составила 26,5%.
Еще один дискутабельный вопрос о применении иммуноглобулина в лечении беременных с антифосфолипидным синдромом. Все пациентки с антифосфолипидным синдромом имеют хроническую вирусную инфекцию. В связи с особенностями течения беременности, применением глюкокортикоидов даже в минимальных дозах возможна реактивация вирусной инфекции. Поэтому во время беременности рекомендуется проведение 3-х курсов профилактической терапии, которая состоит из внутривенного введения иммуноглобулина в дозе 25 мл (1,25г) через день всего 3 дозы, одновременно назначая свечи с вифероном. Малые дозы иммуноглобулина не подавляют собственную продукцию имуноглобулинов, а стимулируют защитные силы организма.
Повторно введение иммуноглобулина проводят в 24 недели беременности и перед родами. Это одна сторона вопроса - введение иммуноглобулина для профилактики активации вирусной инфекции.
Есть еще вторая сторона, использование больших доз иммуноглобулина для подавления продукции аутоантител.
Имеются данные о том, что большие дозы иммуноглобулина подавляют продукцию аутоантител и можно использовать этот метод вместо глюкокортикоидной терапии. Существует целая серия работ об эффективности использования иммуноглобулина. Так, по данным исследований, сочетание применения малых доз аспирина, гепарина и внутривенное введение иммуноглобулина в дозе 1 г/1 кг веса в течение 2-х дней каждого месяца беременности до 36 недель, дало очень хорошие результаты - все пациентки благополучно завершили беременность. Введение иммуноглобулина начинали до 12 недель беременности, причем в эти группы были включены пациентки, у которых была та же терапия без иммуноглобулина в предшествующие беременности, которые завершились неблагоприятно для плода. Тем не менее, есть много противников терапии иммуноглобулином и основные положения их состоят в том, что:
иммуноглобулин очень дорогой препарат, необходимо использовать большие дозы, а стоимость лечения составляет от 7000 до 14000 долларов США;
Несмотря на возражения, интерес к терапии иммуноглобулином чрезвычайно высок. Только чрезмерная дороговизна этого препарата для наших пациентов и невозможность использования иммуноглобулина отечественного призводства в больших дозах из-за возможных анафилактических осложнений ограничивает использование этого чрезвычайно эффективного метода терапии. При введении иммуноглобулина могут быть осложнения в виде аллергических реакций, головной боли, нередко незначительные явления острого респираторного заболевания. Для профилактики этих осложнений необходимо сделать анализ общих уровней иммуноглобулинов в крови класса IgG, IgM и IgA. При низком уровне IgA вводить иммуноглобулин опасно из-за возможных анафилактических реакций. Можно рекомендовать введение антигистаминных средств до и после введения иммуноглобулинов, назначить обильное питье, чай, кофе, соки, при явлениях ОРЗ - жаропонижающие средства. Как правило, все осложнения проходят через день-два. Неотъемлемой частью ведения беременности у пациенток с антифосфолипидным синдромом является профилактика плацентарной недостаточности.
Состояние фетоплацентарной системы при антифосфолипидном синдроме
Патогенетическое действие антифосфолипидных антител связано с тромбозами в сосудах плаценты с образованием инфарктов в плаценте и нарушением микроциркуляции крови. Следствием этих нарушений является развитие плацентарной недостаточности. По данным ультразвукового исследования, плацентарная недостаточность диагностируется тогда, когда появляются признаки гипотрофии плода. Однако внимательное исследование плаценты позволяет выявить наличие инфарктов, кист, истончение, уменьшение плаценты, явления плацентита и другие изменения, которые свидетель ствуют о нарушении нормального функционирования плаценты. Данные кардиотокографии также информативны в оценке состояния плода у пациенток с антифосфолипидным синдромом. У 70% беременных, несмотря на проводимую терапию, выявляется та или иная степень хронической гипоксии плода. Однако данные КТГ информативны лишь после 34 нед беременности. Большую прогностическую значимость в оценке состояния плода имеет ультразвуковая допплерометрия плодово-плацентарного кровотока. УЗ допплерометрия в различных бассейнах фетоплацентарной системы является ценным диагностическим методом оценки состояния плода, может служить критерием эффективности проводимой терапии и являться одним из показателей, определяющих сроки и способы родоразрешения. Исследование проводится с 16-20 нед с промежутками 3-4 недели до родоразрешения. При ухудшении показателей гемостазиограммы допплерометрию производят еженедельно для оценки эффективности проводимой терапии.
Проведенные исследования допплерометрии кровотока в артерии пуповины в динамике при невынашивании беременности показали, что «нулевой» и «отрицательный» кровоток в любом гестационном сроке являются крайне неблагоприятными признаками в оценке состояния плода, проводимая терапия эффекта не дает, что соответствует литературным данным. В таких случаях, если позволяет срок беременности, необходимо срочное родоразрешение. Несоответствие показателей кровотока гестационному сроку (как «опережение», так и «отставание») является также неблагоприятными признаками, требующими более интенсивной терапии по нормализации кровотока, улучшению функции плаценты и борьбе с хронической гипоксией плода. «Опережение» считается существенным при разнице в 8 и более недель.
Таким образом, допплерометрия плодово-плацентарного кровотока, проводимая в динамике беременности, позволяет оценить эффективность проводимой терапии и более точно определить сроки родоразрешения.